Случай успешного применения обогащенного тромбоцитами фибрина для ликвидации большой остаточной полости после энуклеации радикулярной кисты

Большие остаточные полости после энуклеации радикулярных кист связаны с повышенным риском инфицирования и уменьшением прочности костной ткани в области патологического очага, что делает проблему актуальной [1]. Они могут быть ликвидированы как путем пломбирования различными костнопластическими материалами, так и путем использования стимулирующих репаративный остеогенез биологических субстанций [2]. В последние годы в регенеративной медицине широкое применение получили концентраты тромбоцитов, способные индуцировать процессы пролиферации и дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток [3, 4]. Например, обогащенный тромбоцитами фибрин (platelet-rich fibrin —PRF) на протяжении как минимум 7 дней в месте воздействия может продуцировать факторы роста, которые стимулируют активность остеобластов, а также ускоряют регенерацию костной ткани за счет увеличения миграции фибробластов [5, 6].

Цель исследования — описать клинический случай успешного применения PRF для ликвидации большой остаточной полости после энуклеации радикулярной кисты.

Пациентка Г., 58 лет, обратилась в стоматологическое отделение с жалобами на плохо купируемые ноющие боли и постепенно нарастающий отек в области верхней челюсти. Заболела 3—4 дня назад. Из анамнеза известно, что за последние 5—7 лет она стоматологом не осматривалась, а дискомфорт в области верхней челюсти ощущала только во время физической нагрузки, в положении наклона вперед. При конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) было выявлено округлое остеолитическое однокамерное образование с четкими контурами и хорошо выраженным склеротическим краем разной толщины. Оно распространялось на 17 мм в вестибуло-оральном направлении, до границы верхнечелюстного синуса, значительно его оттесняя, и на 22 мм вдоль альвеолярной кости в мезиодистальном направлении, от зуба 1.3 до зуба 2.1. Внутрь перирадикулярного очага деструкции выстояли апикальные части корней зубов 1.3, 1.2, 1.1 и 2.1, которые были эндодонтически не пролечены. За счет сохранения достаточной толщины кости с вестибулярной стороны дивергенция корней не наблюдалась (рис. 1). На основании клинической и рентгенологической картины был установлен предварительный диагноз: радикулярная киста верхней челюсти.

Рис. 1. Кистозное образование до лечения (проекция зуба 1.2). Конусно-лучевая компьютерная томограмма.

а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.

На протяжении месяца больная получала комплексную консервативную терапию для купирования острого воспаления. Перед операцией связанные с кистой зубы 1.3, 1.2, 1.1 и 2.1 были эндодонтически пролечены. Энуклеацию кисты осуществляли с предварительной седацией под местной анестезией. Были резецированы апексы корней зубов 1.3, 1.2, 1.1 и 2.1, выстоящих внутрь перирадикулярного очага, остаточная полость заполнена приготовленным по стандартной методике сгустком PRF [7] (рис. 2), а костная рана полностью перекрыта слизисто-надкостничным лоскутом (рис. 3).

Рис. 2. Костная полость, заполненная сгустком обогащенного тромбоцитами фибрина.

Рис. 3. Закрытие костной раны слизисто-надкостничным лоскутом.

Результаты гистологического исследования операционного материала показали, что стенки кисты представлены фиброзной тканью с очаговой инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофильными гранулоцитами. Эпителиальная выстилка состояла из многослойного плоского неороговевающего эпителия. Таким образом, диагноз радикулярной кисты был подтвержден (МКБ — К04.80).

Отдаленные результаты прослежены в срок до 2 лет. При контрольных осмотрах жалоб на состояние челюстно-лицевой области больная не предъявляла. Через год после операции на КЛКТ визуализировались расплывчатые контуры заполненной костными трабекулами остаточной полости, которая по сравнению с дооперационными находками значительно уменьшилась. Определялась пристеночная регенерация кости, тогда как в центре признаки органотипичности не регистрировались (рис. 4).

Рис. 4. Остаточная полость через год после операции (проекция зуба 1.2). Конусно-лучевая компьютерная томограмма.

а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.

По истечении 2 лет по данным КЛКТ отмечали полное заполнение остаточной полости костной тканью до уровня корней зубов с началом вестибулярного кортикального образования. Отдельные участки кортикального слоя кости с вестибулярной стороны на уровне зубов 1.2 и 1.1 находились в процессе репарации (рис. 5). Функционирующие сохраненные зубы 1.3, 1.2, 1.1 и 2.1 были в стабильном состоянии (рис. 6).

Рис. 5. Остаточная полость через 2 года после операции (проекция зуба 1.2). Конусно-лучевая компьютерная томограмма.

а — фронтальная проекция; b — сагиттальная проекция.

Рис. 6. Состояние причинных зубов через 2 года после операции.

Проблема выбора оптимального метода ликвидации больших остаточных полостей после энуклеации радикулярных кист не теряет своей актуальности. Одним из таких методов может быть использование биологических субстанций, которые продуцируют факторы роста, стимулирующие репаративный остеогенез. Этот подход был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и рекомендован для применения в стоматологической практике [8]. Подобным источником факторов роста является PRF, который представляет собой основу фибрина, содержащего не только тромбоциты, но и цитокины, регулирующие взаимодействие воспалительных клеток. Постепенное их выделение коррелируется с резорбцией кровяного сгустка [9]. Образующаяся фибриновая сеть активирует пролиферацию остеобластов и экспрессию генов коллагена I типа α1, runt-связанного фактора транскрипции 2-го типа, щелочной фосфатазы, остеокальцина и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, играющих важную роль в формировании кости. PRF прост в изготовлении, не требует назначения антикоагулянтов, устойчив к растяжению и эластичен, при этом может использоваться самостоятельно и в комбинации с различными костнопластическими материалами [10]. В то же время, несмотря на очевидные перспективы применения PRF для стимуляции репаративного остеогенеза после энуклеации одонтогенных кист, в доступной литературе эффективность метода была показана главным образом в описаниях клинических случаев [11].

В нашем исследовании применение PRF позволило не только ликвидировать большую остаточную полость после энуклеации радикулярной кисты, что было подтверждено результатами конусно-лучевой компьютерной томографии, но и сохранить функциональность зубов в эстетически значимой зоне.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.