Введение

Энуклеация опухолей поджелудочной железы (ПЖ) является органосохраняющей операцией и выполняется при доброкачественных новообразованиях или опухолях с низким потенциалом злокачественности [1]. Первое упоминание об энуклеации опухоли ПЖ, выполненной итальянским хирургом Ernesto Tricomy, относится к 1898 г. В настоящее время энуклеация производится традиционным лапаротомным доступом, а также лапароскопическим или робот-ассистированным методами [2, 3]. Показания к этой операции возникают редко, поскольку заболевания, при которых энуклеация оправдана и не противоречит онкологическим принципам, встречаются нечасто. Как правило, энуклеацию делают при выкокодифференцированных нейроэндокринных опухолях (НЭО) ПЖ небольшого размера [4].

Вне специализированных панкреатологических отделений хирурги имеют, как правило, скромный опыт выполнения этой операции. Количество публикаций, касающихся энуклеации опухолей, невелико, а число оперированных в этом объеме пациентов редко превышает 100 случаев за 10 лет наблюдения [5]. В отечественной литературе известны лишь упоминания об этой операции среди всех оперированных больных. Зачастую энуклеацию считают простым хирургическим вмешательством, не заслуживающим специального рассмотрения. Однако при кажущейся простоте эта операция весьма коварна и в ближайшем послеоперационном периоде может сопровождаться тяжелыми специфическими осложнениями, как и при резекционных вмешательствах.

Цель исследования — оценить ближайшие результаты энуклеации НЭО ПЖ, выполненной в различных панкреатологических клиниках России, объединенных единой идеологией лечения НЭО.

Материал и методы

В исследование включены результаты энуклеаций НЭО ПЖ, выполненных в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и НМИЦ «Эндокринологический научный центр», Российском научном центре рентгенорадиологии, Институте хирургии и онкологии ПИМУ, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2016 по 2021 г. За указанные годы в клиниках оперированы 262 пациента с НЭО ПЖ. Из них энуклеация опухоли произведена у 95 (36,2%) пациентов, которые включены в исследование.

Функционирующие НЭО были у 70 больных, нефункционирующие — у 25. Преобладание функционирующих опухолей (инсулинома — 70) обусловлено участием в исследовании НМИЦ «Эндокринологический научный центр», в который направляли пациентов с органическим гиперинсулинизмом из всех регионов России, и после обследования часть из них переводили в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения. Операции выполняли традиционным открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступами. В табл. 1 отражены варианты НЭО ПЖ, по поводу которых выполнена энуклеация различными хирургическими доступами.

Таблица 1. Функциональное состояние нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и хирургические доступы

Диагноз ставили на основании клинических проявлений и результатов лучевых методов диагностики — ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Исходя из результатов КТ с внутривенным контрастированием, определяли размер опухоли, ее расположение в ПЖ: головка, крючковидный отросток и шейка (цефалоцервикальный сегмент); тело, хвост (корпорокаудальный сегмент) [6], а также состояние региональных лимфатических узлов. Кроме того, отмечали глубину залегания новообразования в ткани органа (рис. 1). В случаях, когда опухоль выстояла за контур железы более чем на ¹/₂ диаметра, ее относили условно к экстраорганной; при расположении бо́льшей части образования в глубине ткани — к интрапарехиматозной (табл. 2). При интрапаренхиматозном расположении опухоли в корпорокаудальном сегменте ПЖ она, как правило, располагалась вблизи протока, что увеличивало вероятность возникновения панкреатического свища (ПС).

Рис. 1. Варианты расположения НЭО в ткани поджелудочной железы; компьютерные томограммы, артериальная фаза.

а — фронтальный срез: экстраорганная НЭО крючковидного отростка (указана стрелкой); б — аксиальный срез: интрапаренхиматозная НЭО шейки ПЖ (указана стрелкой).

Таблица 2. Расположение нейроэндокринных опухолей в поджелудочной железе

Средний размер нефункционирующих НЭО составил 18,0 (8; 42) мм, функционирующих — 16,8 (7; 33) мм.

Верификация заболевания основывалась на морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях.

Показанием к энуклеации при НЭО являлась низкая биологическая агрессивность опухоли (G1, G2), о которой судили по КТ, исходя из активного накопления опухолью контрастного препарата и ее гомогенной структуры [7]. В случаях прилежания опухоли к протоку ПЖ от энуклеации отказывались в пользу резекционного варианта операции [8].

С учетом сохранения при НЭО ПЖ экскреторной функции органа с целью профилактики послеоперационного панкреатита все больные перед операцией и в последующие 5 сут получали аналоги соматостатина в максимальной дозировке.

Техника выполнения энуклеации была идентичной при любом варианте хирургического доступа. При опухолях, располагающихся в головке, шейке или корпорокаудальном сегменте ПЖ, желудочно-ободочную связку пересекали до уровня коротких сосудов желудка. Желудок смещали вверх и кпереди, что позволяло осмотреть переднюю поверхность ПЖ.

В случаях, когда НЭО располагалась в крючковидном отростке или по задней поверхности головки, для ее обнаружения были необходимы мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки ПЖ по Кохеру, выделение верхней брыжеечной вены. Далее головку с крючковидным отростком и двенадцатиперстной кишкой ротировали в левую сторону, после чего задняя поверхность головки и крючковидного отростка была доступна осмотру.

При экстраорганных опухолях их выделение начинали с рассечения брюшины (при переднем расположении) или фасции Тольда (при заднем) по периметру образования. Опухоли выделяли «в слое» вплотную к капсуле. При инсулиномах мобилизация была затруднена из-за мягкости паренхимы опухоли, что не позволяло создать противотракцию за счет наложения на нее зажима, поскольку происходила фрагментация опухоли.

Расположение опухоли в толще ткани ПЖ затрудняло операцию. В такой ситуации опухоль не визуализировалась, а при ее мягкой консистенции и малом размере не пальпировалась. Поэтому для топической диагностики требовалось выполнение интраоперационного УЗИ (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная сканограмма. Гипоэхогенная гиперваскулярная опухоль головки располагается интрапаренхиматозно на глубине 2—3 мм от поверхности ПЖ (T — tumor).

Обнаружив опухоль, над ней рассекали ткань ПЖ, после этого становилась видна капсула новообразования. Выделение опухоли обеспечивали «тупым» отделением ее капсулы от ткани железы кончиком зажима (москита) или обратным движением ножниц.

Капиллярное кровотечение из ложа опухоли останавливали прижатием спиртовой салфетки или тупфера. При наличии у опухоли сосудистой ножки накладывали клипсу. Электрокоагуляции в любых режимах стремились избегать. При выполнении операции открытым доступом использовали бимануальный прием выделения опухоли. Он заключался в следующих действиях. После частичной мобилизации ПЖ в проекции опухоли пальцем левой руки, введенным под железу, последнюю вместе с опухолью смещали кпереди. За счет этого новообразование хорошо контурировалось и происходило натяжение ткани вдоль капсулы, что обеспечивало выполнение энуклеации с минимальной травмой прилежащей паренхимы ПЖ (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции по поводу НЭО ПЖ (интраоперационные фотографии).

а — интрапаренхиматозная НЭО ПЖ (обозначена стрелкой); б — тело ПЖ с опухолью пальцем смещено кпереди, что обеспечивает обозначение «слоя» и способствует энуклеации тупым путем; в — удаленная НЭО (инсулинома, нативный препарат).

Результаты

Традиционным доступом выполнено 65 операций. Основным показанием к этому варианту энуклеации явилось интрапаренхиматозное расположение НЭО в цефалоцервикальном сегменте ПЖ на расстоянии >2—3 мм от протока. Средняя продолжительность вмешательства составила 95 (30; 155) мин, интраоперационная кровопотеря — 100 (50; 500) мл. ПС возник у 21 (32,3%) больного (тип B — у 17, тип C — у 4), интрапанкреатическое расположение опухоли зарегистрировано у 42 больных, экстраорганное — у 23. На фоне ПС на 7—12-е сутки после операции возникло аррозионное кровотечение у 6 человек, из них 2 умерли.

Миниинвазивные операции предприняты у 30 больных. Конверсия на открытое оперативное вмешательство потребовалась у 8 пациентов при интрапаренхиматозном расположении опухоли. Причинами явились отсутствие визуализации новообразования (7) и интраоперационное кровотечение (1). В результате мы отказались от выполнения энуклеации миниинвазивными методами при интрапаренхиматозном расположении опухолей. Средняя продолжительность миниинвазивных операций составила 125 (55; 180) мин, интраоперационная кровопотеря — 70 (50; 150) мл. В ближайшем послеоперационном периоде ПС типа B возник у 5 (16,7%) больных, интрапаренхиматозное расположение опухоли зарегистрировано у 11 пациентов, экстраорганное — у 19. Аррозионное кровотечение на фоне панкреатического свища возникло у 2 человек (гемостаз обеспечен эндоваскулярным методом).

Оценка влияния хирургического доступа, используемого при энуклеации, на частоту возникновения ПС статистически достоверной разницы не выявила. Тем не менее показатель отношения шансов при сравнении групп пациентов с традиционным и миниинвазивным доступом составил 2,88 (95% ДИ 0,8386; 9,9180; p=0,076), что свидетельствует о бо́льшей вероятности развития ПС после открытых вмешательств. На наш взгляд, это обусловлено тем, что лапаротомным доступом в основном оперировали больных с интрапаренхиматозным расположением опухоли в цефалоцервикальном сегменте железы.

При оценке влияния расположения опухоли на частоту развития ПС путем сравнения групп пациентов с интрапаренхиматозным и экстраорганным расположением отношение шансов составило 5,26 (95% ДИ 1,5355; 18,0323; p=0,0041). Следовательно, шанс возникновения ПС при интрапаренхиматозном расположении опухоли увеличивается в 5 раз по сравнению с экстраорганным. В частности, интрапаренхиматозная опухоль корпорокаудального сегмента даже малого размера (5—8 мм) за счет небольшой толщины этой части органа располагалась в непосредственной близости от протока ПЖ. По нашему мнению, в таких случаях необходимо отказываться от энуклеации в пользу резекционных операций с сохранением селезенки.

По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований НЭО верифицирована во всех случаях; радикальность операции всегда соответствовала R0. Биологическая агрессивность G1 установлена у 69 пациентов, G2 — у 26.

Энуклеация гормонально активных НЭО во всех 70 случаях обеспечила полное выздоровление пациентов.

Послеоперационная летальность составила 2,1% (2 больных).

Обсуждение

Хирургическое лечение опухолей ПЖ в большинстве случаев сопряжено с резекционными вмешательствами, сопровождаемыми расширенной лимфодиссекцией. Однако при доброкачественных опухолях или новообразованиях с низким потенциалом злокачественности, в первую очередь НЭО G1, G2, возможно выполнение органосохраняющей операции — энуклеации, в том числе миниинвазивными методами, что в настоящее время не вызывает сомнений [9]. В начале 2000-х годов сформулированы принципиальные положения, при которых возможно выполнение энуклеации без нарушения онкологических принципов, а также изложены технические стороны этой операции [10—12].

С позиции сохранения функций ПЖ энуклеация является оптимальным вариантом хирургического лечения. Однако хирург должен понимать, что за стремлением удалить опухоль с минимальной потерей функциональной активности органа может последовать череда специфических осложнений, порой угрожающих жизни пациента. Проведенные клинические исследования показали, что энуклеация по сравнению с резекционными операциями не обеспечивает сокращения частоты послеоперационных осложнений, в первую очередь ПС. В многоцентровом исследовании, проведенном C. Heidsma и соавт. [7], подвергнуты анализу результаты 1034 операций на ПЖ по поводу НЭО за период 1992—2016 гг.: энуклеации выполнены в 143 (13,8%) случаях, проксимальная резекция ПЖ — в 304 (29,4%), дистальная резекция — в 587 (56,8%). Энуклеации выполняли при среднем размере опухоли 15 мм, с биологической агрессивностью G1 (85,1%) и G2 (14,9%); в основном это были функционирующие НЭО (инсулиномы). Оказалось, что количество послеоперационных осложнений, в первую очередь ПС, было больше после энуклеаций (24,5%), нежели после дистальной или проксимальной резекций ПЖ (14,0%). По мнению авторов, причинами возникновения ПС после энуклеации служили близкое расположение опухоли к протоку ПЖ и отсутствие склеротических изменений ткани органа в окружности опухоли [13].

J. Beane и соавт. осуществили многоцентровое исследование хирургического лечения 1136 нефункционирующих НЭО в 2014—2017 гг. в 5 клиниках США. Энуклеация произведена 127 (11%) пациентам с опухолями не более 2 см, не имеющим увеличенных лимфатических узлов по данным КТ. В остальных случаях выполнены проксимальная (панкреатодуоденальная резекция — ПДР) или дистальная резекции ПЖ. Энуклеацию производили открытым, лапароскопическим или роботическим доступами. После энуклеации послеоперационные осложнения зафиксированы у составило 46 (36,2%) больных. ПС возник у 17 (13,5%) больных, что во всех случаях потребовало чрескожного дренирования. Однако избежать сепсиса не удалось у 5 (3,9%) больных, повторные операции произведены у 3 (2,4%), необходимость повторной госпитализации возникла у 19 (15,3%) пациентов. По сравнению с ПДР частота осложнений после энуклеации была статистически достоверно ниже. Авторы заключают, что справедливо энуклеация позволила сократить время операции, уменьшить объем кровопотери и срок пребывания в стационаре по сравнению с резекционными вмешательствами [3]. Аналогичный результат получили M. Weilin и соавт. [14].

Метаанализ, опубликованный X. Shen и X. Yang посвящен сравнению энуклеации опухолей с резекционными операциями, и основан на 20 публикациях (с 1998 вплоть до мая 2021 г.), включивших 1034 пациента, оперированных по поводу опухолей ПЖ, в том числе 633 больных с НЭО. Энуклеации произведены у 13,8% больных, в остальных случаях выполнены ПДР (29,4%) или дистальная резекция ПЖ (56,8%). Псевдорандомизация (группа из 109 пациентов) показала, что частота возникновения ПС типов B/C была выше после энуклеации (25,4%), нежели после резекций ПЖ (14,0%). Исследование установило, что энуклеация опухолей ПЖ является оправданной операцией, обеспечивающей сокращение сроков лечения, объема кровопотери, и не приводит к эндокринной недостаточности. При этом вероятность возникновения ПС превышает таковую при резекционных операциях [15].

По нашему мнению, существует несколько причин большого количества осложнений после операций по поводу НЭО. Высокодифференцированные НЭО, при которых возможно выполнение энуклеации, не нарушают оттока панкреатического секрета, количество функционирующих ацинарных структур составляет примерно 90%, поэтому внешнесекреторная функция ПЖ не страдает. В результате этого даже минимальное травмирование ткани ПЖ во время операции сопровождается острым панкреатитом. Использование аналогов соматостатина позволяет уменьшить тяжесть этого осложнения, но не исключает его. Ситуация усугубляется в случаях, когда опухоль располагается в непосредственной близости от протока ПЖ. Как свидетельствует коллективный опыт, даже при отсутствии непосредственного механического или термического контакта с протоком ПЖ вероятность возникновения ПС велика, особенно при интрапаренхиматозном расположении опухоли.

ПС, возникающий после дистальной резекции ПЖ, функционирует только за счет ретроградного сброса панкреатического секрета, при этом послеоперационный панкреатит имеет минимальную выраженность, а нарушение кровообращения в области культи ПЖ практически отсутствует (рис. 4, а). Эти свищи протекают, как правило, благоприятно (типы A, B) и самостоятельно закрываются.

Рис. 4. Панкреатический свищ (схемы).

а — после дистальной резекции ПЖ; б — после энуклеации опухоли.

Свищ, возникающий после энуклеации, имеет другую патогенетическую основу. Панкреатический секрет поступает как ретроградно, так и из дистальной части ПЖ. Объем секрета, поступающего от дистальной части ПЖ по отношению к области энуклеации, определяется объемом ткани этой части органа (см. рис. 4, б). Вылущивание опухоли из хвоста ПЖ, имеющего концевой тип кровоснабжения хвостовыми панкреатическими артериями (a.a. pancreatici caudalis), при энуклеации ухудшается, что увеличивает зону некроза ткани. В результате ПС протекает более агрессивно и длительно, существует опасность возникновения аррозионного кровотечения. Именно поэтому дистальная резекция ПЖ при таком расположении опухоли является операцией выбора.

При НЭО, расположенной интрапаренхиматозно в цефалоцервикальном сегменте ПЖ, энуклеация прогностически всегда неблагоприятна в плане возникновения послеоперационного панкреатита, ПС и последующего аррозионного кровотечения. Как показало наше исследование, интрапаренхиматозное расположение НЭО, по сравнению с экстраорганным, повышает вероятность формирования ПС более чем в 5 раз. Большой массив ткани головки и крючковидного отростка, окружающий опухоль, способен бурно отвечать на операционную травму, при этом послеоперационный панкреатит вовлекает всю ПЖ. По нашему мнению, более благоприятным тактическим решением является отказ от выполнения энуклеации в пользу резекции головки ПЖ, а иногда и ПДР.

Заключение

Энуклеация НЭО (G1, G2) ПЖ размером до 2 см является оправданной операцией, не уступающей по радикальности резекционным вмешательствам. Миниивазивные варианты энуклеации показаны при экстраорганном расположении опухоли. Для энуклеации опухолей ПЖ независимо от способа оперативного вмешательства характерны специфические осложнения (ПС и аррозионное кровотечение). Интрапаренхиматозное расположение опухоли значительно увеличивает вероятность послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.