Введение

Наиболее грозным осложнением панкреатодуоденальной резекции (ПДР) является острый панкреатит [1]. В течение длительного времени послеоперационный панкреатит (ПП), являясь негласным предвестником специфических осложнений (панкреатический свищ (ПС), послеоперационное кровотечение, гастростаз, абсцесс брюшной полости, панкреатогенное жидкостное скопление), не выделялся как самостоятельное осложнение [2]. Однако исследования последних лет продемонстрировали целесообразность выделения ПП как самостоятельного осложнения. Попытки охарактеризовать ПП были и ранее, однако сводились к констатации фактов лабораторных и инструментальных изменений без четкого определения понятия ПП и критериев его диагностики. В то же время есть веские патофизиологические, радиологические, биохимические, клинические и морфологические доказательства связи ПП с возникновением в последующем ПС и других специфических осложнений [3]. Воспалительные изменения поджелудочной железы (ПЖ) возникают уже на этапе хирургического вмешательства, соответственно ПП можно выявить в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжесть его проявлений может варьировать от минимальных изменений, разрешающихся самостоятельно, до фульминантного панкреатита с полиорганной недостаточностью и некрозом ПЖ.

Одной из основополагающих работ, посвященных определению ПП, является исследование S. Connor, опубликованное в 2016 г. [3]. В работе автор излагает концепцию ПП, возникшего после ПДР. В основе развития ПП, по мнению автора, лежат микроциркуляторные нарушения, развившиеся в культе ПЖ вследствие ишемии и нарушения венозного оттока, обусловленных мобилизацией панкреатодуоденального комплекса.

Биохимические проявления острого панкреатита появляются уже во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. В этот период ультразвуковое исследование и компьютерная томография не позволяют получить объективной информации, в то время как гиперамилаземия свидетельствует о возникновении ПП [4—6]. На фоне ПП существенно возрастает вероятность ПС. В работе E. Bannone и соавт. отражены результаты 292 ПДР и представлены факты, свидетельствующие о возникновении ПС при наличии ПП в 36,2% случаев, в то время как в отсутствие ПП свищ возник в 4,7% случаев [2].

Цель исследования — оценка роли ПП в развитии клинически значимого ПС после ПДР.

Материал и методы

С 2016 по 2019 г. в абдоминальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 197 ПДР. Из исследования исключены пациенты, у которых данные об уровне амилаземии на 1-е сутки после операции отсутствовали. В итоге анализу подвергнуты результаты лечения 173 больных (96 мужчин и 77 женщин). Средний возраст больных составил 58 (31; 79) лет. По поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ оперированы 90 (52%) пациентов, рака терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 34 (19,7%), кистозной опухоли ПЖ — 18, нейроэндокринной опухоли — 13 (7,5%), осложненных форм хронического панкреатита — 15 (8,7%), инвазии рака ободочной кишки в головку ПЖ — 2, инвазии забрюшинной опухоли в головку ПЖ — 1.

Периоперационное ведение больных осуществляли по единой схеме, принятой в абдоминальном отделении института и изложенной в предыдущих публикациях [7, 8].

Контроль амилаземии начинали спустя 3—4 ч после операции экспресс-методом. На утро 1-х послеоперационных суток (ПОС) уровень амилаземии определяли при плановом биохимическом анализе крови. ПП верифицировали по повышению уровня амилазы крови >125 ЕД/л (принятое в институте референсное значение).

Пациенты с ПП, проявившимся гиперамилаземией >125 ЕД/л в 1-е ПОС, составили основную группу исследования, больные без проявлений ПП — контрольную.

Послеоперационный ПС определяли согласно классификации ISGPS в модификации 2016 г. В структуру специфических послеоперационных осложнений включали только клинически значимые ПС (типы B и C) [9].

Статистическую оценку влияния ПП на развитие клинически значимого ПС проводили путем определения относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ) в двух группах с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Положительную прогностическую ценность исследования определяли путем отношения истинно положительных результатов (количество клинически значимых ПС у больных с ПП) к общему количеству свищей, отрицательную — путем вычисления отношения истинно отрицательных результатов (отсутствие ПС у больных с нормальным уровнем амилазы) к общему числу пациентов без клинически значимого ПС.

Результаты

ПП выявлен у 36 (20,8%, основная группа) из 173 человек, перенесших ПДР. Развитие клинически значимого ПС на фоне ПП отмечено у 18 (50%) больных. В то же время среди 137 больных без проявлений ПП и с нормальным уровнем амилазы (контрольная группа) клинически значимый ПС зарегистрирован лишь у 18 (13,1%).

Показатель ОР составил 3,8 при 95% ДИ 2,22—6,51 (p<0,0001). ОШ в двух группах составило 6,6 при 95% ДИ 2,91—15,01 (p<0,0001). Таким образом, вероятность развития клинически значимого ПС у больных с ПП почти в 4 раза выше, чем у больных с нормальным показателем амилазы. Шанс развития ПС в основной группе оказался выше в 6,6 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.

Положительная прогностическая ценность (PPV) выявления ПП в развитии клинически значимого ПС составила 50%, отрицательная (NPV) — 87%. Иными словами, вероятность развития клинически значимого ПС у больного с ПП составила 50%. При нормальных показателях амилазы крови в 1-е сутки вероятность отсутствия клинически значимого ПС в послеоперационном периоде была равна 87%.

Общая послеоперационная летальность составила 3,4% (6 больных). В 5 случаях из 6 причиной смерти послужил тяжелый ПП с ПС и послеоперационным аррозионным кровотечением. В 1 наблюдении смерть больного наступила в результате полиорганной недостаточности, возникшей на фоне послеоперационного тромбоза верхней брыжеечной вены.

Обсуждение

Послеоперационные осложнения по-прежнему являются проблемой хирургической панкреатологии. Возникновение специфических осложнений приводит к увеличению сроков госпитализации и стоимости лечения, а на фоне ПС и аррозионного послеоперационного кровотечения возрастает вероятность летального исхода [10].

Понятия ПП и ПС весьма схожи, и во многих научных исследованиях, посвященных пострезекционным осложнениям, авторы их не разделяют. Тем не менее мы склонны придерживаться мнения, что ПП является самостоятельным осложнением, провоцирующим все последующие специфические осложнения.

В 2018 г. S. Connor определил термин ПП и установил критерии его верификации и тяжести течения по схеме, схожей с классификацией ПС по ISGPS (см. таблицу). ПП, как и ПС, был разделен на 3 типа — A, B, C. При этом по аналогии с ПС выделены клинически значимые формы (B и C), для которых характерно повышение уровня C-реактивного пептида (СРП) >180 мг/л на 2-е ПОС [3].

Классификация послеоперационного панкреатита и панкреатического свища по S. Connor

Примечание. ПОС — послеоперационные сутки, ПП — послеоперационный панкреатит, ПС — панкреатический свищ.

Оценку результатов хирургического лечения и случаев возникновения ПП по предложенной S. Connor классификации провели в своем исследовании E. Bannone и соавт. Авторы выполнили проспективный анализ результатов 292 ПДР. ПП выявлен у 163 (55,8%) больных из 292 и классифицирован как клинически значимый (уровень СРП на 2-е ПОС >180 мг/л) у 86 (52,7%) из них. У пациентов с верифицированным ПП статистически значимо чаще возникали тяжелые послеоперационные осложнения: клинически значимые ПС (36,2% против 4,7%), послеоперационные кровотечения (12,9% против 6,2%); лимфорея, абсцесс брюшной полости, послеоперационная пневмония, сердечно-сосудистые осложнения, чаще выполняли релапаротомию (12,3% против 3,9%), а также отмечено более длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии. Более того, в данной группе пациентов отмечен более высокий уровень послеоперационной (в течение 90 дней после операции) летальности (6,7% против 1,6%). При многофакторном анализе ПП являлся независимым предиктором послеоперационных осложнений по Clavien IIIB и выше [2].

С учетом развития ПП в 1—2-е ПОС специфические клинические проявления могут быть «смазаны», а верификация диагноза сводится к лабораторным методам диагностики. Наиболее распространенным исследованием для выявления ПП служит определение уровня амилазы крови, что доступно в любом лечебном учреждении [3]. При этом для верификации ПП в отличие от классического острого панкреатита достаточно лишь превышения референсных показателей.

L. Palani Velu и соавт. описали 185 больных, перенесших ПДР. У 64 (35%) больных развился ПС, при этом в 43 (23%) наблюдениях зафиксирован клинически значимый ПС. Уровень амилазы крови оценивали не позднее 4 ч после формирования панкреатодигестивного анастомоза. Медианный уровень амилазы у больных без последующего клинически значимого ПС составил 92 ЕД/л, в то время как в группе пациентов, у которых в последующем развился клинически значимый ПС, — 217 ЕД/л (p<0,001) [11]. J. Winter и соавт. провели ретроспективный анализ лечения 2323 пациентов, перенесших ПДР. Повышение содержания амилазы >100 ЕД/л в раннем послеоперационном периоде отмечено у 1142 (49%) больных, при этом у 179 (16%) из них в последующем развился ПС. Для сравнения, среди 1181 больного без повышения уровня амилазы свищ развился лишь у 41 (4%) (p<0,001). Показатель амилазы >292 ЕД/л отмечен как независимый фактор риска возникновения ПС, внутрибрюшного абсцесса. При сочетании мягкой железы с уровнем амилазы >400 ЕД/л в раннем послеоперационном периоде частота развития ПС составила 30%, а показатель отношения шансов к сочетанию плотной железы при отсутствии амилаземии был равен 25 [12]. T. Okabayashi и соавт. [13] при исследовании 50 больных отметили двукратное увеличение риска возникновения ПС при повышении уровня амилазы в 1,69 раза.

Важное значение в диагностике ПП имеет определение трипсиногена 2 (ТРГ2) мочи. Этот тест при относительно низкой стоимости обладает высокой специфичностью и чувствительностью в диагностике острого панкреатита. K. Uemura и соавт. на основании анализа 130 наблюдений ПДР при многофакторном анализе продемонстрировали, что повышение уровня ТРГ2 мочи в 1-е и 3-и ПОС является независимым фактором риска развития ПС. Авторами отмечено важное наблюдение, касающееся изменений профиля панкреатических ферментов, амилазы и ТРГ2 в сыворотке, моче и отделяемом из брюшной полости. При этом обнаружено, что повышение уровня ТРГ2 связано с высвобождением фермента из поврежденных в результате ПП ацинарных клеток [14]. S. Räty и соавт. показали высокую специфичность сочетания компьютерной томографии и теста на ТРГ2 в определении ПП и последующего развития ПС [15].

По мнению S. Connor, E. Bannone и соавт., проведение теста на определение содержания ТРГ2 в моче более значимо в диагностическом отношении по сравнению с определением уровня амилазы и в некоторых случаях может выявить наличие ПП при нормальной амилаземии [3]. С учетом простоты выполнения теста, а также невысокой его стоимости это исследование может быть внедрено в рамки стандартных лабораторных исследований у больных, оперированных на ПЖ. В настоящее время в абдоминальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского совместно с отделением реанимации и интенсивной терапии проводится исследование, которое позволит определить диагностическую значимость данного исследования.

В качестве биохимического маркера тяжести ПП возможно определение уровня СРП. В исследовании M. Hiyoshi и соавт., проведенном в 2013 г., анализу подвергнуты результаты лечения 176 пациентов, перенесших ПДР. Клинически значимый ПС в послеоперационном периоде отмечен у 30 (17%) больных. Повышение уровня СРП в 1—4-е ПОС и гипертермия на 2—5-е ПОС были независимыми факторами риска развития клинически значимого ПС [16]. L. Palani Velu и соавт. в серии из 230 больных, перенесших ПДР, отметили возникновение клинически значимого ПС у 54 (23%) из них. При этом авторы определяли уровень СРП на 2-е ПОС. Уровень >230 мг/л наиболее ассоциирован с развитием ПС, а уровень >180 мг/л являлся статистически значимым предиктором возникновения специфических осложнений (p<0,001) и необходимости инвазивных вмешательств в послеоперационном периоде. При сочетании гиперамилаземии >130 ЕД/л в день операции с повышением СРП на 2-е ПОС >180 мг/л частота специфических осложнений составила 66%, повторных хирургических вмешательств — 23%, летальность — 9% [11].

По результатам нашего исследования определение гиперамилаземии в 1-е ПОС в качестве критерия ПП играло статистически значимую роль в последующем развитии ПС. Как показано, вероятность развития ПС почти в 4 раза была выше при наличии ПП, а шанс его развития в 7 раз превышал аналогичный показатель у больных без гиперамилаземии. Как известно, большинство ПС закрывается самостоятельно.

Таким образом, по совокупности предоперационных и интраоперационных данных, наличию или отсутствию ПП в 1-е ПОС возможно прогнозирование течения послеоперационного периода. С целью верификации ПП и оценки степени его тяжести предпочтительно применение комплекса маркеров, который, помимо определения уровня амилаземии, включает тест на наличие ТРГ2 в моче, а также оценку динамики количества СРП.

Наличие соответствующих данных позволяет своевременно начать осуществление лечебных мероприятий, направленных на купирование ПП и профилактику дальнейших специфических осложнений.

Заключение

Появление четких терминологических и диагностических критериев позволяет верифицировать ПП после ПДР в раннем послеоперационном периоде и выделить наиболее тревожную группу больных, у которых высока вероятность развития специфических пострезекционных осложнений. Данная группа больных требует динамического наблюдения в условиях палаты интенсивной терапии с осуществлением полного комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на лечение ПП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.