Введение
Эффективность и безопасность программы ускоренного восстановления (ПУВ) при проведении реконструктивных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнений: внедрение протокола ПУВ в клиническую практику позволяет сократить длительность госпитализации, ускорить послеоперационную реабилитацию больных и снизить количество послеоперационных осложнений [1, 2]. Важнейшим элементом послеоперационного периода у данных пациентов является восстановление адекватного энтерального питания, предпочтительно перорального [3—9]. Именно невозможность питаться обычным способом часто ограничивает выписку пациента из стационара, а восстановление перорального питания представляет собой ключевой элемент послеоперационной реабилитации пациента и является одним из критериев, определяющих его готовность к выписке.
Цель данного исследования — изучение влияния раннего энтерального и перорального питания на сроки реабилитации и выписки пациентов при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при реализации программы ускоренного выздоровления.
Материал и методы
С 2014 г. в практику отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) был внедрен оптимизированный протокол ПУВ, включающий предоперационное консультирование и обучение пациентов, отказ от продленной ИВЛ, раннюю активизацию, раннее энтеральное питание, сокращение сроков использования зондов, дренажей и длительности пребывания в ОРИТ. По завершении периода внедрения (2014—2016 гг.) протокол стал основной методикой ведения пациентов в периоперационном периоде.
За период с 2017 по 2020 г. был пролечен 121 пациент, соответствующий критериям включения/исключения, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли ретроспективно отобранные по аналогичным критериям пациенты, лечение которых проводилось в 2010—2013 гг. и в послеоперационной реабилитации которых не применяли принципы ПУВ (n=96).
Критерии включения в исследование: возраст пациента более 18 лет; резекция одного органа желудочно-кишечного тракта и более с одномоментным восстановлением его непрерывности формированием анастомоза или шва стенки пищевода и желудка; противопоказания к пероральному питанию в первые часы и дни после операции.
Критерии исключения: операции на органах гепатобилиарной зоны; незавершенная реконструкция желудочно-кишечного тракта, осложнения, препятствующие ранней реабилитации пациента.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 26.0.0 («IBM»). Нормальность распределения данных проверялась по критерию Колмогорова—Смирнова с вычислением медианы (Me (р25; р75) для непараметрических данных и среднего (M±s) для параметрических. Достоверность различий рассчитывалась с применением критериев Манна—Уитни, Стьюдента (для количественных переменных), критерия согласия χ2 с поправкой Йетса. Различия считались достоверными при p<0,05.
Первичной точкой контроля была определена длительность госпитализации, вторичными — сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта (перистальтика, стул, начало перорального питания), частота развития послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo с отдельной регистрацией несостоятельности анастомоза (по данным рентгенологического контроля, включая нитевидные и точечные затеки контрастного вещества, послужившие причиной отказа от возобновления перорального питания) и респираторных осложнений, потребовавших дополнительного консервативного лечения.
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Показатели пациентов в группах
| Показатель | Группа ПУВ ERAS+ | Группа ТВ ERAS– | p* |
| Всего пациентов, n (%) | 121 (100) | 96 (100) | — |
| Возраст, годы | 55,4±15,5 | 53,1±14,1 | 0,876 |
| Мужчины/женщины | 68/53 | 51/45 | 0,754 |
| ИМТ до операции, кг/м2 | 21±3,7 | 20,9±4,8 | 0,574 |
| Гастростома до операции, n (%) | 45 (37) | 29 (30) | 0,351 |
| ASA, n (%) | |||
| I—II | 36 (30) | 31(32) | 0,800 |
| III | 82 (68) | 63 (66) | 0,851 |
| IV | 3 (2) | 2 (2) | 0,794 |
Примечание. * — p рассчитан по критерию χ2 с поправкой Йетса; ТВ — традиционное ведение; ИМТ — индекс массы тела; ASA — физический статус по шкале Американского общества анестезиологов (2014).
Основными показаниями к операции были протяженные стриктуры пищевода различной этиологии, дивертикулы пищевода, рак пищевода и желудка, терминальные стадии ахалазии кардии/кардиоспазма (рис. 1). В группе сравнения число пациентов с раком пищевода было статистически значимо больше, чем в основной, p=0,010. При этом количество реконструктивных операций на пищеводе и принципы их ведения в группах не отличались, что позволило пренебречь полученной разницей.
Рис. 1. Показания к реконструктивным операциям на пищеводе и желудке, %.
ТВ — традиционное ведение (группа сравнения); ПУВ — программа ускоренного восстановления (основная группа).
В соответствии с установленными критериями больным основной и контрольной групп были выполнены реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке, в том числе с интраоперационным формированием микроеюностомы (табл. 2).
Таблица 2. Оперативные вмешательства в группах
| Вид операции | Группа ПУВ ERAS+ | Группа ТВ ERAS– | p* | ||
| всего | МЭС | всего | ГС | ||
| Операции на пищеводе | 1051 (87%) | 502 (41%) | 851 (89%) | 62 (6%) | p1=0,854 p2<0,001 |
| ЗППТК | 24 | 21 | 26 | 6 | p2<0,001 |
| Открытая СРП | 9 | 9 | 35 | 0 | p2=0,005 |
| ТСРП | 27 | 20 | 0 | 0 | p2<0,001 |
| Реконструкция анастомоза | 6 | 0 | 3 | 0 | — |
| Дивертикулэктомия | 34 | 0 | 21 | 0 | — |
| Операции на желудке | 161 (13%) | 52 (4%) | 111 (11%) | 0 | p1=0,854 p2=1 |
| Гастрэктомия | 11 | 4 | 9 | 0 | p2=0,145 |
| Резекция желудка | 4 | 0 | 2 | 0 | — |
| Эзофагогастрэктомия | 1 | 1 | 0 | 0 | — |
| Всего | 121 (100%) | 55 (45%) | 96 (100%) | 6 (6%) | p<0,001 |
Примечание. * — p рассчитан с примененим критерия χ2 с поправкой Йетса; МЭС — микроэнтеростома; ГС — гастростома; ЗППТК — загрудинная пластика пищевода толстой кишкой; ТСРП — торакоскопическая субтотальная резекция пищевода.
Как видно из табл. 2, с целью проведения послеоперационного питания у 45% пациентов основной группы интраоперационно была выполнена микроеюностома по Витцелю—Айзельсбергу на 20—40 см от связки Трейтца (рис. 2).
Рис. 2. Формирование микроеюностомы (A) и вид передней брюшной стенки после операции (B).
В группе сравнения у 6 (6%) больных была оставлена ранее сформированная гастростома, но раннее энтеральное питание им не проводилось. Все пациенты получали полное парентеральное питание до разрешения питания через рот. Трем (3%) больным при развитии несостоятельности на 14-е сутки был установлен назогастральный зонд.
По разработанному нами протоколу нутритивной поддержки в группе ПУВ через 6—12 ч после окончания операции начинали капельное введение кристаллоидных растворов в объеме 250—300 мл в микроеюностому, затем — 250 мл питательной смеси со скоростью 10—25 мл/ч в 1-е послеоперационные сутки, далее скорость введения увеличивали до 50 мл/ч, объем — до 500 мл, при этом внутривенное введение жидкостей пропорционально сокращали, суммарно не превышая объем в 30 мл/кг. При хорошей переносимости энтерального питания на 3-и сутки объем увеличивали до 750—1000 мл с достижением «целевого» объема питания (30 мл/кг массы тела стандартной питательной смеси) с прекращением парентерального питания и удалением центрального венозного катетера к 3—6-м послеоперационным суткам.
На 3—4-е послеоперационные сутки у пациентов основной группы проводился рентгенологически контроль шва анастомоза. При отсутствии признаков несостоятельности анастомоза и адекватной эвакуации пациенту разрешался прием жидкости, в том числе сипинговых смесей, на следующие сутки — перевод на «мягкую» диету без ограничения объема жидкости.
При выявлении несостоятельности анастомоза пациенту проводилась консервативная терапия (местное лечение раны на шее, антибиотикотерапия). К 4—6-м послеоперационным суткам энтеральное питание через микроеюностому в полном объеме осуществлялось самим пациентом с обязательным заполнением дневника питания. У пациентов без энтеростомы либо проводили полное парентеральное питание, либо устанавливали назоинтестинальный зонд за связку Трейтца (при пластике пищевода) или на 20 см дистальнее зоны анастомоза (при гастрэктомии).
При проведении менее травматичных вмешательств (дивертикулэктомия, реконструкция анастомоза, резекция желудка) центральный венозный катетер с целью проведения парентерального питания не устанавливали, использовали системы «3-в-1» для периферического введения.
Результаты
Медиана послеоперационного койко-дня была статистически значимо (p<0,0001) ниже у пациентов в группе ПУВ (9 (6,3; 12) сут) при отсутствии признаков несостоятельности анастомоза/шва, в отличие от группы традиционного ведения (ТВ) (14 (12; 15,8) сут). В группе ПУВ получено статистически значимое снижение медианы койко-дня в ОРИТ с 4,7 (3,6; 5,6) до 3,5 (2; 4) сут (p<0,001), сокращение сроков появления активной перистальтики и проведения рентгенологического контроля состоятельности анастомоза на шее у пациентов как с несостоятельностью анастомоза, так и без нее.
Наличие микроеюностомы позволило начать энтеральное питание в сроки до 12 ч после операции у 54 из 55 пациентов, лишь в 1 случае энтеральное питание было отложено на 36 ч в связи с выполнением дивертикулэктомии из двенадцатиперстной кишки.
Сроки возобновления перорального питания у пациентов основной группы без развития несостоятельности составили 3,8 сут (3; 6,25), в группе сравнения — 7 сут (7; 8), p<0,001. При развитии несостоятельности анастомоза пероральное питание в стационаре в группе ПУВ возобновлено в среднем на 17-е сутки (15; 32), в группе ТВ — на 28-е сутки (18,5; 32,5), p=0,536. Минимальный срок возобновления энтерального питания в группе сравнения — 5-е послеоперационные сутки, у пациентов с развитием несостоятельности анастомоза на шее —14-е сутки.
У 35 (64%) больных в основной группе микроеюностома была удалена при выписке, у 20 (36%) — оставлена для дальнейшего проведения энтерального питания и удалена амбулаторно по месту жительства, 6 пациентам группы сравнения и 1 больной основной группы с гастростомой для закрытия потребовалась повторная госпитализация.
Частота развития несостоятельности анастомоза на шее (по данным рентгенологического контроля) и осложнений по классификации Clavien—Dindo в группе ПУВ была ниже (19% против 26%, 41% против 55%), но статистически недостоверно, p=0,166 и p=0,058 соответственно (табл. 3). Все случаи несостоятельности анастомоза пролечены консервативно и не потребовали хирургических вмешательств. При этом в основной группе статистически значимо реже регистрировались респираторные осложнения (22% против 35%, p=0,034). Обращает внимание преобладание в основной группе повторных оперативных вмешательств в связи с развитием послеоперационных осложнений, однако летальность в этой группе составила 1%, в отличие от группы сравнения, в которой умерли 3 (4%) больных (p=0,458). Все летальные исходы были зафиксированы в сроки более 21 сут после операции после повторного поступления в ОРИТ (в раннем послеоперационном периоде эти больные были переведены в отделение).
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений в группах
| Показатель | ПУВ/ERAS+ (n=121) | ТВ/ERAS– (n=96) | р* |
| n (%) | n (%) | ||
| Осложнения, всего | 50 (41) | 53 (55) | 0,058 |
| Clavien—Dindo I—II | 32 (26) | 33 (34) | 0,264 |
| Clavien—Dindo IIIa | 8 (7) | 10 (10) | 0,447 |
| Clavien—Dindo IIIb | 7 (6) | 5 (5) | 0,909 |
| Clavien—Dindo IVb | 2 (2) | 2 (2) | 0,785 |
| Clavien—Dindo V | 1 (1) | 3 (4) | 0,458 |
| Респираторные осложнения | 26 (22) | 34 (35) | 0,034 |
| Несостоятельность анастомоза/шва | 21 (19) | 25 (26) | 0,166 |
Примечание. * — p рассчитан с применением критерия χ2 с поправкой Йетса; ПУВ — программа ускоренного выздоровления; ТВ — традиционное ведение.
Обсуждение
Восстановление полноценного питания является одной из основных целей после операций на пищеводе и желудке и важным компонентом ПУВ [1, 10—15]. Долгое время традиционным являлось обязательное исключение перорального питания и употребления жидкостей (nil per os), что было обусловлено, во-первых, риском аспирации у пациентов после реконструктивных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а во-вторых, вполне естественными опасениями развития несостоятельности анастомоза, особенно при его внутриплевральном формировании. Пациенты находились на полном парентеральном питании до рентгенологического контроля анастомоза с последующим постепенным переводом на жидкую, а затем «мягкую» диету.
Известно, что недостаточность питания коррелирует с увеличением частоты осложнений после хирургических вмешательств. Еще в 1936 г. H. Studle указал, что уровень летальности после резекции желудка среди пациентов с клиническими признаками нутритивной недостаточности составляет 20%, а при отсутствии дефицита питания — всего 3% [16]. В исследованиях I. Han-Geurts и соавт., T. Nozoe и соавт. нутритивная недостаточность определена как фактор увеличения риска развития осложнений при вмешательствах на пищеводе и желудке [17, 18].
Проведение необходимого лечебного питания в периоперационном периоде возможно в виде сиппинга, зондового питания, комбинированного энтерально-парентерального либо полного парентерального питания [8, 19], но преимущества того или иного способа и целесообразность раннего энтерального питания до сих пор являются предметом дискуссии.
В большинстве известных протоколов по проведению послеоперационного питания после эзофагэктомии чаще всего использовалась микроеюностома [14, 20—22], подвесная или пункционная. Введение адаптированной смеси начинали с 10—25 мл/ч с постепенным увеличением до 80—100 мл/ч к 3—5-му послеоперационному дню, что соответствует принятому нами протоколу. При отсутствии у пациента тяжелой нутритивной недостаточности парентеральное питание не проводилось либо использовалось в качестве дополнительного. В нашем исследовании всем пациентам в первые 3 сут после операции проводили парентеральное питание (в связи с преобладанием пациентов с нутритивной недостаточностью или имеющих высокий риск ее развития), при наличии у пациента микроеюностомы (или гастростомы) — комбинированное парентерально-энтеральное питание. Наличие микроеюностомы позволило начать энтеральное питание в сроки до 12 ч после операции у 98% пациентов, в то время как в группе ТВ энтеральное питание было возобновлено на 5-е сутки у пациентов без признаков несостоятельности анастомоза, а при ее развитии — лишь на 14-е сутки. Оптимальные сроки возобновления энтерального питания после реконструктивных вмешательств на пищеводе сегодня не определены, но в метаанализах подтверждено положительное влияние раннего питания на результаты лечения пациентов при абдоминальных операциях [23—26].
В нашем исследовании сроки возобновления перорального питания у пациентов без развития несостоятельности в основной группе были сокращены практически в 2 раза, при этом осложнений со стороны анастомоза у них также не зафиксировано. Это стало возможным за счет более раннего проведения рентгенологического контроля и реализации программы ПУВ. Подобные результаты подтверждаются в исследовании М.Б. Раевской и соавт. [15].
Кроме того, немаловажным является и возможность проведения энтерального питания в энтеростому в случае развития несостоятельности [11, 12]. По нашему мнению, при высокой частоте несостоятельности анастомоза на шее (при резекции пищевода «из трех доступов» или толстокишечной эзофагопластике) использование микроеюностомы является оправданным, позволяет начать раннее энтеральное питание в сроки от 12 до 24 ч после операции, что способствует ранней реабилитации пациента, вовлечению его в лечебно-реабилитационный процесс и может сократить длительность послеоперационной госпитализации, что подтверждает результаты G. Markides и соавт. [27] и соответствует рекомендациям ESPEN [8]. Применение энтеростомы позволяет повысить качество жизни у пациентов с осложнениями, снизить продолжительность послеоперационного койко-дня и частоту респираторных осложнений, что подтверждается данными Л.С. Аронова и соавт. [14].
Кроме вышесказанного, наличие микроеюностомы позволило нам выписать в более ранние сроки 7 пациентов после резекции пищевода, у которых после операции имелись противопоказания к пероральному питанию в связи с развитием осложнений со стороны анастомоза, но отсутствовали системные признаки воспаления, а также осложнения со стороны раны, других органов и систем. Все пациенты с успехом использовали микроеюностому для проведения домашнего энтерального питания, дефект в области анастомоза закрылся через 7—22 дня без дополнительных вмешательств, что свидетельствует о перспективах и возможностях ранней реабилитации пациентов при использовании ПУВ даже при развитии несостоятельности анастомоза и реализации концепции домашнего энтерального питания [28].
Применяемый протокол периоперационного ведения позволил статистически значимо сократить длительность госпитализации пациентов в группе ПУВ при отсутствии осложнений с 14 до 9 сут (p<0,0001). При развитии несостоятельности анастомоза, несмотря на сокращение средних сроков возобновления перорального питания с 28 до 17 сут, длительность госпитализации не сократилась, что можно объяснить необходимостью проведения консервативного лечения осложнений со стороны раны, неизбежно развивающихся при возникновении несостоятельности анастомоза, а также более длительным периодом восстановления пациента.
Заключение
Таким образом, изменение концепции периоперационного ведения пациентов при выполнении операций на пищеводе и желудке с использованием раннего энтерального и перорального питания позволяет улучшить результаты лечения, сократив сроки послеоперационной госпитализации, способствует более быстрому восстановлению перистальтики при проведении реконструктивных вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, позволяет снизить частоту осложнений и повысить качество послеоперационной реабилитации.
Выводы
Восстановление полноценного энтерального питания является важнейшим компонентом ПУВ после операций на пищеводе и желудке, достоверно сокращая продолжительность стационарного лечения в 1,6 раза.
Применение микроеюностомы позволяет начать энтеральное питание в 1-е сутки после реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке. Дополнительное использование микроеюностомы продолжали после начала кормления через рот до достижения «целевого» объема питания.
Программа ускоренного восстановления позволила сократить частоту развития несостоятельности анастомоза на шее и послеоперационных осложнений, в том числе статистически достоверно респираторных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.