Введение

Развитие реанимационных технологий способствовало значительному увеличению категории пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке с интубацией трахеи. Этим обусловлено возросшее количество больных с постинтубационными трахеальными осложнениями. Среди таких осложнений наиболее грозными считают трахеомаляцию, рубцовый стеноз трахеи (РСТ) и трахеопищеводные свищи (ТПС) или их сочетание [1—4]. Компрессия чрезмерно раздутой манжеты интубационной или трахеостомической трубки на фоне нарушений процессов микроциркуляции приводит к локальной ишемии в стенке трахеи, отеку и кровоизлияниям слизистой оболочки, некрозу и секвестрации хрящей трахеи, замещению их грануляционной и грубоволокнистой соединительной тканью с последующим стенозированием трахеи. В ряде случаев патологический процесс в трахее протекает с нарушением целостности бронхиального эпителия — от эрозий и язв до трансмурального некроза с формированием соустий между трахеей и пищеводом. С учетом трудоспособного возраста больных этой категории и ятрогенного характера поражения проблема профилактики и лечения постинтубационных трахеальных осложнений имеет не только медицинское, но и социальное значение [5—8].

Радикальным способом устранения РСТ и ТПС являются циркулярная резекция патологически измененного отдела трахеи с анастомозом, разобщение патологического соустья с последующим восстановлением целостности дыхательных путей и пищевода. Однако резекция трахеи технически сложна и может сопровождаться тяжелыми послеоперационными осложнениями. У определенной категории больных она невыполнима из-за протяженности суженного участка и тяжелых сопутствующих заболеваний или противопоказана при двустороннем параличе гортани, гнойном трахеобронхите [2, 6, 9—12].

Одним из возможных вариантов лечения РСТ являются этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО), при которых сохраняется рубцово-измененная стенка трахеи и из нее формируется новый просвет дыхательных путей [6, 13, 14]. Как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими применяются эндоскопические технологии восстановления просвета дыхательных путей. Для иссечения рубцово-грануляционных тканей в просвете трахеи используют тубусы жесткого бронхоскопа, биопсийные щипцы, интубационные трубки или пищеводные бужи, а также электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, ультразвуковую и криодеструкцию, в том числе и их различные комбинации [1, 15, 16]. Несмотря на изученный патогенез РСТ и ТПС, а также достигнутые успехи в их лечении, остаются актуальными совершенствование и поиск высокоэффективных способов их коррекции.

По мере накопления клинического опыта в изучении особенностей диагностики и периоперационного ведения больных с неопухолевыми стенозами дыхательных путей происходит закономерная эволюция технологий восстановления проходимости гортани и трахеи. Коллегиальные мировые данные позволили выработать основные рекомендации в диагностике и лечении РСТ, которых следует придерживаться. Выбор оперативного вмешательства по устранению РСТ и алгоритм лечебных действий в стандартных случаях во многом регламентированы [17—20].

Представляем непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с неопухолевыми трахеогортанными и трахеальными стенозами, проведенного в областном многопрофильном стационаре.

Материал и методы

С мая 2011 г. по май 2021 г. пролечены 120 пациентов с РСТ в возрасте от 13 до 75 лет, из них женщин — 68, мужчин — 52; 96 (80%) больных трудоспособного возраста. Постинтубационный стеноз был у 16 (13,3%), посттрахеостомический — у 102 (85%), посттравматический — у 2 (1,7%) пациентов. У 8 (6,7%) пациентов обнаружен РСТ в сочетании с ТПС. Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляла от 1 до 130 сут. Показанием к ИВЛ явилась дыхательная недостаточность, обусловленная в 21 случае черепно-мозговой и спинальной травмой, в 8 — острыми хирургическими заболеваниями, в 17 — тяжелой сочетанной травмой груди и живота, скелетной травмой, в 65 — терапевтическими заболеваниями, среди которых преобладали острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и пневмония, в 7 — острым отравлением и в 2 — странгуляционной асфиксией. С функционирующей трахеостомой госпитализирован 41 больной. Продолжительность канюленосительства варьировала от 2 нед до 33 лет. Протяженность рубцовых изменений составила от 1,2 до 8 см. В 50 (41,7%) случаях патологический процесс локализовывался только в шейном отделе, в 40 (33,3%) — в шейно-верхнегрудном и в 11 (9,2%) — в среднегрудном отделе трахеи; у 19 (15,8%) пациентов выявлен мультифокальный стеноз дыхательных путей, из них у 12 — сочетанно со стенозом гортани и у 1 — с диффузно-узловым зобом. Грануляционный стеноз трахеи диагностировали у 13 больных, рубцово-грануляционный — у 54, у 53 пациентов клинико-морфологические изменения расценены как рубцовые. Степень и протяженность стеноза трахеи уточняли с помощью фиброларинготрахеоскопии и спиральной компьютерной томографии с многоплоскостной реконструкцией изображения, которая позволила определить локализацию и размеры патологического процесса, оценить его топографо-анатомические взаимоотношения с соседними структурами, определить состояние трахеальной стенки и околотрахеальных тканей.

Для восстановления проходимости дыхательных путей использовали эндоскопические способы, циркулярную резекцию суженного сегмента трахеи с наложением трахеогортанных и межтрахеальных анастомозов, а также ЭРПО. Окончательный результат лечения оценивали в ходе клинического наблюдения с оценкой голосовой функции, ларинготрахеоскопией, спиральной компьютерной томографией, исследованием функции внешнего дыхания. Отдаленные результаты лечения пациентов с РСТ оценивали по шкале, предложенной проф. В.Д. Паршиным, согласно которой в зависимости от наличия у больного жалоб, клинической и эндоскопической картины выделяют хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты [21].

Результаты

В раннем послеоперационном периоде умер 1 больной — после ларинготрахеопластики, то есть послеоперационная госпитальная летальность составила 0,83%. Перед операцией больной перенес ОНМК и инвазивную ИВЛ на фоне сахарного диабета II типа, что явилось этиологическим фактором развития РСТ.

Радикальное лечение в виде первичной циркулярной резекции суженного участка трахеи выполнено 33 больным, из них у 17 наложен межтрахеальный, у 14 — трахеогортанный и у 2 — тиротрахеальный анастомозы (см. таблицу).

Варианты операций при лечении рубцовых стенозов трахеи

На подготовительном этапе к радикальному хирургическому вмешательству у 8 больных со стридором осуществили реканализацию зоны стеноза тубусами ригидного бронхоскопа с последующей пролонгированной дилатацией трахеи назотрахеальной интубационной трубкой в течение 24—36 ч. После удаления интубационной трубки во всех этих случаях возник рестеноз в сроки от 1 до 5 дней, что потребовало резекции трахеи.

У 77 больных выполнены ЭРПО. У 1 из этих больных, с мультифокальным РСТ и диффузно-узловым зобом, выполнили симультанную операцию: тиреоидэктомию и ларинготрахеопластику с установкой Т-образной силиконовой трубки. Суммарно пациентам в группе ЭРПО выполнено от 2 до 6 операций, включая эндоскопические пособия для купирования осложнений. После ларинготрахеопластики как первого этапа ЭРПО при выявлении избыточных грануляционных разрастаний в просвете трахеи осуществляли их механическое удаление с последующей аргоноплазменной обработкой и курсом криовоздействий через трахеостомическое отверстие криоаппликатором из пористого никелида титана. В конце процедуры на уровне стеноза устанавливали соответствующего диаметра силиконовую Т-образную трубку («МедСил», Россия), при этом в виде аппликаций наносили на ее наружную поверхность глюкокортикостероидную мазь. В комплекс лечебных мероприятий для оптимизации заживления поврежденной трахеальной стенки включали оригинальную лечебную схему [19].

У 3 больных с РСТ в сочетании с ТПС выполнили ЦРТ с формированием межтрахеального и трахеогортанного анастомозов и разобщением свища, причем у 1 из них осуществили резекцию трахеи с трахеостомой. У 5 больных с РСТ в сочетании с ТПС выполнили его разобщение и ларинготрахеопластику с введением Т-образной трубки. Проведение радикального хирургического лечения (разобщение свища с ЦРТ) у этих пациентов посчитали крайне рискованным. Просвет трахеи в дальнейшем формировали на Т-образной трубке.

У 4 больных, с ограниченным РСТ без функционирующей трахеостомы и трахеомаляции, для восстановления проходимости дыхательных путей достаточно было только эндоскопических пособий. В этих случаях просвет трахеи однократно реканализировали тубусами ригидного бронхоскопа с последующей аргоноплазменной обработкой поверхности суженного участка трахеи. У 5 больных, с протяженным рубцовым стенозом грудного отдела трахеи, выполнено бужирование трахеи с последующим эндопротезированием силиконовым стентом («МедСил», Россия) на срок не менее 6 мес.

Восстановив адекватный просвет трахеи после ларинготрахеопластики, Т-образный стент удаляли и наблюдали за просветом трахеи не менее 10 сут. На завершающем этапе ЭРПО, после проведения полного курса лечения по восстановлению просвета трахеи, у 59 больных потребовалось устранить окончатый дефект трахеи. В этих случаях для устранения кожно-трахеального свища использовали трехслойную кожно-мышечно-кожную пластику, у 17 пациентов из 59 для предотвращения флотации кожного лоскута его дополнительно армировали арочными конструкциями из пористого никелида титана.

Послеоперационные осложнения после ЦРТ при РСТ выявлены у 6 (16,7%) больных, летальных исходов в этой группе пациентов не было. У 30 больных после ЦРТ, в том числе с разобщением ТПС, послеоперационный период протекал гладко. При эндоскопическом исследовании тиротрахеальный, трахеогортанный и межтрахеальный анастомоз выглядел в виде циркулярного линейного рубцового валика, не суживающего просвет дыхательного пути. При контрольном обследовании состояние пациентов удовлетворительное, дыхание свободное, рентгенологически и эндоскопически признаков рецидива стеноза не выявлено. У 2 (5,6%) больных после первичной ЦРТ с трахеогортанным анастомозом в раннем послеоперационном периоде отмечена частичная несостоятельность швов по передней полуокружности анастомоза. В этих случаях выполнили ларинготрахеопластику с эндопротезированием Т-образным стентом и дальнейшее лечение проводили как при ЭРПО. У 1 больного при ларинготрахеоскопии в послеоперационном периоде выявлен анастомозит. Частичное удаление лигатур и сочетанное применение аргоноплазменного воздействия на зону анастомоза с ингаляционной терапией позволило купировать это осложнение. Стенозирование трахеального анастомоза развилось у 2 (5,6%) больных. В одном из этих случаев после удаления 5 см трахеи рестеноз отмечен на 4-й неделе после операции, видимо, как результат избыточного натяжения при формировании трахеального анастомоза с нарушением микроциркуляции. Это потребовало удаления остаточных лигатур с анастомоза, бужирования трахеи, аргоноплазменного воздействия, установки самофиксирующего силиконового стента типа Дюмона для сохранения проходимости трахеи. В другом случае, через 18 мес после операции, при лечении вирусной пневмонии H1N1 с острой дыхательной недостаточностью, необходимо было проведение инвазивной ИВЛ с интубацией трахеи и наложение трахеостомы. После декануляции возникло рестенозирование, и решено было выполнить трахеопластику с установкой Т-образного стента. В обоих случаях стенты удалены, дефект трахеи замещен, сформирован достаточный просвет трахеи, пациенты чувствуют себя хорошо и ведут активный образ жизни.

Послеоперационные осложнения после ларинготрахеопластики с эндопротезированием Т-образным силиконовым стентом отмечены у 18 (23,4%) больных. В раннем послеоперационном периоде в 7 (9,1%) случаях наблюдали частичную несостоятельность кожно-трахеального шва. На этапе формирования ларинготрахеостомы часто у больных отмечали избыточные грануляционные разрастания в просвете подскладочного отдела гортани или трахеи, что требовало их механического удаления, крио- и/или аргоноплазменного воздействия. У 5 (11,9%) пациентов после устранения окончатого дефекта трахеи с аутолоскутом без укрепляющих имплантатов наблюдали кратковременную невыраженную межтканевую эмфизему из-за несостоятельности внутреннего кожного шва. Комплексное консервативное лечение позволило купировать это осложнение. Дыхание у больных оставалось свободным весь период наблюдения. В послеоперационном периоде (до 30 сут) при контрольном эндоскопическом осмотре у 5 (8,5%) больных после замещения окончатого дефекта трахеи наблюдали разрастание грануляций по передней стенке трахеи, которые после однократного аргоноплазменного воздействия не рецидивировали. У 5 больных с рубцовым стенозом шейного отдела трахеи после ЭРПО возник рестеноз через 3—6 мес после замещения дефекта трахеи аутолоскутом, им выполнена ЦРТ с благоприятным отдаленным исходом. В группе больных, где использовали армирующие никелид-титановые имплантаты, миграции имплантата, воспаления в области операции и рестеноза не отмечено. При бронхологическом исследовании кожный лоскут выглядел как созревший бледно-розовый рубец, флотацию кожного лоскута при дыхании не наблюдали.

В отдаленном периоде у 6 (10,2%) больных после замещения окончатого дефекта трахеи ротированным в просвет трахеи кожным лоскутом отметили рост волос, что провоцировало кашель и затрудненное откашливание мокроты. Эндоскопическое механическое удаление волос с последующим аргоноплазменным воздействием позволило решить эту проблему.

В 1 случае летальный исход наступил после выписки из стационара, на 35-е сутки после ларинготрахеопластики, его причиной стала массивная тромбоэмболия легочной артерии у пациентки с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением III степени. Помимо этого, в группе больных после первичной ларинготрахеопластики с эндопротезированием трахеи за период с момента выписки из стационара до завершающего этапа ЭРПО умерли 5 больных, летальные исходы не связаны с РСТ. Во всех этих случаях летальный исход наступил не менее чем через 6 мес после операции. Причинами летальных случаев стали декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидотической комы как результат нарушения диеты и инсулинотерапии при алкоголизации (1), повторное ОНМК по ишемическому типу (1), тяжелая пневмония (1), острая коронарная недостаточность (1) и повторный инфаркт миокарда с кардиогенным шоком (1). Во всех 6 случаях с летальным исходом первичная ларинготрахеопластика с установкой эндопротеза являлась единственным способом восстановления и сохранения проходимости дыхательных путей, другие методы были абсолютно противопоказаны из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и их осложнений.

Отдаленные результаты лечения (от 6 мес до 10 лет) отслежены путем анкетирования у 98 (89,1%) выживших больных при стационарном или амбулаторном осмотре, по телефону или с использованием систем мгновенного обмена сообщениями для мобильных платформ с поддержкой голосовой связи и видеосвязи (WhatsApp и т.п.). Установлено, что за исследуемый период умерли еще 3 человека — от причин, не связанных с рубцовым сужением дыхательных путей. На этапном лечении находятся 3 пациента, из них 1 возрастной пациент с постинтубационным стенозом грудного отдела трахеи и трахеомаляцией после установки самофиксирующегося силиконового эндопротеза. На фоне эндопротезирования трахеи пациенты чувствуют себя удовлетворительно, ведут активный образ жизни. С 9 пациентами или их близкими родственниками, проживающими в других регионах РФ, не удалось установить контакт. Результат лечения больных с РСТ расценен как хороший у 90 (91,9%) пациентов, у 6 (6,1%) как удовлетворительный, у 2 (2,0%) как неудовлетворительный. У 2 больных с неудовлетворительным результатом лечения продолжается хроническое канюленосительство, связанное с субтотальным РСТ в сочетании с обширным трахеогортанным дефектом и трахеомаляцией и невозможностью декануляции.

Обсуждение

В хирургии ларинготрахеальных и трахеальных стенозов неопухолевого генеза достигнут значимый прогресс. Эти оперативные вмешательства стали более безопасными и доступными не только экспертным хирургическим центрам. Хирургическая техника операций при рубцовом сужении гортани и трахеи детально описана в авторитетных руководствах и научных трудах отечественных и зарубежных авторов [17, 22, 23]. Однако эволюция хирургического лечения этого заболевания и показаний к этому виду оперативных вмешательств неизбежна. В этом разделе хирургии работает принцип «каждому больному свой вариант хирургического лечения». Кроме того, нередко вид анестезиологического обеспечения при восстановлении проходимости дыхательных путей требует индивидуального подхода [24, 25].

Нами приобретен некоторый опыт хирургического лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи. Необходимость освоения этого раздела хирургии обусловлена возрастающим числом больных постинтубационными трахеальными осложнениями, особенно сейчас, в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). С одной стороны, благодаря ИВЛ и интубации трахеи удается спасать тяжелых пациентов, с другой — существует вероятность возникновения тяжелого постреанимационного заболевания — стеноза дыхательного пути [2, 5, 26].

Наш врачебный коллектив в 2011 г. в составе торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога и бронхолога прошел специализированный обучающий курс по хирургии трахеи на базе РНЦХ им Б.В. Петровского (Москва) под руководством проф. В.Д. Паршина, М.А. Выжигиной, М.А. Русакова. С этого момента начинается отсчет этапа лечения этого сложного хирургического заболевания на новом уровне. По мере накопления клинического опыта лечения РСТ, особенно при трахеогортанной локализации рубцового сужения, был привлечен оториноларинголог.

Согласно полученным результатам, ЦРТ как окончательный метод восстановления проходимости дыхательных путей составила 34,2% всех больных РСТ, а послеоперационные осложнения после ЦРТ наблюдались в 16,7% случаев, что сравнительно приемлемо. Как радикальный вариант лечения этого заболевания ЦРТ высокоэффективна, но может сопровождаться жизнеугрожающими послеоперационными осложнениями, основной источник которых — анастомоз трахеи [27—29]. Технические аспекты формирования циркулярного трахеального анастомоза подразумевают принятие основных принципов реконструкции трахеи, введенных авторами с большим опытом [4, 17, 22]. Эти принципы включают предотвращение чрезмерного натяжения анастомоза, поддержание кровоснабжения трахеи, создание оптимальной конгруэнтности и тщательное сопоставление сшиваемых концов трахеи при восстановлении целостности дыхательных путей. В наших случаях мы использовали только рассасывающийся шовный материал на атравматичной игле, завязывая узлы снаружи трахеи. После формирования задней стенки анастомоза непрерывным швом монофиламентной PDS нитью 3/0 или 4/0, что облегчает адаптацию фрагментов трахеи, передней и боковых стенок трахеи — узловыми викриловыми швами (3/0 или 2/0) не наблюдали серьезных осложнений, связанных с грануляционным анастомозитом и рестенозом. В случае развития подобных послеоперационных осложнений эндоскопические внутрипросветные вмешательства позволяют во многих случаях их разрешить с благоприятным исходом. Собственное наблюдение и данные других авторов свидетельствуют, что ЦРТ является операцией выбора при РСТ в случае выполнения строгих показаний к ней, она позволяет за более короткий период осуществить реабилитацию больного.

Функциональный результат лечения РСТ после ЭРПО относительно хуже, что объясняется паллиативным характером вмешательства. Больные предъявляют характерные жалобы, связанные с наличием рубцово-измененного участка трахеи, несмотря на ее достаточный просвет, на это указывают и другие авторы [21, 30]. Однако ЭРПО показывают свою эффективность и часто являются единственным методом восстановления проходимости трахеогортанного сегмента дыхательных путей у нестабильных по общему состоянию больных, требующих инвазивной респираторной поддержки и ежедневной санации трахеобронхиального дерева или имеющих сопутствующие заболевания. В большинстве случаев РСТ локализуется в шейном и шейно-верхнегрудном отделах трахеи, больные поступают с функционирующей трахеостомой и сопутствующим трахеобронхитом, что оптимально для проведения ЭРПО. Более того, ларинготрахеопластика иногда может являться первым неотложным этапом лечения рубцового сужения шейного отдела трахеи, а затем может трансформироваться в ЦРТ с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.

Заключение

Лечение РСТ доступно в торакальных отделениях, организованных на базе многопрофильных больниц. Оно должно быть комплексным, с участием междисциплинарной бригады, в состав которой в обязательном порядке должны войти торакальный хирург, анестезиолог-реаниматолог, эндоскопист, оториноларинголог, прошедшие специальную подготовку по хирургии трахеи и владеющие всеми вариантами лечения РСТ. Для каждого хирургического вмешательства существуют свои показания и место в алгоритме оказания медицинской помощи больным с неопухолевыми сужениями дыхательных путей. Выбранный лечебный алгоритм позволил достигнуть хороших и удовлетворительных результатов у 98% больных. Снижение частоты развития послеоперационных осложнений позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения РСТ. В то же время разработка и усовершенствование методов лечения ларинготрахеальных и трахеальных рубцовых стенозов остаются актуальными.

Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудникам Томской ОКБ, принимавшим участие в диагностике и лечении больных рубцовыми стенозами трахеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.