Медицинский прогноз трактуют как «предвидение вероятного возникновения заболевания или предсказание характера течения и исхода заболевания, процессов» [1]. Необходимо отметить, что впервые данное понятие отражено в труде Гиппократа «Прогностика». Исходя из определения, можно выделить 2 основных вида прогноза: прогноз риска появления болезни и прогноз течения заболевания. Если первый вариант прогнозирования используется для разработки профилактических мероприятий, то второй необходим для выбора тактики лечения [2]. Прогнозирование тяжести течения острого калькулезного холецистита — недостаточно изученное направление в хирургии. Существующие методы диагностики (и лабораторные, и инструментальные) не позволяют убедительно предсказать степень развития деструктивных процессов в стенке желчного пузыря. В национальных клинических рекомендациях отводится 72 ч для выполнения операции, однако нет четких критериев к обоснованию показаний к оперативному вмешательству либо к отказу от последнего в пользу консервативной терапии. Особые сложности возникают у пожилых пациентов при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний [3].

Заболеваемость острым калькулезным холециститом в России составляет 1—1,5 случая, деструктивными формами — 0,8 случая на 1 тыс. человек в год. Следует отметить, что летальность при остром холецистите варьирует в пределах 4—26% [4—7]. Интраоперационная летальность во время экстренных операций у больных с острым калькулезным холециститом достигает 0,8—1,2%, что заставляет хирургов искать наиболее рациональные методы лечения. Послеоперационные осложнения при остром холецистите встречаются у 6—15% оперированных пациентов. Вместе с тем послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 1,2—10% [8—11].

С учетом высокой летальности, отсутствия конкретных алгоритмов по ведению пациентов с острым калькулезным холециститом актуален поиск эффективных методов прогнозирования течения данного заболевания.

Цель исследования — изучение в качестве предиктора риска развития деструктивного холецистита фермента аутолиза креатинфосфокиназы (КФК).

Материал и методы

Проведено исследование среди 105 пациентов с различными клиническими вариантами (острый катаральный холецистит — 35, острый флегмонозный холецистит — 35, острый гангренозный холецистит — 35) острого калькулезного холецистита, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям. Критерии включения в группу исследования: пациенты, страдающие желчнокаменной болезнью, осложненной острым холециститом (боль в правом подреберье, лейкоцитоз более 10∙10⁹/л с палочкоядерным сдвигом; при ультразвуковом исследовании — увеличение размеров желчного пузыря с эхосигналами в просвете, утолщением стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры) в возрасте от 30 до 70 лет, оперированные по стандартной методике лапароскопической холецистэктомии или лапаротомии с холецистэктомией. Критерии исключения из группы исследования: пациенты, страдающие желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, младше 30 и старше 70 лет.

Диагноз острого калькулезного холецистита ставили на основании клинических рекомендаций: 1) «Острый холецистит», 2015 (09.10.2015) — утверждены Минздравом России, год утверждения 2015-й (ID: КР324 МЗ РФ); 2) «Острый холецистит», 2021—2022—2023 (03.09.2021) — утверждены Минздравом России, год утверждения 2021-й (ID: 324 МЗ РФ).

Группу клинического сравнения составили 35 пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом (наличие или отсутствие боли в правом подреберье, лейкоцитоз менее 10∙10⁹/л без палочкоядерного сдвига; при ультразвуковом исследовании — отсутствие увеличения размеров желчного пузыря с эхосигналами в просвете, неизмененная или утолщенная стенка более 3 мм без признаков ее отека и без нарушения эхоструктуры). Критерии включения в группу клинического сравнения: пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 30 до 70 лет, при обследовании которых не выявлено патологически изменений желудка, двенадцатиперстной кишки, оперированные по стандартной методике лапароскопической холецистэктомии. Критерии исключения из группы клинического сравнения: пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом, острым калькулезным холециститом, младше 30 и старше 70 лет, при обследовании которых выявлены патологические изменения желудка, двенадцатиперстной кишки.

Диагноз хронического калькулезного холецистита установлен на основании клинических рекомендаций: 1) клинические рекомендации «Холецистит» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество по изучению печени, Ассоциация «Эндоскопическое общество РЭндО») 2021 г.; 2) система поддержки принятия врачебных решений «Гастроэнтерология»: клинические протоколы лечения 05.04.21; 3) клинический протокол «Хронический калькулезный холецистит», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.13.

Окончательный диагноз, влияющий на формирование вышеуказанных групп, устанавливали на основании анамнеза, клинической картины, дополнительных методов исследования и по данным гистологического исследования удаленного препарата.

Всем пациентам с подозрением на острый холецистит в первые 24 ч после госпитализации в стационар проводили определение активности фермента аутолиза в сыворотке крови стандартным кинетическим колориметрическим методом с помощью наборов реактивов Креатинкиназа—Витал [12].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы SPSS Statistics 7.0 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине. Результаты даны в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). Для исследования связей между изучаемыми параметрами проведен парный корреляционный анализ по Пирсону. Распределение степеней свободы оценивали критерием χ² для оценки качественных данных в 3 и более независимых группах. При сравнении средних значений количественного признака в 3 и более независимых группах при нормальном распределении данных во всех группах проводили однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Критерий Фридмана использовали для сравнения трех и более связанных выборок, данные в которых не подчиняются закону нормального распределения. Для парного сравнения независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни [13].

Результаты

Установлено, что у пациентов с острым калькулезным холециститом уровень КФК составил 257,7±27,9 ЕД/л (p<0,05), что превышает норму в 1,4 раза. У пациентов в группе клинического сравнения этот показатель составил 73±29,7 ЕД/л (p<0,05), что в 3,5 раза меньше, чем в группе исследования (рис. 1).

Рис. 1. Показатели активности креатининфосфокиназы в основной группе и в группах сравнения.

В группе пациентов с острым катаральным холециститом значения КФК составили 168,7±18,3 ЕД/л, что превышает этот показатель в группе клинического сравнения в 2,3 раза. У пациентов с острым флегмонозным холециститом концентрация КФК достигла 280,6±25,8 ЕД/л, что превышает показатель группы с катаральным холециститом в 1,7 раза, группы сравнения в 3,8 раза, контрольные значения в 1,5 раза. В группе пациентов с гангренозным холециститом концентрация КФК составила 323,8±39,5 ЕД/л, что значительно выше данного показателя во всех группах: группы больных с острым флегмонозным холециститом в 1,2 раза, с катаральным холециститом в 1,9 раза, группы сравнения в 4,4 раза, показатель нормы в 1,7 раза (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения креатининфосфокиназы у пациентов с различными вариантами клинического течения острого калькулезного холецистита.

Обсуждение

Как следует из полученных данных, у пациентов с деструктивным холециститом (флегмонозным, гангренозным) средняя концентрация КФК составила 302,2±32,7 ЕД/л, а при недеструктивном (катаральном) холецистите — 168,7±18,3 ЕД/л. В доступной литературе отсутствуют данные об изменении концентрации этого фермента у пациентов с острым калькулезным холециститом.

Наиболее близким по технической сущности является предложенный Г.А. Грибановым способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите. Он основан на определении изменений при аутолитическом процессе следующих биохимических параметров в сыворотке крови: глюкоза, общий белок и фракции, серомукоиды, тимоловая проба, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, β-липопротеиды и ряд ферментов: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа и ее термостабильная субъединица, α-амилаза γ-глютамат-трансфераза и холинэстераза. Недостатком указанного способа является то, что он не может быть использован для прогнозирования деструктивных изменений в тканях желчного пузыря, так как был разработан для дифференциальной диагностики [15].

КФК — это фермент, активность которого повышается при разрушении мышечной ткани. Исходя из этого, можно считать, что именно деструктивные изменения в стенке желчного пузыря с вовлечением в процесс мышечной оболочки способствуют выбросу этого фермента в кровь.

С учетом полученных данных можно высказать предположение о прогностической значимости КФК как предиктора деструктивных процессов в стенке желчного пузыря. Использование данного фермента в совокупности с другими ферментами аутолиза позволит с высокой специфичностью и чувствительностью прогнозировать риск развития острого деструктивного холецистита в первые часы заболевания и, как следствие, своевременно определиться с тактикой лечения.

Заключение

Определение уровня КФК в периферической крови может быть включено в алгоритм дооперационного обследования с целью изучения перспективности использования для прогнозирования тяжести течения острого холецистита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.