Введение

Глоточно-пищеводный дивертикул или дивертикул Ценкера — это патологическое мешковидное выпячивание задней стенки глотки в области треугольника Киллиана, ограниченного косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы [1]. Основной причиной формирования дивертикула Ценкера считается нарушение тонуса крикофарингеальной мышцы, патологическое напряжение которой повышает давление в процессе глотания на уровне глоточно-пищеводного перехода и приводит к пролабированию задней стенки глотки [2—4]. Первым это заболевание описал английский врач A. Ludlow в 1769 г., однако дивертикул носит название немецкого патологоанатома XIX века F.A. von Zenker, который впервые дал ему подробную характеристику [5].

Ценкеровский дивертикул обнаруживается преимущественно у пациентов пожилого возраста и является редким заболеванием, на долю которого приходится от 1,5 до 5% пищеводных дивертикулов [6]. В нашей стране распространенность данного заболевания составляет 3 случая на 100 тыс. человек [4]. Симптомы отмечаются у 80—90% пациентов и носят разнообразный характер. Клиническая картина в основном представлена дисфагией и регургитацией съеденной пищей, также пациентов беспокоит галитоз (неприятный запах изо рта) и сухой кашель. В ряде случаев дивертикул Ценкера вызывает такие респираторные осложнения, как аспирационный бронхит и рецидивирующая пневмония [4].

Уже длительный период времени хирургическое лечение пациентов с глоточно-пищеводными дивертикулами Ценкера подразумевает открытую дивертикулэктомию из шейного доступа с пищеводной миотомией. Однако, согласно проведенным исследованиям, данное вмешательство характеризуется высоким уровнем послеоперационных осложнений, частота которых достигает 30%, а также значимым уровнем послеоперационной летальности, достигающим 3% по данным некоторых авторов. Среди наиболее частых осложнений открытой дивертикулэктомии авторы отмечают несостоятельность скрепочного шва, флегмоны шеи и гнойный медиастинит [7—9]. В то же время, несмотря на кажущуюся радикальность данного оперативного вмешательства, рецидив дивертикула отмечается в 3—19% наблюдений [10].

На протяжении последних 10 лет в клинической практике все чаще в качестве операции выбора рассматривается такая минимально инвазивная методика, как пероральная эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия. Принцип эндоскопического лечения заключается в выполнении протяженной миотомии с использованием эндоскопического ножа, проводимого через канал терапевтического гастроскопа. Залогом успеха и безрецидивного течения является миотомия с пересечением крикофарингеальной мышцы, а также мышц пищевода до дна дивертикула и ниже на 1,5—2 см. К преимуществам эндоскопической крикофарингоэзофагомиотомии относятся малая травматичность, низкий уровень послеоперационных осложнений, а также короткие сроки госпитализации с быстрой реабилитацией [11].

В нашем наблюдении мы представляем опыт успешного эндоскопического лечения пациента с рецидивным дивертикулом Ценкера в сочетании со сложной постоперационной стриктурой пищевода.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 55 лет, поступила в хирургическое эндоскопическое отделение ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского) с жалобами на выраженную дисфагию, сопровождающуюся потерей массы тела около 20 кг за последние 6 мес. Из анамнеза известно, что пациентке по месту жительства ранее двухкратно выполняли открытую дивертикулэктомию. Первое хирургическое вмешательство осложнилось несостоятельностью скрепочных швов пищевода с развитием затека и флегмоны шеи. Осложнение было купировано путем дренирования клетчаточных пространств шеи и установки временной гастростомы. Через 3 мес от первичного вмешательства при контрольной рентгеноскопии с контрастированием у пациентки вновь отмечено выпячивание стенки пищевода на уровне глоточно-пищеводного перехода. В связи с дисфагией и рецидивом дивертикула больной по месту жительства выполнена повторная открытая дивертикулэктомия. В данном случае послеоперационный период протекал гладко, однако через 2 мес по данным контрольного обследования повторно выявлены рецидив дивертикула и стриктура пищевода в связи с чем пациентка была направлена в наш Центр.

В ходе дообследования в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по данным эзофагоскопии и рентгеноскопии с водорастворимым контрастным препаратом подтвержден рецидив дивертикула Ценкера и сужение просвета пищевода. Размеры полости рецидивного дивертикула достигали 3,5×4 см. Проведение эндоскопа в устье пищевода было существенно затруднено ввиду наличия выраженной послеоперационной рубцовой стриктуры ниже уровня дивертикула. В зоне стриктуры просвет пищевода был сужен до 7—8 мм, при этом по задней стенке пищевода на данном уровне визуализировались множественные степлерные скрепки от ранее выполненных дивертикулэктомий (рис. 1).

Рис. 1. Результаты предоперационного исследования.

а — эндофотография этапа эзофагоскопии: рубцовая стриктура пищевода; б — рентгенограмма дивертикула Ценкера и рубцовой стриктуры пищевода (стрелка), заполненных водорастворимым контрастом.

Учитывая неудачи предшествующих открытых оперативных вмешательств и формирование в зоне дивертикула послеоперационной рубцовой стриктуры шейного отдела пищевода, было принято решение выполнить пациентке эндоскопическую крикофарингоэзофагомиотомию с рассечением рубцов. Эндоскопическое вмешательство проведено с использованием прозрачного дистального колпачка в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. После визуализации расположения устьев пищевода и дивертикула эндоскоп позиционирован в области дивертикуло-пищеводной перегородки. После рассечения эндоскопическим ножом слизистой оболочки визуализированы нерассеченные при предшествующих операциях гипертрофированные волокна крикофарингеальной мышцы. Данная мышца последовательно на всем протяжении пересечена в поперечном направлении. Далее по ходу вмешательства установлено, что, несмотря на полное пересечение дивертикуло-пищеводной перегородки, свободный доступ в просвет пищевода не восстановлен по причине сохраняющегося рубцового сужения непосредственно ниже уровня дивертикула. В связи с выраженными рубцово-воспалительными изменениями на этом уровне было принято решение о продлении эндоскопического разреза стенки пищевода в дистальном направлении путем выполнения продольной миотомии с рассечением рубцово-измененных мышц пищевода. Общая протяженность миотомии составила 6 см. В результате рассечения зоны стриктуры просвет пищевода значительно расширился до 16 мм. Ввиду невозможности полного закрытия дефекта мышечной стенки эндоскопическими клипсами вмешательство завершено частичным клипированием краев сформировавшегося крупного дефекта слизистой оболочки в зоне пересеченной дивертикуло-пищеводной перегородки и продленной дистально миотомии (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотографии этапов операции.

а — позиционирование эндоскопа в области дивертикуло-пищеводной перегородки; б — рассечение слизистой над крикофарингеальной мышцей (визуализирована непересеченная крикофарингеальная мышца); в — продольная миотомия с рассечением рубцово-измененных мышц пищевода; г — клипирование дефекта слизистой.

На 2-е сутки послеоперационного периода при контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастным препаратом подтверждено отсутствие полости дивертикула, свободное прохождение контрастного вещества через зону глоточно-пищеводного перехода без выхода за пределы пищевода. В послеоперационном периоде проводилась антисекреторная и антибактериальная терапия в течение 6 суток с целью профилактики развития инфекционных осложнений.

При контрольном обследовании через 1 мес по данным рентгенологического и эндоскопического исследований признаков рецидива дивертикула Ценкера не отмечено. В зоне вмешательства визуализировалась единичная эндоскопическая клипса, не влияющая на проходимость пищевода для эндоскопа (рис. 3). Клиника дисфагии у пациентки полностью регрессировала.

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма пищевода с водорастворимым контрастным препаратом демонстрирует отсутствие полости дивертикула и стриктуры пищевода после эндоскопического оперативного вмешательства.

Обсуждение

Вне зависимости от размера и характера, глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера подлежит хирургическому лечению. В настоящее время методики операций при дивертикуле Ценкера представлены следующим спектром вмешательств: открытая хирургическая дивертикулэктомия (должна сочетаться с миотомией), эндоскопическая эзофагодивертикулостомия при помощи сшивающих аппаратов, а также эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия, выполняемая гибким эндоскопом. Все перечисленные вмешательства направлены на восстановление нормального пассажа пищи на уровне глоточно-пищеводного перехода. Однако изучение патогенеза формирования дивертикула Ценкера привело к пониманию, что ключевым этапом операции должно быть рассечение не только крикофарингеальной мышцы, но и мышц пищевода до дна дивертикула и ниже на 2 см, что дает хороший клинический эффект и безрецидивное течение. Необходимо отметить, что данный объем вмешательства можно эффективно выполнить внутрипросветным доступом.

Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений и рецидивов в ряде учреждений все еще применяются открытые хирургические вмешательства при дивертикулах Ценкера. Объем хирургического лечения глоточно-пищеводного дивертикула включает рассечение крикофарингеальной мышцы из шейного доступа с последующей дивертикулэктомией. В большинстве наблюдений данная методика вмешательства обеспечивает хороший пассаж пищи со стойкой регрессией симптоматики. В то же время в послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как медиастинит, перфорация пищевода, эмфизема средостения, различные свищи, глоточный абсцесс, стриктура пищевода, паралич голосовых связок, паралич возвратного гортанного нерва [12].

С накоплением опыта эндоскопического лечения пациентов с глоточно-пищеводными дивертикулами в качестве альтернативы открытым хирургическим дивертикулэктомиям все чаще рассматриваются минимально инвазивные методы операций. Методики эндоскопического перорального вмешательства с использованием как гибких эндоскопов, так и ригидных оптических операционных систем, по эффективности и уровню осложнений зарекомендовали себя равноценными аналогами открытой хирургической дивертикулэктомии с возможностью выполнения протяженной миотомии.

Основным минимально инвазивным методом в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера в настоящее время является эндоскопическая пероральная крикофарингоэзофагомиотомия, применяемая в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2012 г. Принцип этой методики заключается в формировании широкого сообщения полости дивертикула и просвета пищевода путем пересечения дивертикуло-пищеводной перегородки с крикофарингеальной мышцей, расположенной в толще этой перегородки. При данном оперативном вмешательстве необходимо стремиться к расширению миотомии крикофарингеальной мышцы дистальнее дна дивертикула с переходом на верхнюю треть пищевода с редукцией его гипертонуса, что является залогом профилактики рецидива. Кроме того, в настоящее время развитие получила тоннельная методика крикофарингомиотомии, обеспечивающая доступ к мышечной стенке пищевода путем формирования тоннеля в подслизистом пространстве, благодаря чему возможно с меньшими усилиями восстановить герметичность слизистой и снизить риск перфорации стенки пищевода [11, 13].

Недавно опубликованы результаты исследования, включившего 119 пациентов после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера. В данном исследовании 86 пациентам выполнена эндоскопическая крикофарингомиотомия с применением гибкой эндоскопии, 33 — с применением ригидных оптических операционных систем. Уровень осложнений при использовании ригидных методов составил 30%, а при гибких — 2,3% [13]. На сегодняшний день в литературе отсутствуют сравнительные исследования между хирургическими и гибкими эндоскопическими вмешательствами.

В нашем клиническом наблюдении мы получили убедительный результат при лечении пациентки с рецидивным дивертикулом Ценкера в сочетании со стриктурой пищевода. Примененный эндоскопический доступ позволил не только избавиться от сложного рецидивного дивертикула и стриктуры пищевода, но также минимизировать послеоперационные осложнения. Отсутствие остаточной полости дивертикула и признаков стриктуры пищевода было подтверждено данными рентгеноскопии, проведенной через 1 мес после оперативного вмешательства.

Всего нами выполнено 5 внутрипросветных эндоскопических операций при рецидивных дивертикулах Ценкера. При анализе данных клинических наблюдений было установлено, что при ранее выполненных открытых хирургических операциях не выполнялась достаточно протяженная миотомия, что зачастую являлось причиной развития рецидива, а длительное течение воспалительного процесса в этой области привело к формированию рубцовой стриктуры пищевода.

Заключение

Таким образом, эндоскопический подход к лечению пациентов с глоточно-пищеводными дивертикулами является оптимальной, современной методикой и предпочтительной альтернативой традиционным хирургическим дивертикулэктомиям. Бесспорными преимуществами этой процедуры являются устойчивый функциональный результат, низкий уровень осложнений, а также короткий послеоперационный период с быстрым возвращением пациентов к привычному образу жизни без необходимости проведения длительной реабилитации. Вместе с тем следует отметить, что выполнение данных вмешательств возможно только в специализированных центрах с высоким уровнем специалистов и наличием необходимого оборудования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Бадахова А.Б., Джантуханова С.В.

Написание текста — Вагапов А.И., Бадахова А.Б., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Бадахова А.Б., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.