Введение

Портальная гипертензия (ПГ), осложненная кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка (ВРВПЖ), является основной причиной смертности у пациентов с циррозом печени (ЦП) [1, 2]. Определение портокавального градиента давления (ПКГД) — это рекомендуемый «золотой стандарт» оценки портального давления, а повышение уровня ПКГД ≥12 mm Hg прямо пропорционально риску развития портальных кровотечений (ПК) [3, 4]. Сохранение показателя ПКГД ≥16 mm Hg после проведенной инвазивной коррекции указывает на высокую вероятность рецидива кровотечения и летального исхода [5, 6]. Комбинация эндоскопических и медикаментозных способов коррекции ПК у больных с исходным уровнем ПКГД 16—20 mm Hg не всегда приводит к желаемому результату [5—7]. Ведущее значение в алгоритме лечения осложнений ПГ отводится малоинвазивным интервенционным технологиям, таким как TIPS, баллонная ретроградная облитерация венозного кровотока (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, BRTO), баллонная антеградная трансвенозная облитерация (Balloon-occluded Antegrade Transvenous Obliteration, BATO) и их модификациям [8]. Вышеперечисленные эндоваскулярные вмешательства по отдельности или в комбинациях между собой позволяют добиться контроля над продолжающимся ПК и предотвращают риск развития рецидивов кровотечения. Широкое применение интервенционных технологий в хирургии осложнений ПГ предопределило пересмотр тактических схем в сторону их более активного применения и поиска новых возможностей лечения.

Изменения в тактике интервенционного лечения осложнений ПГ: стратегия раннего или упреждающего TIPS

Концепция раннего использования операции TIPS (в первые 24—72 ч от начала ПК) была предложена исследователями Международной группы в составе консенсуса BAVENO V (2010), тем не менее данная тактика оставалась не до конца изученной [9, 10]. Стратегия «спасательного» или раннего портосистемного шунтирования рекомендована BAVENO VII (2021) для пациентов с субкомпенсированным ЦП, имеющим продолжающуюся рецидивную ПК и ее высокий риск, а также для пациентов с декомпенсированным ЦП (10—13 баллов по Child—Pugh) [11—13]. Важно отметить, что понятия раннего, «спасательного» и упреждающего TIPS на сегодняшний день являются тактически равноценными.

В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном S. Li и соавт. (2020), сравнивалась эффективность раннего TIPS и стандартного лечения с использованием комбинации эндоскопических и медикаментозных методов. Рецидивирующее ПК в течение 6 нед наблюдали у 3,8% больных при раннем TIPS и у 19,8% при стандартном лечении (p=0,443). Достоверно большее снижение числа повторных ПК в течение года было получено в группе раннего TIPS: рецидивы ПК отмечали у 8,5% пациентов против 36,8% из группы стандартного лечения (p=0,076). Ранний TIPS продемонстрировал достоверное снижение 6-недельной смертности — 3,1% летальных исходов — по сравнению с таковой в группе больных, получавших стандартное лечение — 11,0% летальность (p=0,349). Значимой гетерогенности при оценке смертности через 1 год не наблюдали: 15,1 и 18,6% соответственно (p=0,165) [10].

Эффективность раннего TIPS изучена Y. Lv и соавт. (2019) в рандомизированном контролируемом исследовании. В основную группу вошли 84 пациента, перенесших раннюю операцию, в группу контроля — 45 больных, которым были выполнены сеансы эндоскопического лигирования. Установлено, что выживаемость без трансплантации печени через 6 мес в 1-й группе составила 99%, в группе контроля — 84%, а через 1 год — 86 и 73% соответственно [14].

По данным обзора J.C. Garcia—Pagan и соавт. (2020), применение раннего TIPS в условиях острого кровотечения у больных с декомпенсированным ЦП связано с более низкой смертностью (22% в течение 1 года) по сравнению со смертностью при использовании только эндоскопического лечения (47%) [15].

Таким образом, раннее TIPS снижает частоту рецидивов ПК и повышает бестрансплантационную выживаемость больных с прогрессирующим циррозом печени в условиях острого кровотечения. Улучшение результатов при использовании данной тактики в большой степени зависит от вида применяемых стентов [11, 16—18]. Применение непокрытых стентов закономерно повышает риск тромбообразования внутри шунта и его окклюзии с дальнейшим развитием ПК. Тактика ранней операции TIPS подразумевает использование только покрытых политетрафторэтиленом (polytetrafluoroethylene, PTFE) стентов [10, 12]. В свою очередь, применение PTFE-стентов не снижает частоту развития шунтовой энцефалопатии [16, 17]. Актуальными остаются вопрос выбора диаметра PTFE-стента и проблема его пассивного расширения в послеоперационном периоде, которое приводит к развитию печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Отношение к диаметру стента с позиций предотвращения риска развития TIPS-ассоциированной энцефалопатии

С появлением PTFE-стентов повысилась бестрансплантационная выживаемость больных ЦП, а такие осложнения, как тромбоз шунта, значительно сократились [16—18]. По данным систематического обзора и метаанализа, проведенного T. Triantafyllou и соавт. (2018), проходимость PTFE-стента через год отмечена в 84% случаев по сравнению с непокрытыми стентами — 52% [17]. Тем не менее, по данным Z. Ahmed и соавт. (2023), R. Miraglia и соавт. (2019), ПЭ, ассоциированная с TIPS, развивается с частотой от 35 до 50% [19, 20]. Первое поколение стентов производилось с возможностью интраоперационной регулировки конечного диаметра [16, 20]. Так называемая балансировка объема портальной перфузии и зависящей от нее скорости развития шунт-индуцированной энцефалопатии по мере тиражирования операции TIPS претерпела модификацию [21, 22]. В своем исследовании H. Trieu и соавт. (2018) показали, что такие стенты имеют тенденцию к пассивному саморасширению с течением времени, потенциально повышая тем самым частоту развития TIPS-ассоциированной энцефалопатии. Были созданы принципиально новые стенты контролируемого расширения, сохраняющие диаметр и устойчивость к пассивному саморасширению, тем самым предотвращая развитие ассоциированных осложнений. Покрытые стенты размером 8 мм не ставят под угрозу эффективность портальной декомпрессии, обеспечивая снижение ПКГД <12 mm Hg и частичное нивелирование риска развития шунт-индуцированной энцефалопатии [20, 22, 23]. Таким образом, целесообразность применения PTFE-стентов контролируемого расширения диаметром 8 мм должна рассматриваться положительно с позиции снижения частоты возникновения TIPS-ассоциированной энцефалопатии и увеличения бестрансплантационной выживаемости больных.

Проблемы в лечении гастроэзофагеального и изолированного варикозного расширения вен желудка

Несмотря на наличие четких рекомендаций по лечению кровотечений из ВРВП, отсутствует единый подход в отношении лечения кровотечений из ВРВЖ [24]. Желудочный варикоз ассоциируется с более высокими рисками массивного ПК и летальности [25]. По данным A.J. Lipnik и соавт. (2018), для возникновения кровотечения из ВРВЖ не требуется повышение ПКГД ≥16 mm Hg, как в случае ВРВП [26, 40]. В 94—100% ВРВП является следствием функционирования коллатералей из левой желудочной вены и демонстрирует афферентный венозный отток (77—100%) через систему непарной и полунепарной вен. В 16—25% случаях источником ВРВП является сброс кровотока через заднюю желудочную вену, а в 3—11% — через короткие вены желудка [26, 27]. По данным A.C. Philips и соавт. (2020), для ВРВЖ характерен эфферентный венозный отток через гастро-ренальный шунт в 85% наблюдений [28]. В оставшихся случаях имеет место смешанный афферентно-эфферентный венозный отток и тогда, помимо ВРВП, формируются ВРВЖ, источником которых могут служить: левая (86%), задняя (67%), короткие желудочные (4%) вены. Для изолированных ВРВЖ в 64—70% наблюдений характерен сброс кровотока по задней желудочной вене [26, 29]. Описанная схема портального дренирования венозной системы при ВРВЖ дает целостное представление о сложности управления ВРВЖ и должна учитываться при выборе РЭВ-способов лечения.

Исследователи в составе консенсуса BAVENO VII допускают применение эндоскопического лечения клеевыми композитами (N-бутил-цианокрилат) и тромбином в качестве терапии первой линии при ПК из ВРВЖ (GOV-2, IGV-1, IGV-2 по Sarin) [11, 30, 31]. Тем не менее многими авторами сообщалось о ряде серьезных нежелательных явлений, включая миграцию и эмболию, особенно у пациентов с продолжающимся ПК из ВРВЖ и имеющимся гастро-ренальным шунтом [32—34]. По мнению K. Vaz и соавт. (2021), эндоскопическое лигирование, инъецирование тканевых клеев и склерозирование в традиционном виде имеют низкую облитерирующую способность при ВРВЖ и, соответственно, более высокий риск развития рецидива ПК [35—37]. Эти методики имеют наибольшие технические трудности при лечении GOV-2, IGV-1, IGV-2 [35, 38—40]. Особенно затрудняется их применение при большом размере ВРВЖ, наличии функционирующих спонтанных гастро-ренального, сплено-ренального, гастро-сплено-ренального шунтов [38—40]. В таком случае более эффективными оказываются РЭВ-способы, позволяющие интраоперационно оценить полноту «блокировки» естественных порто-кавальных шунтов.

В сетевом метаанализе, включающем 34 исследования с участием 2783 пациентов, S. Giri и соавт. (2023) сравнили эндоскопические и интервенционные вмешательства для лечения ВРВЖ с позиции облитерирующей способности, рецидива ПК, постпроцедурных осложнений и летальных исходов. BRTO была лучшим вмешательством с точки зрения облитерации ВРВЖ и контроля рецидивов кровотечения, а эндоскопическая инъекция клеевого композита под контролем эндосонографии признана новой конкурирующей методикой [41]. По мнению K.D. Jamwal и соавт. (2023), эндоскопическая инъекция тканевого клея с последующим койлингом под контролем эндосонографии на сегодняшний день является одной из самых безопасных методик с точки зрения развития осложнений [42]. Имеющиеся сведения об эффективности ее применения по сравнению с РЭВ-способами требуют проведения дополнительных исследований.

В систематическом обзоре и метаанализе, выполненном S. Paleti и соавт. (2020), сравнена частота развития рецидивов ПК и ПЭ, общая выживаемость в течение 1 года после проведения больным BRTO или TIPS. В обзор было включено 7 исследований, объединивших 676 больных. Различий в общей частоте технического успеха, постманипуляционных осложнений не было. Однако в группе BRTO наблюдали более низкие показатели рецидивов ПК (p<0,00001), развития послеоперационной энцефалопатии (p<0,00001) и годовой летальности (p=0,02) [25].

Портальная декомпрессия после проведения процедуры TIPS не всегда позволяет добиться эффективного контроля над ВРВЖ, вместе с системной гипотензивной терапией не предотвращает риск рецидива ПК [43—45]. Операция TIPS с эмболизацией афферентного кровотока эффективна в отношении купирования варикозной трансформации, но оставляет актуальной проблему шунтовой энцефалопатии. По данным Ю.В. Хоронько и соавт. (2021), селективную эмболизацию левой и задней желудочных вен необходимо выполнять перед основным этапом процедуры TIPS — установкой стент-графта [8].

Операция BRTO является эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВЖ [46—48]. Однако длительность процедуры, повышенный риск разрыва или миграции окклюзионного баллона в систему воротной вены, аллергической реакции на склерозант или тканевой клей явились триггерами к разработке модифицированных методов. Немаловажным фактором для этого послужили и вновь выявленные топические подробности ВРВПЖ. Портальный венозный подход к облитерации ВРВЖ подразумевает BATO. Это собирательный термин, включающий различные пути блокировки коллатерального кровотока: trans-TIPS BATO, чрескожную чреспеченочную и транс-илиоколическую облитерацию ВРВЖ. Новые РЭВ-методики, основанные на технологии BRTO, такие как трансвенозная системная облитерация с помощью сосудистой пробки (plug-assisted retrograde transvenous obliteration, PARTO) или спиралей (coil-assisted retrograde transvenous obliteration, CARTO), позволяют сократить время процедуры. Но неполная окклюзия эфферентного кровотока при PARTO и CARTO обусловливает более высокую частоту рецидива ВРВЖ. По данным D.J. Kim и соавт. (2018), рецидив ВРВЖ после этих методик достигает 32,8% через 1 год, 55,2% через 2 года по сравнению с BRTO — 3,2 и 16,5% соответственно [43]. Полученные результаты инициируют поиск новых модификаций и различных комбинаций РЭВ-методик.

Комбинации рентгенэндоваскулярных методик в лечении варикозного расширения вен желудка

Основным недостатком шунтовой эмболизации является ожидаемое увеличение ПКГД, что потенцирует риск развития ВРВПЖ и асцита [49—51]. По мнению Y. Shirane и соавт. (2022), BRTO сопряжена с более низкой частотой рецидива ПК, чем TIPS или эндоскопическое вмешательство, однако увеличение ПКГД авторы наблюдали в 58,3% случаев, сохранение — у 16,7%, снижение — у 25,0% пациентов. Кумулятивный показатель рецидива ВРВПЖ через 1, 3 и 5 лет после BRTO составил 27, 67 и 73% соответственно [51]. Метаанализ, проведенный Q. Yu и соавт. (2021), указывает на то, что целесообразность использования комбинаций TIPS и BRTO, BATO и BRTO или TIPS и BATO должна определяться в зависимости от клинической ситуации [49]. В недавнем исследовании J. Liu и соавт. (2020) была предложена модификация метода BATO, при которой баллонную окклюзию гастро-ренального шунта выполняли 15 больным ретроградным образом с последующей антеградной катетерной транс-TIPS инъекцией n-бутил-2-цианокрилата, а не склерозанта. Через 1 мес после процедуры у всех больных была достигнута эрадикация ВРВПЖ, регресс имеющегося асцитического синдрома отмечали у 7 больных из 9, среди 6 пациентов явлений асцита в течение 1 мес авторы не наблюдали [50].

Таким образом, сочетание BRTO или BATO с TIPS нивелирует закономерное повышение ПКГД, вызванное применением разобщающих методик. Комбинированный персонифицированный подход, включающий одновременное применение BATO и BRTO, увеличивает постпроцедурный эффект лечения и снижает риск миграции склерозанта из ВРВЖ в систему воротной вены.

Ранняя BRTO — аналог ранней TIPS?

В ретроспективном исследовании A. Mukund и соавт. (2020) демонстрируют долгосрочные результаты применения ранней BRTO (в первые 24 часа после начала кровотечения из ВРВЖ и/или неудачного эндогемостаза) у 52 пациентов, имеющих сформированный гастро-ренальный шунт. Больным, не имевшим гастро-сплено-ренальный шунт, выполнена процедура TIPS с эмболизацией афферентных вен, снабжающих ВРВЖ. Больные с ВРВП III и IV степени по классификации Конна перед BRTO получали сеансы эндолигирования вариксов. Через 1 год бестрансплантационная выживаемость составила 90,4%. В течение 1 года от момента выполнения BRTO рецидив ПК регистрировали у 1 (1,9%) пациента. Среди причин летальных исходов авторы указывали полиорганную недостаточность (n=3) и повторное ПК (n=1) [52]. Стоит отметить, что данная стратегия пока не имеет широкого применения и не вошла в консенсус BAVENO VII. Раннее выполнение BRTO может рассматриваться в комбинации с ранним TIPS или ранней trans-TIPS BATO, что должно потенцировать эффективность хирургического лечения ПК.

Заключение

Таким образом, изменения в тактике РЭВ-лечения и профилактике ПК, направленные на их раннее применение (в первые 24—72 ч), снижают риск рецидива ПК и увеличивают бестрансплантационную выживаемость больных. При наличии ПКГД ≥16 mm Hg комбинации разнонаправленных РЭВ-методов позволяют достигнуть эффективного гемостаза и снижения числа рецидивов ПК. При этом показания к применению комбинаций TIPS и BRTO, BATO и BRTO или TIPS и BATO должны исходить из текущей клинической ситуации и анатомических особенностей портального дренирования. Применение раннего BRTO в сочетании с ранней trans-TIPS BATO или ранней TIPS и селективной эмболизацией ВРВПЖ, а также совершенствование технических аспектов этих методик приведет к значительному улучшению результатов лечения больных с портальными кровотечениями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михин С.В., Мозговой П.В.

Сбор и обработка материала — Китаева А.В., Строганова Е.П.

Написание текста — Китаева А.В., Рясков Л.А., Горбунов Д.Е.

Редактирование — Михин И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.