Редкое осложнение эхинококкоза

Вследствие гематогенного распространения эхинококка, варианты его расположения вариабельны. Главные органы-мишени — печень и легкие, однако существуют и редкие локализации личинок паразита, связанных с их гематогенной диссеминацией по большому кругу кровообращения. Они встречаются с частотой от 0,2 до 2% всех известных локализаций [1—3].

К примеру, по данным исследований отдельных групп ученых, занимающихся проблемой эхинококкоза, локализация паразита в позвоночном канале встречается у 0,4—1% больных, а поражение костей — в 0,5—2% всех случаев эхинококкоза [4].

В настоящее время остается проблемой выявление эхинококкоза на ранних стадиях заболевания, а случаи поздней диагностики становятся проблемой увеличения частоты выявления осложненных форм эхинококкоза [3, 5]. Вследствие гематогенной диссеминации эхинококка по большому кругу кровообращения либо посредством прорастания эхинококковых кист возникают его редкие осложнения. Одно из них — поражение нервно-сосудистых структур позвоночного канала, включая спинной мозг, его оболочки, которое возникает как вследствие гематогенной инвазии, так и в результате прорастания эхинококковых кист из забрюшинного пространства межвертебрально в спинномозговой канал [6]. Особенность симптоматики определяется выраженностью болевого синдрома, ограниченностью движений, деформацией позвоночного столба, развитием неврологической симптоматики (парезы и параличи, дисфункция тазовых органов) [7—9].

В связи с этим представляемый клинический случай, по нашему мнению, будет интересен с позиции редкого осложнения эхинококкоза при длительном и рецидивирующем течении заболевания.

Пациент А., 1976 года рождения, обратился в Александро-Мариинскую областную клиническую больницу 05.03.22 с жалобой на наличие объемного образования больших размеров в левой боковой области живота с переходом на поясничную область.

Из анамнеза известно, что в 2014 г. больному выполнили люмботомию слева, эхинококкэктомию из забрюшинного пространства по поводу верифицированного диагноза «эхинококкоз забрюшинного пространства». После операции у паразиотолога не наблюдался, антипаразитарные средства не принимал; 3—4 мес назад отметил появление объемного образования больших размеров в левой боковой области живота с переходом на поясничную область, а также боль в левой половине живота и левой нижней конечности (ВАШ, 3—4 балла), чувство онемения в обеих нижних конечностях, затруднение при мочеиспускании и акте дефекации.

При осмотре. Общее состояние средней степени тяжести. Живот не вздут, асимметричный. При пальпации в левой мезогастральной и подвздошной областях с переходом на поясничную область определяется объемное неподвижное образование с четкими контурами, размером 20×16 см, плотной консистенции, кожные покровы над ним не изменены.

При поступлении в клинику пациент комплексно обследован. КТ органов брюшной полости от 06.03.22: в больших поясничных мышцах, подвздошно-поясничной мышце слева, в забрюшинном пространстве слева определяются паразитарные кисты. Деструкция тел и левых поперечных отростков LIV—V позвонков. Компрессия дурального мешка на уровне LIV—V сегмента.

Интерпретация данных УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства от 06.03.22: справа в забрюшинном пространстве в толще подвздошно-поясничной мышце определяется кистозно-солидное образование размером 10×6,5 см, толстостенное, неоднородной структуры за счет кистозных образований диаметром до 3 см, кальцинированных гиперэхогенных включений. Слева: в забрюшинном пространстве в толще m. psoas аналогичные образования размером до 12,8×7 см. Образование оттесняет и сдавливает подвздошные сосуды. В брюшной полости патологических образований не выявлено.

На основании анамнеза, осмотра и результатов инструментальных методов исследования выставлен предварительный диагноз: эхинококкоз забрюшинного пространства с деструкцией тел и левых поперечных отростков LIV—V позвонков. Рецидив заболевания. Патологические (эхинококковые) переломы тел LIV—V позвонков с вторичным стенозом просвета позвоночного канала, монопарез слева.

После проведенных исследований решено выполнить больному одномоментно декомпрессивно-стабилизирующую операцию с последующей лапаротомией и эхинококкэктомией. Операции проведены в один день двумя бригадами: первая — врачами-нейрохирургами, вторая — врачами-хирургами. Оперативное вмешательство включало 2 этапа: нейрохирургический и общехирургический.

Нейрохирургический этап: произведена декомпрессивная ламинэктомия LV, фораминотомия LV—SI слева. По задней, заднебоковой поверхности дурального мешка визуализируются кисты в хитиновой оболочке, компремирующие корешки LV и SI слева, уходящие в форменальный канал. Эхинококковые кисты, гранулематозная ткань удалены, выполнена перицистэктомия (рис. 1, а, б). После проведенной декомпрессии корешки свободно располагаются в просвете позвоночного канала, не компремированы. По фораменальному пространству патологическая ткань продолжается в забрюшинное пространство слева. Визуально определяется деструкция костных структур. Выполнен задний спондилодез ТПФ LIII—SI с введением 4 полиаксиальных винтов в расчетных точках (диаметр 6,5 мм, дина 50 мм) системой Медин-Урал. Винты системы соединены продольными балками. При интраоперационной рентгенографии стояние винтов удовлетворительное (рис. 2). После окончания нейрохирургического этапа больной перемещен на спину.

Рис. 1. Фотографии нейрохирургического этапа операции.

а —эхинококкэктомия; б — резекция деструктивно измененной костной ткани позвонка.

Fig. 1. Images of neurosurgical stage.

a — echinococcectomy; b — resection of destructed vertebra.

Рис. 2. Фотографии общехирургического этапа операции.

а — эхинококкэктомия; б — перицистэктомия.

Общехирургический этап: При ревизии обнаружено, что в левой подвздошной ямке забрюшинно располагается больших размеров эхинококковая киста размером 20×15 см, распространяющая к запирательному отверстию слева — произведена эхинококкэктомия, на латеральной стенке определяется вторая киста размером 6×6 см, в левой подвздошно-поясничной мышце обнаружена третья киста размером 4×4 см, выполнена перицистэктомия (рис. 3, а). В правой поясничной мышце обнаружена четвертая киста размером 10×6 см — и в этом случае произведена эхинококкэктомия (см. рис. 3, б). Установлены дренажи в остаточные полости для последующей их химической обработки с целью облитерации в послеоперационном периоде по разработанной методике [10].

Рис.3. Интраоперационная рентгенограмма поясничного и крестцового отдела позвоночника.

Установлена деструкции LIV—V.

В послеоперационном периоде на 3-и сутки больной активизирован, разрешено вставать и ходить. Моторно-эвакуаторных расстройств нет. В течение всего послеоперационного периода в дренажные трубки вводили 10% водный раствор повидон-йода по разработанной методике. На 8-е сутки после операции сняты кожные швы через один, выполнена контрольная КТ забрюшинного пространства. Справа визуализируется дренажная трубка, полости вокруг нее нет. Слева полость кисты, размером 3×4 см с дренажной трубкой в полости (рис. 4, а). Дренаж справа удален вследствие облитерации остаточной полости, слева оставлен для продолжения обработки остаточной полости.

Рис. 4. Компьютерные томограммы аксиальная проекция, 8-е сутки после операции.

а — забрюшинное пространство; б — поясничный и крестцовый отделы позвоночника (пояснения в тексте).

Компьютерная томография поясничного и крестцового отделов позвоночника проведена по стандартной программе в мультиспиральном режиме на 8-е сутки после операции (18.03.22) — состояние после заднего спондилодеза с фиксацией тел LIII, SI 2 пластинами и 4 винтами (см. рис. 4, б). Положение их типичное. Болевой синдром в области позвоночника и нижних конечностях купирован, онемение в обеих нижних конечностях, некоторое затруднение при мочеиспускании и дефекации разрешились.

На 12-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендации после операции заключались в амбулаторном наблюдении пациента у врача-хирурга, нейрохирурга и инфекциониста.

Выбор способа и объема оперативного вмешательства при эхинококкозе обусловливается локализацией эхинококковых кист и зависит от расположения близлежащих от них анатомических структур [11]. Эхинококковые кисты в забрюшинном пространстве возможно ликвидировать методом перицистэктомии, открытой эхинококкэктомии, PAIR и резекционными вмешательствами [3]. При прорастании эхинококковых кист в спинномозговой канал с деструкцией позвонков выполняют ламинотомию с резекцией пораженных тел позвонков и декомпрессией спинного мозга [12]. В некоторых случаях выполняют реконструкцию и стабилизацию позвоночного столба [13].

Таким образом, это наблюдение интересно своей редкостью, объемом поражения органов и тканей, ведущих к постепенной инвалидизации. Оптимальный выбор хирургической тактики и последовательность оперативных вмешательств у этого больного позволили достичь хорошего результата, что может послужить основой для решения таких же задач при возникновении подобных ситуаций. Следует отметить, что применение в этих случаях химиотерапии после операции является обязательным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.