Выбор способа эндоскопической профилактики кровотечения при удалении образований слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта

Колоректальный рак сегодня занимает одну из ведущих ролей в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Программы скрининга колоректального рака на современном этапе реализованы во всех развитых странах мира [1, 2]. Целью этих программ является своевременное обнаружение и удаление новообразований слизистых толстой кишки до распространения опухолевой инвазии на глубокие слои стенки полого органа. Развитие новых эндоскопических технологий, в том числе узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения, позволило существенно продвинуться в решении вопроса обнаружения неоплазий и улучшить их выявляемость [3—5]. Не следует забывать, что задача удаления образований слизистой толстой кишки также представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной эндоскопии. На сегодняшний день разработаны подходы к выполнению эндоскопической резекции слизистой, в том числе с диссекцией в подслизистом слое, а также к удалению полиповидных образований слизистых оболочек [6]. Именно о последних пойдет речь в настоящей статье.

Как и всякое оперативное вмешательство, удаление полиповидных образований слизистых оболочек толстой кишки сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений, самым частым из которых является кровотечение. Кровотечение после эндоскопической резекции слизистой в пределах ножки полипа возникает как непосредственно во время вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде в 1—6% случаев [7, 8]. Высокая частота диктует необходимость профилактики этого осложнения, которая на сегодня осуществляется тремя путями. Один из этих путей — фармакологический, и заключается в профилактической инъекции 0,01% раствора адреналина в ножку полипа [9, 10]. Два других способа профилактики — механические, один из них — профилактическое клипирование ножки полипа, второй состоит в лигировании ножки полимерной лигатурой [11—17]. В настоящей статье каждый из представленных методов будет рассмотрен в отдельности, а также будет приведено сравнение эффективности этих методов.

Материал для исследования собран посредством поиска в базах данных медицинской литературы PubMed, Medline и Cochrane соответственно критериям PRISMA (the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis checklist). Поиск литературы не был ограничен давностью исследования и включал в себя ключевые слова: colonic polyps, epinephrine adrenaline injection, endoscopic polyp clip placement, endoscopic polyp band ligation. После выполнения запроса найдено 1022 публикации, из найденных статей путем отбора исключены 236 обзоров литературы, 568 несравнительных исследований, в которых шла речь об одной из методик, 91 описание клинических случаев, 151 исследование, посвященное опухолям с локализацией в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

В настоящую работу включено 6 исследований, из них 4 проспективных и 2 рандомизированных контролируемых (см. таблицу). Следует отметить, что критериями включения во всех случаях служили наличие у пациента эпителиального полиповидного образования на ножке более 5 мм, отсутствие приема пациентом дезагрегантов и антикоагулянтов в околооперационном периоде.

Характеристика исследований, вошедших в систематический обзор литературы и метаанализ

В исследованиях, рассмотренных в настоящем систематическом обзоре, описаны результаты эндоскопического удаления 990 полиповидных образований слизистой оболочки толстой кишки. Проанализирована частота возникновения интра- и послеоперационного кровотечения после резекции слизистой с выполнением профилактических мероприятий. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Review Manager 5.4 (The Cochrane Collaboration, Великобритания).

При метаанализе данных средних размеров удаляемых новообразований в группах введения раствора адреналина в ножку полипа, профилактического клипирования и профилактического лигирования ножки с гемостатической целью статистически значимых различий не выявлено. Разница показателей среднего диаметра головки полипа составила 0,02 мм (95% доверительный интервал (ДИ) 0,47—0,44; p=0,94), среднего диаметра ножки — 0,02 мм (95% ДИ 0,14—0,11; p=0,79) (рис. 1, 2). Таким образом, указанные данные свидетельствуют о сопоставимости исследуемых групп, в которых применены разные методики профилактики кровотечения.

Рис. 1. Древовидный график метаанализа размеров головки полипа.

Рис. 2. Древовидный график метаанализа размеров ножки полипа.

Средняя продолжительность операции при применении методов профилактической инъекции 0,01% раствора адреналина и профилактического клипирования статистически не различается, при этом она на 2 минуты больше при использовании способа профилактического лигирования ножки (95% ДИ 1,58—1,98; p<0,00001) (рис. 3).

Рис. 3. Древовидный график метаанализа продолжительности оперативного вмешательства.

Шанс развития кровотечения во время оперативного вмешательства был значительно ниже при использовании механических методов гемостаза (2,3%) по сравнению с группой профилактической инъекции адреналина (8,4%) и при этом не различался между группами профилактического клипирования и лигирования (отношение шансов (ОШ) 0,26; 95% ДИ 0,13—0,53; p=0,0002) (рис. 4).

Рис. 4. Древовидный график метаанализа частоты развития кровотечений во время оперативного вмешательства.

Риск развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде был наиболее высок при применении метода профилактической инъекции раствора адреналина 0,01% (5%) по сравнению с механическими методами профилактики (менее 0,1%) и не различался среди механических методов (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,04—0,44; p=0,0008) (рис. 5).

Рис. 5. Древовидный график метаанализа частоты развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Риск развития постполипэктомического синдрома и перфорации был выше при применении метода профилактического клипирования (2%) по сравнению с двумя другими методами (менее 0,5%) (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,04—1,77; p=0,17), что связывают с особенностями прохождения электрической дуги через клипированный участок при использовании монополярной коагуляции (рис. 6).

Рис. 6. Древовидный график метаанализа частоты развития постполипэктомического синдрома.

Ограничением настоящего метаанализа является малое количество исследований, большей частью проспективных. Тем не менее схожие выводы говорят о воспроизводимости результатов и закономерности в сформулированных выводах.

Таким образом, наилучшим методом профилактики кровотечения, возникающего во время эндоскопической полипэктомии и ближайшем послеоперационном периоде, является профилактическое лигирование ножки полипа. Данный метод характеризуется высокой эффективностью, близкой к 100%, и безопасностью, однако применение его может быть сопряжено с техническими трудностями, обусловленными размерами и локализацией удаляемого полипа.

Использование метода профилактического клипирования также характеризуется низким риском возникновения интра- и послеоперационного кровотечения, является технически более простым по сравнению с лигированием. Однако клипирование может быть сопряжено с риском развития постполипэктомического синдрома и перфорации кишки, что связано с особенностями прохождения электрической дуги по клипированному участку ножки.

Инъекция раствора адреналина в ножку полипа оправдана при отсутствии возможности применения механических методов профилактического гемостаза, поскольку использование данного метода несколько снижает частоту интраоперационных кровотечений, но не влияет на частоту возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Натальский А.А.

Сбор и обработка материала — Шадский С.О.

Написание текста — Шадский С.О.

Редактирование — Натальский А.А., Филимонов В.Б., Иванов Н.А., Пашкин К.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.