Введение

Лечение пациентов с хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны — одна из актуальных проблем современной хирургии [1—4]. Это связано не только с увеличением заболеваемости, доли больных с запущенными формами, но и с неудовлетворительными результатами традиционного хирургического лечения [2, 5, 6].

Исходы хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными желтухой и холангитом, зависят от тяжести состояния больных, которая обусловливается такими факторами, как желчная гипертензия, холемия, ахолия, печеночно-почечная недостаточность [1, 4, 5, 7, 8].

Кроме того, немаловажным фактором является возраст [2, 5, 9, 10]. Среди больных с острыми хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны большую часть составляют лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, что ограничивает тактику хирурга [3, 11—14].

В современной литературе очень активно обсуждается эффективность восстановления адекватного оттока желчи через различные стенты, различающиеся по конфигурации, покрытиям и материалам изготовления, что является малоинвазивным методом [13, 15, 16]. Предлагаем алгоритм мероприятий при «трудном» холедохолитиазе, который поможет увеличить эффективность эндоскопических транспапиллярных вмешательств, снизить количество открытых операций на органах билиарной системы и летальность [14, 17, 18].

Цель исследования — оценить эффективность длительного билиарного стентирования в лечении больных с эндоскопически не удалимыми камнями общего желчного протока.

Материал и методы

В основу работы положен опыт хирургического лечения 247 пациентов с эндоскопически не удалимыми конкрементами желчных протоков («трудный» холедохолитиаз), находившихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице с 2011 по 2020 г. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных проанализированы исходя из деления указанных пациентов на 2 сопоставимые группы. Основная группа включала 129 пациентов с эндоскопически не удалимыми камнями желчных протоков, которым с целью ликвидации механической желтухи и холангита выполняли эндобилиарное стентирование оригинальными стентами с наноуглеродным инертным покрытием (патент РФ на полезную модель №84226), в том числе с включением нанокластеров серебра (патент РФ на полезную модель №129397). В контрольную группу вошли 118 пациентов, при лечении которых применяли все методы хирургического лечения холедохолитиаза, при этом было исключено использование эндобилиарных стентов с оригинальным наноуглеродным инертным покрытием, в том числе с нанокластерами серебра.

Большинство пациентов — женщины пожилого (по критериям ВОЗ) возраста (60—74 года), средний возраст составил 66,8±4,7 года в основной группе и 66,3±5,6 года в группе контроля. Максимальный возраст 89 и 90 лет, минимальный — 32 года и 37 лет в основной и контрольной группах соответственно.

Результаты

Первоначально мы проанализировали результаты хирургического лечения больных контрольной группы. Согласно тактике, принятой в нашей клинике в 2011—2014 гг., всем больным с обструкцией желчных протоков в кратчайшие сроки от момента госпитализации выполняли эндоскопические транспапиллярные вмешательства с целью санации и внутреннего дренирования желчевыводящих путей. У 7 (5,9%) пациентов выполнение данных оперативных вмешательств было безуспешным в связи с наличием не преодолимых для хирурга индивидуальных анатомических особенностей у пациентов (у 5 больных выявлен резецированный желудок с гастроэнтероанастомозом на длинной петле, у 2 — большой дуоденальный сосочек находился в глубине крупного дивертикула двенадцатиперстной кишки). Большей (56,8%) части пациентов данной группы извлечь конкременты из общего желчного протока эндоскопическими методами (включая попытки механической литотрипсии) не удалось. Им выполнены традиционные открытые или лапароскопические оперативные вмешательства в объеме холедохолитотомии с литоэкстракцией, в том числе с последующим наложением билиодигестивного соустья (холедоходуоденоанастомоз — 40,7%, гепатикоеюноанастомоз — 9,3%), первичного шва общего желчного протока (5,9%), наружного желчного дренажа (0,9%). Развитие характерных осложнений в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано у 19 (28,5%) больных. Умерли 5 (4,2%) пациентов на фоне прогрессирующей полиорганной дисфункции и абдоминального сепсиса.

У 34 (28,8%) пациентов от выполнения традиционных открытых или лапароскопических оперативных пособий на желчных протоках (холедохолитотомия с литоэкстракцией) решено было воздержаться ввиду наличия высокого анестезиологического и операционного риска и (или) документированного отказа пациента от такого рода операции. Этим пациентам с целью купирования явлений желтухи и в качестве окончательного метода лечения произведено стентирование общего желчного протока по стандартной методике пластиковыми стентами (Soehendra Tannenbaum). У 32 (27,1%) пациентов в сроки от 3 до 3,5 мес в результате полной обструкции внутреннего просвета и скопления билиарного сладжа на его поверхности зарегистрирована дисфункция стента с развитием механической желтухи и холангита. Все больные этой категории госпитализированы в клинику: 16 (13,5%) пациентам выполнено удаление инкрустированного стента с последующей эндоскопической литоэктракцией, что позволило восстановить адекватный желчеотток в двенадцатиперстную кишку. У 18 (15,3%) пациентов после удаления инкрустированного стента и неудачных попыток литоэкстракциии произведено рестентирование общего желчного протока. При наличии явлений гнойного холангита у 6 (5,1%) пациентов с целью санации желчного «дерева» параллельно стенту (стентам) устанавливали назобилиарный дренаж. Сеансы ударно-волновой литотрипсии выполнены 12 (10,2%) пациентам, что позволило у 8 (6,8%) из них в ближайшие сутки извлечь конкременты из общего желчного протока эндоскопически и получить адекватный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.

В основной группе, согласно принятой в нашей клинике в 2015—2020 гг. тактике, все лечебные мероприятия начинали с выполнения эндоскопических вмешательств, направленных на санацию желчных протоков. При этом при ретроградной холангиографии обращали внимание не только на степень расширения проксимального отдела общего желчного, общего печеночного и долевых протоков, но и на соотношение размеров конкрементов и дистального отдела общего желчного протока. Это считали важным прогностическим фактором, определяющим успешность литоэкстракции корзиной Дормиа и прогнозирования ее «ущемления» в интрапанкреатической части общего желчного протока при тракции конкрементов.

Наличие в просвете желчных путей более 1 конкремента установлено у 48,6% больных, размер конкрементов варьировал от 7 до 22 мм и в среднем составил 16,7±2 мм. Всем пациентам с целью декомпрессии желчных протоков установлены оригинальные эндобилиарные пластиковые протезы, поверхность которых модифицирована наноуглеродным инертным покрытием, в том числе с наночастицами активного серебра, на длительный (как правило, более 6 мес) срок. При такой тактике с использованием длительного протезирования желчных протоков у пациентов с эндоскопически не удалимыми конкрементами на фоне постоянного применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты зарегистрированы достоверное уменьшение диаметра конкрементов до 11,8±1,8 мм и снижение их плотности. Данное обстоятельство позволило нам при повторной госпитализации через 6±0,3 мес после удаления стента провести успешную экстракцию конкрементов у 81 (62,8%) больного. Сеансы ударно-волновой литотрипсии проведены у 36 (27,9%) больных, в 28 (21,7%) случаях они привели к успеху и возможности выполнения окончательной экстракции конкрементов. Билиарное рестентирование протезами с оригинальным биоинертным покрытием с целью проведения длительного внутреннего дренирования выполнено у 15 (11,6%) больных. У 5 (3,86%) больных нам не удалось избежать открытых лапаротомных операций в объеме холедохолитотомии и литоэкстракции. Один (0,78%) пациент умер в раннем послеоперационном периоде на фоне нарастающих явлений органной недостаточности и септического шока.

Обсуждение

В настоящее время тактика хирурга при эндоскопически не удалимых конкрементах общего желчного протока определена и основана на как можно более быстром выполнении малоинвазивных оперативных вмешательств, направленных на декомпрессию билиарного «дерева» и профилактику развития печеночной недостаточности и билиарного сепсиса [5, 8, 11]. Однако дальнейшие лечебные мероприятия у больных этой категории в литературе описаны недостаточно полно и носят зачастую противоречивый характер [2, 16, 18, 19].

Наш опыт широкого использования длительного протезирования общего желчного протока при «трудном» холедохолитиазе оригинальными стентами с наноуглеродным серебросодержащим инертным покрытием выявил статистически значимое повышение эффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств с 20,3% в контрольной группе до 84,5% в основной (p<0,05). Предложенная тактика хирургического лечения «трудного» холедохолитиаза привела нас и к осознанному отказу от повсеместного применения «открытых» лапаротомных операций, что характеризовалось снижением их количества с 56,78% в группе контроля до 3,86% в основной группе (p<0,05). Все вышесказанное привело к достоверному снижению частоты летальных исходов с 4,24% в контрольной группе до 0,78% в основной группе (p<0,05). Считаем, что традиционные операции на желчных протоках через лапаротомный доступ на современном этапе следует применять в качестве операций «отчаяния», когда использование других возможных способов разрешения холедохолитиаза и восстановления оттока желчи в просвет двенадцатиперстной кишки не привело к успеху.

Заключение

Полученные результаты позволяют обсуждать высокую эффективность использования длительного протезирования желчных протоков пластиковыми стентами с наноуглеродным серебросодержащим биоинертным покрытием в комплексном лечении сложных форм холедохолитиаза («трудный» холедохолитиаз) с приемлемой частотой нежелательных осложнений и летальных исходов. Данная ситуация, несомненно, диктует необходимость дальнейших более масштабных проспективных исследований, направленных на решение поставленных в работе проблем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.