Введение
В ургентной хирургии интерес представляет проблема синдрома энтеральной недостаточности. Актуальность ее изучения заключается в том, что при этой дисфункции нарушается базовая функциональная активность кишечника, возникают патологические состояния, весьма нежелательные в прогностическом плане, в том числе нарушение барьерной функции [1, 2]. При этом регистрируется быстрый переход эустресса в дистресс со стороны системы естественной детоксикации. Очевидным является выделение новой нозологии — энтерального дистресс-синдрома [3]. При его возникновении организм теряет способность биологически целесообразно регулировать основные параметры внутренней среды [4]. На этом фоне отмечаются развитие и прогрессирование полиорганной недостаточности, которая может быть необратимой и приводить к гибели больного [5, 6].
В современной хирургии энтеральный дистресс-синдром ассоциируется прежде всего с оксидативным стрессом [7, 8], особенно при заболеваниях, напрямую приводящих к расстройствам функции кишечника, в частности, кишечной непроходимости [9]. Вопрос тактики ведения пациентов с кишечной непроходимостью теснейшим образом связан с функциональным состоянием кишечника. В этой связи представляется весьма значимой разработка новых хирургических подходов к устранению энтеральной недостаточности у пациентов с кишечной непроходимостью.
Цель исследования — на основе комплексной оценки функционального состояния кишечника при острой механической тонкокишечной непроходимости обосновать адекватные схемы его протекции.
Материал и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование 48 больных с острой тонкокишечной непроходимостью, развившейся на фоне спаечной болезни брюшной полости, ущемленной грыжи живота.
Пациентам после постановки диагноза, неуспешной консервативной терапии и предоперационной подготовки была произведена операция, направленная на устранение кишечной непроходимости. В зависимости от схем лечения больные разделены на две группы.
В 1-ю группу вошли 25 больных с острой кишечной непроходимостью, которым выполняли лапаротомию, устранение кишечной непроходимости (адгезиолизис и/или грыжесечение, пластика грыжевых ворот), интубацию кишечника.
Во 2-ю группу были включены 23 пациента с острой кишечной непроходимостью, которым была назначена терапия, включающая препарат ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург): 400,0 мл энтерально интраоперационно через зонд после назоинтестинальной интубации, эвакуации застойного содержимого и кишечного лаважа изотоническим солевым раствором; 400,0 мл — внутривенно в течение 5 сут.
Группы пациентов были сопоставимы по возрастно-половым, а также по клиническим характеристикам: нозологии патологического процесса (спаечная болезнь в 1-й группе отмечена у 18 пациентов, во 2-й группе — у 17), характеру и тяжести болезни, особенности течения заболевания (χ2=1,256—1,779; p=0,346—0,687). В исследование не включали больных, которым была проведена резекция кишечника, а также пациентов с толстокишечной непроходимостью.
Пациенты, согласно Национальным клиническим рекомендациям, получали стандартизированное лечение, включающее антибиотикотерапию, детоксикационную и инфузионную терапию, стабилизацию гемодинамики и других витальных функций и др.
Оценку эффективности лечения пациентов проводили на основании клинических данных, а также результатов инструментальных и лабораторных исследований: ультразвуковое исследование брюшной полости, оценка функционального состояния тонкой кишки, ряда показателей гомеостаза. Ультразвуковое исследование брюшной полости было сфокусировано на оценке состояния кишечника: определяли характер перистальтики, диаметр кишки, толщины ее стенок и содержимого и др.
Барьерную функцию кишечника оценивали с помощью теста «лактулоза/маннитол», синдрому эндогенной интоксикации (по содержанию токсинов гидрофильной и гидрофобной природы), также применяли модифицированный способ определения индекса энтеральной недостаточности (патент №2580664):
где МСМ2 — уровень молекул средней массы в текущий момент; МСМ1 — уровень молекул средней массы в предыдущий момент; МДА2 — содержание малонового диальдегида в текущий момент; МДА1 — содержание малонового диальдегида в предыдущий момент; КП — коэффициент перистальтики (КП=2 — отсутствие перистальтики; КП=1 — слабая перистальтика; КП=0 — активная перистальтика).
В определяли активность перекисного окисления мембранных липидов (по содержанию первичных и вторичных молекулярных продуктов), от выраженности которых, как известно, зависит выраженность энтерального дистресс-синдрома [3].
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. При распределении изучаемых признаков в выборке, не отличных от нормального уровня, применяли критерий Стьюдента, при отличных от нормального использовали методы непараметрической статистики: вычисляли медиану, достоверность выявленных различий оценивали с помощью критерия Манна—Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для зависимых выборок). Различия между показателями считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
Течение раннего послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью на фоне комплексной терапии с ремаксолом оказалось благоприятнее по сравнению с группой, в которой этот препарат не назначали. В табл. 1 представлен ряд клинических данных, при анализе которых становится очевидной эффективность разработанной схемы оптимизации течения болезни после хирургического вмешательства. Установлена закономерность, показывающая, что результативность такого лечения возникает уже через сутки после операции, причем существенная — на 2—3-и сутки. Так, диспептические проявления через 3 сут отмечены только у 13,0% пациентов 2-й группы, тогда как в 1-й группе они имели место у 52,0% больных (χ2=4,232; p=0,040).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде
| Симптом | 1-я группа (n=25) | 2-я группа (n=23) | ||||
| 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | |
| Диспепсические проявления (тошнота, рвота, спастические боли) | 25 (100,0%) | 25 (100,0%) | 13 (52,0%) | 23 (100,0%) | 13 (56,5%) | 3 (13,0%) χ2=4,232, p=0,040 |
| Вздутие живота | 25 (100,0%) | 20 (80,0%) | 10 (40,0%) | 23 (100,0%) | 7 (30,4%) χ2=3,432, p=0,063 | 2 (8,7%) χ2=3,857, p=0,050 |
| Перитонеальные симптомы | 25 (100,0%) | 14 (56,0%) | ‒ | 23 (100,0%) | 3 (13,0%) χ2=4,793, p=0,029 | ‒ |
Примечание. χ2 — статистически значимые различия по сравнению с 1-й группой (p<0,05).
Клинические проявления разработанной схемы лечения соответствовали результатам объективного обследования, в частности данным ультразвукового исследования органов брюшной полости. Необходимо отметить, что показатели такого оценочного теста в 1-е сутки после операции были во многом сопоставимы. В дальнейшие этапы периода наблюдения у большинства пациентов такие патологические явления, как расширение петель кишечника, угнетение спонтанной перистальтики вплоть до ее отсутствия, утолщение кишечной стенки, наличие экссудата в брюшной полости и между петлями кишечника, у пациентов 2-й группы были выражены меньше (табл. 2).
Таблица 2. Результаты ультразвукового сканирования кишечника пациентов с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | ||||
| 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | |
| Характер внутреннего содержимого кишечника (депонирование) | Жидкость и газы в большом количестве | Жидкость и газы в большом количестве | Жидкость и газы в небольшом количестве | Жидкость и газы в большом количестве | Жидкость и газы в небольшом количестве | Жидкость и газы в небольшом количестве |
| Диаметр тонкой кишки, см | 3,1 [2,7; 4,2] | 2,7 [2,5; 3,4] | 2,3 [1,8; 2,5] | 3,0 [2,4; 3,9] | 2,2 [2,0; 2,8]* | 2,0 [1,8; 2,3] |
| Толщина тонкокишечной стенки, мм | 4,02 [3,81; 4,29] | 3,52 [3,34; 3,88] | 2,82 [2,40; 3,22] | 3,81 [3,39; 4,06] | 3,08 [2,73; 3,21]* | 2,55 [2,32; 2,82] |
| Характер складок слизистой оболочки | Складчатость сглажена | Складчатость умеренно сглажена | Складчатость умеренно сглажена | Складчатость сглажена | Складчатость умеренно сглажена | Складчатость сохранена |
| Характер перистальтики | Угнетение/снижение спонтанной перистальтики | Снижение спонтанной перистальтики | Сохранение перистальтики | Снижение спонтанной перистальтики | Сохранение перистальтики | Сохранение перистальтики |
| Наличие жидкости в брюшной полости и межпетлевом пространстве | Да | Незначительное количество | Нет | Незначительное количество | Незначительное количество | Нет |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — статистически значимые различия с 1-й группой (p<0,05).
В первую очередь обращает внимание тот факт, что у пациентов 2-й группы через 2 сут после устранения кишечной непроходимости такие показатели, как диаметр тонкой кишки, толщина ее стенки были статистически меньшими, чем аналогичные показатели у пациентов 1-й группы. Под влиянием проводимого лечения изменился и характер складок слизистой оболочки тонкой кишки. Так, на 1-е сутки после вмешательства складчатость слизистой оболочки была сглажена практически у всех пациентов вне зависимости от группы исследования. К 3-м суткам во 2-й группе было отмечено восстановление складчатости, тогда как в 1-й группе еще сохранялась умеренная сглаженность.
Восстановление перистальтики кишечника у пациентов 2-й группы также происходило быстрее. В 1-е сутки послеоперационного периода она была угнетена практически у всех пациентов. Между тем на 2-е сутки у большинства пациентов 2-й группы перистальтика восстановилась, а в 1-й группе в этот срок еще сохранялось ее снижение.
Результаты оценки барьерной функции кишечника у пациентов в группах исследования с помощью теста «лактулоза/маннитол», а также по разработанному способу в динамике представлены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика барьерной функции кишечника у пациентов с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде
| Параметр | Этап послеоперационного периода | ||
| 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | |
| Оценка энтеральных поражений по тесту «лактулоза/маннитол» | |||
| 1-я группа | 0,101±0,059 | 0,086±0,0051 | 0,063±0,0048 |
| 2-я группа | 0,088±0,047 | 0,052±0,0030* | 0,029±0,0026* |
| Оценка энтеральных поражений по уровню МСМ, ТБК-активных продуктов и перистальтики кишечника | |||
| 1-я группа | 3,17±0,26 | 2,94±0,22 | 2,42±0,19 |
| 2-я группа | 2,79±0,31 | 2,28±0,17* | 1,80±0,13* |
Уже через сутки была зарегистрирована положительная динамика в восстановлении функционального статуса кишечника по барьерной функции, которая является важнейшей в этом патологическом процессе. Следует подчеркнуть, что снижение показателя теста «лактулоза/маннитол» составило 12,9%, по второму тесту — 11,9% (p>0,05). В последующий этапы периода наблюдения различия были более значимыми и достоверными. Так, через 2 сут по первому тесту снижение показателей во 2-й группе по сравнению с 1-й составило 39,5%, по второму — 22,4% (p<0,05), через 3 сут — 54,0 и 25,6% соответственно (p<0,05).
Как указано выше, одним из важнейших источников эндогенной интоксикации организма при острой кишечной непроходимости является кишечник. Вследствие этого ускоренное восстановление его функционального состояния сопровождается уменьшением эндогенной интоксикации организма [3]. Ярким подтверждением существенного уменьшения проявлений энтерального дистресс-синдрома при использовании разработанной схемы лечения явилось уменьшение проявлений синдрома эндогенной интоксикации. Необходимо отметить, что снижение токсических продуктов было как гидрофильной (молекул средней массы), так и гидрофобной (индекс токсичности плазмы по альбумину) природы (табл. 4). Так, уровень МСМ у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й снижался на всех этапах периода наблюдения. Причем через 3 и 5 сут уменьшение было статистически значимым — на 24,3 и 22,0% соответственно (p<0,05). Такого рода динамика установлена и по отношению токсинов гидрофобной природы. Их уровень, определенный по индексу токсичности плазмы по альбумину, снижался в эти сроки на 20,7 и 27,4% соответственно (p<0,05).
Таблица 4. Динамика содержания в крови некоторых токсинов и молекулярных продуктов процесса перекисного окисления мембранных липидов у пациентов с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде
| Показатель | Этап послеоперационного периода | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
| Уровень МСМ (λ=280 нм) , усл.ед. | |||
| 1-я группа | 0,561±0,043 | 0,449±0,035 | 0,322±0,021 |
| 2-я группа | 0,535±0,039 | 0,340±0,026* | 0,251±0,017* |
| Индекс токсичности по альбумину | |||
| 1-я группа | 0,471±0,032 | 0,381±0,027 | 0,230±0,021 |
| 2-я группа | 0,415±0,029 | 0,302±0,024* | 0,167±0,018* |
| ДК, усл.ед./мг липидов | |||
| 1-я группа | 0,568±0,038 | 0,462±0,029 | 0,341±0,020 |
| 2-я группа | 0,502±0,041 | 0,367±0,024* | 0,233±0,019* |
| МДА, нМоль/г белка | |||
| 1-я группа | 4,72±0,32 | 4,04±0,31 | 2,97±0,22 |
| 2-я группа | 4,11±0,25 | 3,17±0,22* | 2,12±0,17* |
Важнейшим эффектом проводимой терапии с включением ремаксола у больных с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде было снижение интенсивности перекисного окисления мембранных липидов — важнейшего триггера энтерального дистресс-синдрома.
Было установлено, что через сутки уровень ДК снижался на 11,6%, МДА — на 12,9% (p>0,05), через 3 сут — на 20,6 и 21,5% соответственно (p<0,05), через 5 сут — на 31,7 и 28,6% соответственно (p<0,05) (см. табл. 4).
Эффективность примененной комплексной схемы лечения с ремаксолом выражалась и в частоте возникновения послеоперационных осложнений, оценка которых производилась с использованием классификации Clavien—Dindo. Так, что в 1-й группе их общее число (осложнение I—IIIA степени) составило 17, тогда как во 2-й группе — 5 (χ2=3,988; p=0,046).
Кроме того, в 1-й группе у 3 пациентов с острой кишечной непроходимостью, развившейся на фоне спаечной болезни брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления ранней спаечной кишечной непроходимости, которые были разрешены консервативно. У пациентов 2-й группы такого рода осложнений не зарегистрировано. Указанный факт дает основание утверждать, что разработанная схема терапии на основе ремаксола позволяет уменьшать послеоперационный адгезиогенез, в том числе за счет способности быстро восстанавливать моторику кишечника.
Пребывание в стационаре больных 2-й группы на фоне проведенной комплексной терапии в сравнении с 1-й группой было сокращено. В 1-й группе оно составило 12,8±1,1 койко-дня, во 2-й — 10,1±0,8 койко-дня (p<0,05).
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности разработанной схемы лечения пациентов с острой кишечной непроходимостью. Включение ремаксола парэнтерально и энтерально позволяет существенно оптимизировать лечебный процесс. Безусловно, одним из основных объектов его реализации явилось сравнительно быстрое восстановление функции кишечника, уменьшения проявлений энтерального дистресс-синдрома, что обеспечило быстрое купирование эндогенной интоксикации, оксидативного стресса и, как следствие, предотвратило прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа и вкупе определило оптимизацию раннего послеоперационного периода.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение разработанной схемы лечения больных с острой кишечной непроходимостью в абдоминальной ургентной хирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.