Введение
Пандемия COVID-19 затронула все без исключения лечебные учреждения, и особенно остро это ощутили хирургические стационары [1—3].
Весной 2020 г. ГУЗ «Городская больница №1» (ГКБ №1) Читы была полностью перепрофилирована в моностационар для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (SARS-COVID-19). До этого момента ГКБ №1 являлась фактически больницей скорой медицинской помощи, оказывая экстренную хирургическую помощь 5 раз в неделю. При этом основная ургентная нагрузка почти полностью была передана в ГУЗ «Краевая клиническая больница» Читы (ККБ). По мере перепрофилирования из ГКБ №1 в ККБ переведено большое количество хирургических больных, требующих срочных оперативных вмешательств и коррекции проводимой терапии. Необходимо указать, что ККБ приняла на себя подавляющую часть ургентной хирургической нагрузки без какого-либо усиления кадрового потенциала и лечебно-диагностических мощностей. Стоит отметить и некоторый отток кадров из стационара ввиду значительно увеличенной заработной платы в «ковидных» стационарах.
На фоне пятикратно возросшей нагрузки, сохранившейся курации всех районов края по оказанию экстренной и плановой медицинской помощи населению, а также нарастающего кадрового дефицита сложившаяся ситуация оказалось серьезным событием для ККБ, требующем кардинальной трансформации работы всех структурных подразделений стационара.
Массовые поступления больных с острыми хирургическими заболеваниями и отсутствие в первый год пандемии экспресс-диагностики COVID-19 способствовали регулярной госпитализации в ургентный стационар недиагностированных инфицированных пациентов с вялотекущим или бессимптомным вариантом коронавирусной инфекции. Подобным больным хирургическая помощь оказывалась в «общем» потоке с последующей изоляцией в созданные заблаговременно провизорные отделения. По мере уточнения наличия вирусоносительства пациента после оказания помощи переводили в общесоматическое отделение либо в перепрофилированный моностационар (ГКБ №1) в случае выявления коронавирусной инфекции. Развернутая провизорная реанимация и провизорное отделение для поступивших пациентов способствовали полной изоляции госпитализированных хирургических пациентов до уточнения вирусоносительства в организме хирургического пациента.
Вместе с тем огромная нагрузка на медицинский персонал и непрекращающийся поток «необследованных» на наличие вируса ургентных больных спровоцировал быстрый рост заболеваемости коронавирусной инфекцией среди медицинского персонала. Листы нетрудоспособности и изоляция контактных медицинских работников с признаками острой респираторной вирусной инфекции еще больше ухудшали сложившуюся ситуацию. К великому сожалению, некоторые работники ККБ, заболев в ходе оказания хирургической помощи инфицированным COVID-19 пациентам, так и не справились с болезнью...
Цель исследования — представить и проанализировать 4-летний опыт оказания помощи хирургическим пациентам в многопрофильном «нековидном» стационаре в период пандемии коронавирусной инфекции и до нее.
Материал и методы
Проанализирована «нетравматическая» хирургическая активность многопрофильного стационара в период пандемии коронавирусной инфекции и хирургическая работа клиники в «доковидный» период. Работа разделена на два основных кластера: 1 часть — работа в 2018—2019 гг., то есть в «доковидный» период (24 мес), 2 часть — работа стационара в условиях пандемии коронавирусной инфекции в 2020—2021 гг. (24 мес). При этом в составе кластеров проанализированы основные показатели работы хирургической службы многопрофильного стационара и представлены данные по основным экстренным хирургическим нозологиям в «нековидном» стационаре — ККБ — в условиях пандемии коронавирусной инфекции.
При проведении статистического анализа авторы руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [4, 5]. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных исследования проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Анализ нормальности распределения признаков с учетом преимущественной численности пациентов в периодах исследования проводился путем оценки критерия Колмогорова—Смирнова. Учитывая распределение показателей, близкое к нормальному, полученные данные представлены в виде среднего значения показателя (M) для каждого периода времени и стандартного отклонения (SD). Для сравнения исследуемых периодов использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей. Во всех случаях p<0,05 считали статистически значимым. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 25.0 (International Business Machines Corporation, США) [4, 5].
Результаты и обсуждение
Проанализированы показатели работы основных хирургических структурных подразделений ККБ в период пандемии коронавирусной инфекции и в «доковидный» период. Изучены базисные составляющие работы отделения общей хирургии, отделения хирургической инфекции, кардиохирургического отделения, отделения колопроктологии, отделения урологии, отделения челюстно-лицевой хирургии и ЛОР-отделения, а также рубрифицированы основные нозологические единицы хирургических отделений.
При анализе полученных данных выявлено, что в «ковидный» период в ургентном хирургическом стационаре прооперированы 483 пациента с острым аппендицитом, что в 2,3 раза больше, чем в «доковидный» период, с острым деструктивным холециститом — 230 (в 3 раза выше предыдущего периода), с острым деструктивным панкреатитом (дренирующие операции и секвестрэктомии) — 74 (в 2,3 раза выше «доковидного» периода), с осложненной язвенной болезнью верхних отделов желудочно-кишечного тракта — 392 (в 2,6 раза выше по сравнению с предыдущим периодом), с ущемленными грыжами различной локализации — 213 (в 1,5 раза больше чем в 2018—2019 гг.), с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации и генеза — 413 (в 1,7 раза выше предыдущего периода), с острой кишечной непроходимостью различного генеза — 203 (в 1,8 раза выше значений «доковидного» периода). Количество экстренных операций по поводу заболеваний мочеполовой системы увеличилось в 1,6 раза, а значение ургентных пособий при поражении челюстно-лицевой области — в 1,8 раза (табл. 1).
Таблица 1. Базисные экстренные хирургические нозологии
| Патология | Количество выполненных операций (%) | Тестовая статистика, df=1 | |
| 2018—2019 гг. | 2020—2021 гг. | ||
| Острый аппендицит | 212 (1,3) | 483 (3,5) | χ2=157,4, p<0,001 |
| Острый деструктивный холецистит | 78 (0,5) | 230 (1,7) | χ2=102,2, p<0,001 |
| Острый деструктивный панкреатит | 33 (0,2) | 74 (0,5) | χ2=23,0, p<0,001 |
| Осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК | 151 (0,9) | 392 (2,8) | χ2=366,1, p<0,001 |
| Ущемленные грыжи различной локализации | 147 (0,9) | 213 (1,5) | χ2=25,0, p<0,001 |
| Гнойно-воспалительные заболевания различной локализации | 221 (1,4) | 413 (3,0) | χ2=101,7, p<0,001 |
| Острая кишечная непроходимость | 121 (0,7) | 203 (1,5) | χ2=36,1, p<0,001 |
| Острые заболевания мочевыделительной системы | 312 (1,9) | 501 (3,6) | χ2=81,0, p<0,001 |
| Острые заболевания челюстно-лицевой области | 178 (1,1) | 316 (2,3) | χ2=64,5, p<0,001 |
| Острые внутрисосудистые катастрофы хирургической направленности | |||
| атеросклеротическая гангрена нижней конечности | 70 (0,4) | 190 (1,4) | χ2=76,8, p<0,001 |
| венозная гангрена тонкой кишки | 3 (0,02) | 18 (0,1) | χ2=13,3, p<0,001 |
| тромбоэмболэктомия из магистральных артерий и вен | 50 (0,3) | 127 (0,9) | χ2=146,8, p<0,001 |
Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Обращает на себя внимание резкое увеличение внутрисосудистых катастроф, требующих хирургического лечения. Подобные явления отмечают и другие авторы [1, 2]. Количество этих операций выросло почти в 3 раза. В 2021—2022 гг. выполнено 335 пособий, в предыдущий период — 123 операции по поводу атеросклеротической гангрены нижней конечности, тромбоэмболэктомий из магистральных артерий и резекций тонкой кишки по поводу ее венозной гангрены. Это еще раз доказывает опасность и выраженность нарушений гемостаза у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию [1, 2, 10]. Нами проанализированы все выявленные случаи венозной гангрены тонкой кишки. Выявлена четкая патогенетическая связь между перенесенным заболеванием и сбоем маркеров систем коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.
При анализе полученных данных выявлено, что количество выбывших пациентов из стационара в период с 2018 по 2021 г. сохраняется относительно на одном уровне (7539±782,1). Однако необходимо указать на резко возросшие летальность (4±0,3) и число умерших пациентов в 2020—2021 гг. (291±48,7), что в 2,8 раза (p<0,01) и в 2,5 раза выше соответствующих показателей 2018—2019 гг. При этом в период пандемии за 2020—2021 отчетный год госпитализированы 4609±450 пациентов по экстренным хирургическим показаниям, этот показатель в 2,1 раза (p<0,01) выше контрольных значений в «допандемийный» период. Существенно снизилась плановая хирургическая помощь населению края. Так, в период до пандемии коронавирусной инфекции в 2018—2019 гг. планово госпитализированы 5692±197, в период пандемии — 2342±204. Плановая помощь снизилась в 2,5 раза (p<0,01). При этом доля экстренных операций в 2018—2019 гг. составила 30,1±0,9%, что в 2,5 раза (p<0,01) ниже, чем в период пандемии коронавирусной инфекции, когда неотложные оперативные пособия достигли 66,3±0,3%. Количество выполненных оперативных вмешательств, хирургическая активность и число оперированных больных статистически не отличались в сравниваемые периоды (p>0,01) (табл. 2, табл. 3). Основные абсолютные показатели хирургической службы за 2018—2022 гг. приведены в табл. 2, 3, 4. Представленный последний отчетный год (2022 г.) не вошел в сравнительный анализ ввиду постепенного возвращения стационара в прежний режим работы.
Таблица 2. Основные показатели работы хирургического стационара за 5 лет
| Показатель | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | Всего |
| Выбыло больных из стационара | 8243 | 8010 | 6489 | 7415 | 8654 | 38 811 |
| из них выписано | 8107 | 7899 | 6230 | 7090 | 8414 | 37 740 |
| из них умерло | 136 | 111 | 259 | 325 | 240 | 1071 |
| Летальность, % | 1,6 | 1,4 | 4,0 | 4,4 | 2,8 | 2,8 |
| Проведено койко-дней | 86 778 | 82 576 | 63 800 | 71 096 | 77 035 | 381 285 |
| Работа койки | 317 | 304 | 235 | 276 | 290 | 284 |
| Оборот койки | 30,2 | 30,1 | 27,2 | 29,3 | 32,5 | 29,9 |
| Средние сроки лечения | 10,5 | 10,4 | 9,9 | 9,6 | 8,9 | 9,9 |
| Госпитализировано по экстренным показаниям | 2412 | 2458 | 4291 | 4928 | 5060 | 19 149 |
| Госпитализировано планово | 5831 | 5552 | 2198 | 2487 | 3594 | 19 662 |
| Процент экстренных | 29,3 | 30,7 | 66,1 | 66,5 | 58,5 | 49,3 |
| Число операций | 7220 | 7031 | 5675 | 6488 | 7353 | 33767 |
| Число оперированных больных | 6396 | 6259 | 4768 | 5462 | 6276 | 29 161 |
| Хирургическая активность | 86,9 | 87,8 | 87,5 | 88,6 | 84,6 | 87,0 |
Таблица 3. Сравнение относительных показателей работы хирургического стационара за исследуемые периоды времени
| Показатель | Исследуемые периоды | Тестовая статистика | |
| 2018—2019 гг. | 2020—2021 гг. | ||
| Выбыло больных из стационара | 16 253 | 13 904 | χ2=200,9, p<0,001 |
| Из них выписано | 16 041 | 13 421 | |
| Из них умерло | 212 | 484 | |
| Летальность, % | 1,5 (247/16253) | 4,2 (584/13904) | |
| Госпитализировано по экстренным показаниям | 4870 | 9219 | χ2=3975,7, p<0,001 |
| Госпитализировано планово | 11 383 | 4685 | |
| Экстренные госпитализации, % | 30,0 (4870/16253) | 66,3 (9219/13904) | |
| Число операций | 14 251 | 12 163 | χ2=0,3, p=0,59 |
| Хирургическая активность, % | 87,7 (14251/16253) | 87,5 (12163/13904) | |
| Число оперированных больных | 12 655 | 10 230 | χ2=75,2, p<0,001 |
| Оперированные больные, % | 77,9 (12655/16253) | 73,6 (10230/13904) | |
Таблица 4. Сравнение абсолютных показателей работы хирургического стационара в исследуемые периоды времени
| Показатель | Койко-дни | Работа койки | Оборот койки | Средние сроки лечения |
| Абсолютное снижение | –34458 | –56 | –1,5 | –0,3 |
| Показатель наглядности, % | 79,7 | 82,0 | 95,0 | 97,5 |
| Показатель снижения, % | 79,7 | 82,0 | 95,0 | 97,5 |
| Темп снижения, % | –20,3 | –18,0 | –5,0 | –2,5 |
| Значение 1% снижения | 1697,4 | 3,1 | 0,3 | 0,1 |
| Метод укрупнения интервала | 152125,0 | 283,0 | 29,3 | 9,9 |
Число проведенных койко-дней, средние сроки лечения и оборот койки статистически не отличались в анализируемых периодах (см. табл. 4). В 2018—2019 гг. работа койки составила 312±9,2, что в 1,5 раза (p<0,01) выше показателей работы в пандемийный период.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание возрастание процента экстренной хирургической патологии практически по всем заявленным нозологиям. Данная динамика, вероятно, связана не только с резким увеличением хирургической нагрузки, но и с ковидным синдромом, ведущим к скрытой коагулопатии у хирургических пациентов. Исследователями доказано возрастание в периферической крови маркеров сосудистого и тромбоцитарного гемостаза, которые способствуют развитию острых хирургических заболеваний [1, 7, 8, 10].
В пандемию коронавирусной инфекции отмечено резкое увеличение числа поступивших экстренных хирургических больных и количества экстренных операции. Выявленная динамика связана с существенной трансформацией работы в пандемийный период. Осложняло работу хирургов выраженная неспецифичность лабораторных анализов ввиду специфики коронавирусной инфекции, выявленной впоследствии у ряда пациентов. Новые «сложности» и диагностические вызовы в реалиях хирургической службы описаны ранее [1, 2, 5, 9, 11]. Необходимо указать и на сохраняющийся и нарастающий дефицит хирургических кадров, особенно в районах Забайкальского края, который только усугубляет сложившуюся ситуацию по оказанию хирургической помощи населению. Но это уже другая проблема...
Отмечено сокращение плановой хирургической помощи фактически в 2 раза. Снижение произошло ввиду временного административного ограничения на госпитализацию пациентов, а также в связи с уменьшением доступности плановой помощи населению края. Это отразилось и в снижении общего количества операций (табл. 2, табл. 4). Административное ограничение плановой госпитализации, с одной стороны, вынужденная и обоснованная мера при неблагоприятной эпидемиологической обстановке, но, с другой — это путь к хронизации и закономерным осложнениям при всех без исключения хирургических болезнях [3, 6, 12]. Следует ожидать рост «запущенности» заболеваемости и, как следствие, ухудшения результатов лечебной деятельности. В связи с этим целесообразна реализация минимальной экстренной хирургической помощи на базе инфекционных стационаров, т.к. в обозримом будущем подобные вызовы весьма вероятны. Авторами показано, что процент госпитализированных пациентов с заведомо диагностированным инфекционным заболеванием крайне низок [2, 5, 6].
Выводы
1. В период пандемии коронавирусной инфекции отмечено резкое снижение плановой хирургической помощи взрослому населению Забайкальского края с одновременно возросшей экстренной хирургической нагрузкой на общесоматические стационары. Значительно увеличилась летальность при оказании хирургической помощи.
2. Целесообразно создание резервной экстренной хирургической службы в условиях инфекционных стационаров для обеспечения постоянной помощи заведомо инфицированным пациентам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Михайличенко М.И.
Сбор и обработка материала — Михайличенко М.И., Пудов М.В.
Статистическая обработка — Мудров В.А.
Написание текста — Михайличенко М.И.
Редактирование — Зверочкина Ю.Н., Порушничак Е.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.