Введение

Рубцовый стеноз трахеи (РСТ) — опасное для жизни заболевание, характеризующееся сужением просвета трахеи и приводящее к удушью. Основной причиной стеноза трахеи в настоящее время является травматическое воздействие на стенку трахеи при реанимационных мероприятиях, связанных с нарушением дыхания. Вследствие осложнений интубации, трахеостомии, чрезмерного давления манжетки трахеостомической трубки на трахеальную стенку при проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) происходит повреждение трахеи. Это является пусковым механизмом каскада осложнений, среди которых последующее гнойное воспаление заканчивается замещением нормальных структур трахеи грубой рубцовой тканью [1—5]. Частота рубцовых стенозов трахеи вследствие длительной искусственной вентиляции легких составляет от 0,2 до 25% [6, 7]. Принципиально решение проблемы РСТ находится в области его профилактики, исключения травмы трахеи. Однако в нашей стране подобные профилактические мероприятия в отделениях реанимации и интенсивной терапии все еще остаются малоэффективными.

Существует три варианта лечения РСТ: циркулярная резекция трахеи с прямым анастомозом, этапные трахеопластические операции с формированием просвета дыхательного пути на Т-трубке и эндоскопическое внутрипросветное лечение [8—12]. Два последних следует относить к паллиативным видам, т.к. при них сохраняется рубцовоизмененная часть трахеи, а его эффект направлен на создание или поддержание достаточного для дыхания просвета.

Минимально инвазивным и щадящим методом, улучшающим качество жизни пациентов и иногда применяющимся как самостоятельный метод длительного поддержания просвета трахеи, является эндоскопическое стентирование [3—7, 10]. Оно может использоваться и в качестве временной меры перед последующим выполнением радикальной резекции с прямым анастомозом. В настоящее время для внутрипросветного лечения принципиально существуют 2 вида трахеальных стентов — покрытые и непокрытые. Последний вариант малопригоден для длительного стентирования. Металлические каркасные фрагменты непокрытого стента в виде спирали или сетки приводят к разрастанию грануляционной ткани, которая пролабирует через него и сужает просвет дыхательного пути. При другом варианте стента в качестве его внутреннего покрытия используют тонкую силиконовую пленку, которую фиксируют к каркасу стента. Существуют и сплошные трахеальные эндопротезы, сделанные из силикона или других инертных синтетических материалов. Данную методику при неопухолевом поражении трахеи применяют в клинической практике последние 20—30 лет. Однако, в основном, это осуществляют в течение нескольких лет и реже — более 10. Сообщение о длительном (почти 30-летнем) стентировании представляется интересным для торакальных хирургов, оториноларингологов (ЛОР-специалистов), эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов.

Цель исследования — показать возможность и результат длительного (несколько 10-летий) эндопротезирования трахеи самофиксирующимся силиконовым стентом при рубцовом стенозе без его периодической замены.

Материал и методы

Пациентка Б., 45 лет, жительница сельской местности Средней Азии. В 1996 г. она перенесла осложненную беременность и тяжелые роды, что было связано с эклампсией. После родоразрешения при неэффективном самостоятельном дыхании по месту жительства ей проводили ИВЛ первоначально через интубационную, а затем — через трахеостомическую трубки. После восстановления самостоятельного дыхания и нормализации функции жизненно важных органов трахеостомическую трубку удалили, и наружный дефект трахеи зажил самостоятельно. Пациентку выписали, но через несколько недель она отметила затрудненное дыхание, одышку, которые прогрессировали. Это обусловливало ограничение ее физической активности, затруднения по уходу за новорожденным. Самостоятельно больная в 1996 г. обратилась в Москву, в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», где диагностировали посттрахеостомический рубцовый стеноз грудного отдела трахеи III степени, стридор. В связи с выраженным нарушением дыхания в ближайшие часы после поступления ей выполнили экстренное бужирование стенотически измененного грудного отдела трахеи с пролонгированной дилатацией путем назотрахеальной интубации в течение 24 ч. После экстубации дыхание у нее полностью восстановилось. Признаки хронической гипоксии были купированы. Пациентке предложили оперативное лечение в виде циркулярной резекции трахеи с анастомозом. Однако от этого варианта она отказалась, ссылаясь на семейные обстоятельства (потребность ухода за маленьким ребенком). В этой связи в качестве временной меры произвели стентирование трахеи отечественным сплошным самофиксирующимся трубчатым стентом (типа стента Дюмона). В дальнейшем через год планировали удалить эндопротез и выполнить радикальную операцию. По месту жительства пациентка должна была наблюдаться у ЛОР-врача, к которому она обращалась крайне редко. Учитывая удовлетворительное дыхание, хорошее качество жизни, больная самостоятельно решила отсрочить оперативное лечение, и врачи по месту жительства на этом не настаивали. Это продолжалось в течение 27 лет. За это время самостоятельно (без кесарева сечения) она родила еще 2 детей. Эклампсии при этом не было. Для контрольного обследования пациентка в Москву не приезжала.

Только через 27 лет, после появления затрудненного дыхания, удушья при физической нагрузке, что значительно ограничивало ее физическую активность, пациентка приехала в Москву и была доставлена бригадой скорой помощи в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы». Состояние при поступлении расценено как среднетяжелое. Дыхание было затруднено, а при его форсировании становилось шумным, стридорозным. На шее на месте бывшей трахеостомы определялся старый малозаметный послеоперационный рубец. Артериальное давление составляло 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 88 в минуту.

При компьютерной томографии органов грудной клетки средостение было не расширено. Отмечалось увеличенное количество лимфатических узлов размером до 15 мм. В просвете трахеи выявлялся стент. На уровне бифуркации трахеи, тотчас дистальнее эндопротеза, определялось округлой формы дополнительное образование с четкими ровными контурами размером 12×7×12 мм, практически перекрывающее просвет стента (рис. 1). В прикорневых отделах обоих легких обнаружили кистозную трансформацию легочной ткани. При электрокардиографии выявили синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Клинико-биохимические показатели крови и мочи в пределах нормы.

Рис. 1. Компьютерные томограммы пациентки с эндопротезом трахеи в 3 проекциях.

Учитывая стридор, выраженное нарушение дыхания при физической нагрузке, в условиях общего обезболивания произвели трахеоскопию, во время которой обнаружили стеноз в грудном отделе трахеи. Дистальнее определялся стент. При помощи тубусов ригидного бронхоскопа (до №12) выполнили бужирование суженного сегмента трахеи над эндопротезом, после чего произвели осмотр трахеи через фибробронхоскоп. При этом обнаружили, что дистальный край стента упирался в стенку, вызывая рост грануляции, которая обтурировала просвет над кариной. При попытке захватить стент эндоскопическими щипцами он оказался хрупким и легко фрагментировался. Эти фрагменты последовательно удалены через тубус ригидного бронхоскопа. При контрольном осмотре просвет трахеи был деформированным, без сужения. Минимальный его размер составил 1,2×1,0 см. В зоне стояния стента выявлены множественные грануляции, которые механически удалили щипцами. Проксимальный край рубцовой деформации стенки располагался на 3,5 см ниже голосовых складок, а дистальный — на 5,0 см до карины трахеи. На ней определялась грануляция размерами около 2,4×1,3 см. Она была фрагментирована и практически полностью удалена. После контрольного периода в течение 20 мин выполнили повторный осмотр трахеи. При этом данных за прогрессирующий стеноз не получили (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эндофотографии этапов ригидной трахеоскопии: стент в просвете трахеи; грануляционная ткань в области карины.

Рис. 3. Фрагменты извлеченного трахеального стента (послеоперационная фотография).

Таким образом, установили следующий послеоперационный диагноз: протяженный посттрахеостомический рубцово-грануляционный стеноз грудного отдела трахеи III степени. Состояние после стентирования трахеи в 1996 г. Миграция и фрагментация стента. Стридор.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Эндоскопическое исследование трахеи и бронхов, выполненное на 3-и сутки после эндоскопической операции, показало, что просвет дыхательного пути равномерный на всем протяжении, слизистая оболочка трахеи и бронхов гиперемирована с очагами мелких грануляций в проекции стояния стента (рис. 4). В течение 12 дней больную наблюдали в стационаре. Дыхание оставалось свободным, и ее выписали для продолжения контрольного периода в амбулаторно-поликлинических условиях. Пациентка временно оставалась в Москве и спустя 40 сут стала отмечать появление затрудненного дыхания, что усиливалось лежа на правом боку. При контрольной фибробронхоскопии диагностировали рестеноз трахеи III степени в области расположенного ранее стента. Общая протяженность рубцовых изменений составила 2,5—3 см, а каудальная граница располагалась на 2,5 см выше карины трахеи. Больную госпитализировали. Выполнили повторное бужирование суженного отдела трахеи тубусами ригидного бронхоскопа с пролонгированной дилатацией на интубационной назотрахеальной трубке в течение 24 ч. После экстубации дыхание полностью восстановилось. Учитывая неэффективность эндоскопического лечения, пациентке предложили радикальную операцию — циркулярную резекцию трахеи и восстановление дыхательного пути анастомозом. Несмотря на разъяснения, она категорически отказалась от данного варианта лечения и настаивала на продолжении стентирования. В этой связи ей произвели повторное эндопротезирование трахеи силиконовым самофиксирующимся стентом с внутренним диаметром 8,5 мм и протяженностью 5 см. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, и через 5 дней ее выписали для амбулаторного наблюдения.

Рис. 4. Эндофотография контрольной трахеоскопии.

Обсуждение

Стентирование трахеи при ее рубцовом сужении — относительно новый вариант лечения. Его история насчитывает лишь около 40 лет. При этом прошло несколько периодов. На первом этапе применяли различные материалы — металл, пластмассу, резину, биологические материалы, в т.ч. обладающие саморассасывающимися свойствами, и т.п. В настоящее время используются несколько типов эндопротезов: силиконовые, металлические и гибридные. Кроме того, сообщается о клиническом применении биодеградируемых эндопротезов, а также эндопротезов, напечатанных на 3D-принтере [13—19]. Стенты из биоразлагаемых материалов сохраняют свою механическую прочность до 6 нед, но, как показано в экспериментах на животных моделях, полностью разрушаются примерно через 15 нед [22], таким образом обеспечивая просвет трахеи лишь временно. Деградация стента опасна развитием рестеноза и обтурацией просвета трахеи фрагментами разрушенного стента [23].

С появлением биологически инертных материалов в виде силиконовой резины стало возможным применение в широкой клинической практике стентов для эндопротезирования полых органов, в т.ч. трахеи и крупных бронхов. Силиконовые эндопротезы являются предпочтительным типом во всех случаях неопухолевого стеноза трахеи и бронхов, т.к. они реже мигрируют и более инертны в отношении разрастания грануляционной ткани, легче удаляются [13, 24]. Однако их установка и извлечение требуют проведения общей анестезии. При их применении в первые годы были получены столь обнадеживающие результаты, что даже существовало мнение об окончательном решении проблемы лечения стенотических процессов. Силиконовые стенты устанавливают посредством ригидной бронхоскопии; они гибкие, хорошо переносятся, легко снимаются. Из недостатков можно отметить нарушение мукоцилиарного клиренса дыхательных путей, склонность к миграции, образование гранулем у концов стента, вторичные обструкции из-за плохого выведения секрета. Саморасширяющиеся металлические стенты могут быть установлены при гибкой бронхоскопии и влияют на мукоцилиарный транспорт в меньшей степени, чем силиконовые стенты. Непокрытые стенты вызывают значительную воспалительную реакцию слизистой оболочки трахеи, сетка стента может зарастать эпителием, что значительно затрудняет удаление. Кроме того, они могут фрагментироваться, вызывать пролежни с соседними органами и структурами, такими как пищевод или крупные сосуды [20, 21].

После стентирования силиконовыми самофиксирующимися стентами удается восстановить удовлетворительное и безопасное самостоятельное дыхание больного. Он может возвратиться к активной жизни и труду. Однако с накоплением опыта стало понятным, что при длительном пребывании силиконового стента возможно развитие осложнений, различных по своей тяжести и риску. Среди последних наиболее опасным является возникновение патологических соустий между трахеей и соседними органами и структурами — пищеводом и крупными сосудами. Кроме этого, несмотря на относительную биологическую инертность силиконовой резины, трахеальные ткани пациента все-таки реагируют на инородное тело. Это проявляется ростом грануляций, распространением рубцового процесса по трахеальной трубке в краниальном и каудальной направлениях, что приводит к увеличению протяженности поражения, вторичному стенозированию. Ситуация усугубляется и с учетом того факта, что стентирование трахеи не может считаться вариантом окончательного лечения РСТ. После удаления эндопротеза в подавляющем большинстве случаев возникает рестеноз. Исключение составляет группа больных с ограниченным по протяженности поражением — менее 1 см, по типу мембраны. В подобных случаях, чтобы правильно оценить эту возможность, не требуется многолетнее стентирование. После предварительного рассечения, разрыва рубцов, их электрорассечения или лазерного выпаривания достаточно бывает эндопротезирования на срок менее 1 года. Подобных результатов не удается получить при более протяженных поражениях. После удаления стента в подавляющем большинстве случаев возникает рестеноз. Учитывая подобный опыт, показана смена варианта лечения или повторное стентирование для длительного ношения эндопротеза с его периодической сменой. Подобного мнения придерживаются не все авторы. Некоторые считают, что это мини-инвазивное эндоскопическое лечение должно быть применено и при более протяженных поражениях. Основанием к подобному суждению служат публикуемые результаты стентирования: формирование стойкого просвета трахеи отмечается у 27,1% больных с РСТ при однократном стентировании и у 33,3% больных — при повторном [16]. Правильно выполненное стентирование в течение 1 года не вызывает серьезных осложнений. Необходимым условием является адекватное расположение стента, при котором нет признаков травмы трахеальной стенки его концами. Все же у большинства пациентов добиться окончательного излечения стеноза трахеи стентированием не удается [10, 13]. Следует отметить и другие, хоть и не столь опасные осложнения стентирования трахеи. После эндопротезирования необходимо проведение периодических фибротрахеобронхоскопий для оценки положения эндопротеза и при необходимости — санации его просвета от налипшего секрета [13, 19]. Предложены методики осмотров по еженедельной схеме в первый месяц, ежемесячной последующие 3 мес и далее каждые 3 мес [3]. По представленным в литературе данным, через 6—12 мес после эндопротезирования с учетом качества стента и состояния трахеобронхиального дерева может возникнуть необходимость в удалении эндопротеза и рестентировании [10, 13].

Наша пациентка обратилась за медицинской помощью лишь через 27 лет после установки трахеального стента, что превышает все медицинские предписания и технические характеристики эндопротеза в десятки раз. Она практически не наблюдалась у врачей. Эндоскопический контроль ей не выполняли. Состояние ее было вполне удовлетворительным. Она самостоятельно родила 2-х детей, выполняла работу по дому.

Наиболее частыми осложнениями стентирования трахеи являются миграция стента и развитие грануляций по краям трахеи из-за травмы слизистой оболочки, экспекторация, рестеноз, кровотечение, трахеомаляция. Их частота сопоставима с частотой осложнений после циркулярной резекции трахеи [3, 10, 13, 20]. Кроме того, описаны фрагментация стента, дисфагия, респираторные инфекции [19]. Теоретически, все эти осложнения могут привести к фатальным последствиям.

Стентирование трахеи не является малозначимым моментом. Инородное тело может способствовать хроническому воспалению как непосредственно в трахеальной стенке, так и в легочно-бронхиальном сегменте. У нашей пациентки при МСКТ органов грудной клетки выявили количественное увеличение лимфатических узлов средостения (см. рис. 1). Их размеры составили до 1,5 см. Кроме этого, в легочной ткани, преимущественно в прикорневых зонах, диагностировали небольшие полости. Все это может косвенно свидетельствовать о длительно существующем воспалительном процессе.

Нам удалось изучить наблюдения длительного стентирования трахеи (в течение 7 и 12 лет), которые были описаны в 2018 и 2022 г. соответственно. Применены стенты Mesh и Dumon [18, 19]. Нашей пациентке установили силиконовый эндопротез типа Dumon, и его ношение продолжалось 27 лет без периодической смены. Во всех этих наблюдениях описывают применение ригидной трахеобронхоскопии для удаления измененных «состарившихся» стентов с благополучным исходом. Этот вариант бронхоскопии является «золотым» стандартом для установки/удаления стента, а также для лечения возможных осложнений. Он позволяет полностью контролировать состояние дыхательного пути во время процедуры и обеспечивает широкий рабочий канал, через который проводят не только инструменты-манипуляторы, но и фибробронхоскоп.

Неудовлетворительное расположение, дислокация эндопротеза, травма стентом трахеальной стенки являются показанием к его удалению. Вопрос о рестентировании или выполнении резекции трахеи с анастомозом решается индивидуально для каждого больного [1, 10]. Нашей пациентке при рестенозе предложили операцию, от которой она категорически отказалась и предпочла продолжить стентирование. Резекция сегмента дыхательного пути с анастомозом является радикальной операцией, позволяющей удалить рубцовый сегмент трахеи и добиться окончательного выздоровления. Перенесенное стентирование трахеи в настоящее время не является противопоказанием для этого варианта лечения, как считали совсем недавно [10, 25]. Мы не утверждаем, что продолжение стентирования у данной пациентки и отказ от хирургического лечения РСТ является правильным решением и оптимальной хирургической тактикой. Рецидив рубцового стеноза после очередного удаления стента у нее практически гарантирован. Однако мы не смогли убедить больную согласиться на выполнение радикальной операции. Хорошая переносимость предыдущего стентирования стала для нее субъективным основанием для подобного решения.

Таким образом, стентирование трахеи является паллиативным вариантом лечения РСТ, позволяющим отсрочить операцию на несколько месяцев или лет, подготовить пациента к хирургическому вмешательству. Вопрос о предельно допустимом времени стентирования не решен и требует изучения. Эндопротезирование трахеи в течение нескольких 10-летий в настоящее время осуществляют крайне редко, и подобный опыт представляет интерес. Даже при многолетнем эндопротезировании после удаления трахеального стента сохраняется высокая вероятность рестеноза. При этом целесообразно изменить вариант лечения рубцового стеноза трахеи в пользу радикальной резекции с анастомозом. Силиконовая резина, из которой изготавливают трахеальные стенты, со временем подвержена разрушению, что повышает риск асфиксии из-за обтурации дыхательного пути фрагментами эндопротеза. При длительном стентировании требуется периодическая (1 раз в 1—2 года) замена эндопротеза на аналогичный.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.