Введение
Пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей входят в особую когорту больных, характеризующихся выраженной разнородностью коморбидного фона, не всегда сопоставимой морфологией поражения, требующей персонфицированного подхода к выбору стратегии реваскуляризации [1—3]. Особенности и характер атерогенного процесса зачастую являются ключевыми факторами, определяющими тактику лечения [4—6]. Как правило, при протяженных окклюзионно-стенотических поражениях выбор мультидисциплинарного консилиума склоняется в пользу открытого хирургического вмешательства в объеме бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) [4—6].
Многолетняя история этой операции привела к созданию различных вариантов кондуитов [7—11]. Наиболее известные из них — аутовена, синтетические и биологические протезы [7—11]. В Российской Федерации высокую популярность приобрела аутологичная большая подкожная вена (БПВ) [4, 5, 12, 13]. Ее реверсированный вариант доказал свою эффективность и долгосрочность функционирования, превышающие таковые у искусственных аналогов [4, 5, 12, 13]. Однако изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что в ряде случаев вынужденное несоблюдение конгруэнтности просветов кондуита и артерии приводит к ее дисфункции и тромбозу [4, 5, 12, 13]. Тем не менее при выборе между БПВ и искусственным протезом чаша весов всегда склоняется в пользу аутотрансплантата [4, 5, 12, 13].
Другим вариантом БПШ является методика in situ [14—16]. Ее главная особенность заключается в том, что БПВ не извлекают из окружающих тканей, при этом обязательно выполняют вальвулотомию [14—16]. Однако у нее есть два недостатка. Во-первых, через притоки БПВ артериальная кровь после выполнения анастомозов с артериями устремляется в венозное русло, что может вызвать гиперволемию с последующей вторичной ишемией конечности [14—16]. Во-вторых, вальвулотомия в этих условиях происходит фактически вслепую, что может привести к повреждению стенки БПВ с последующими геморрагическими осложнениями [14—16]. Поэтому с учетом перечисленных нюансов данный метод все-таки менее предпочтителен по сравнению с реверсированным вариантом операции.
Но в ситуации, когда аутовена отсутствует (применялась ранее для коронарного шунтирования и т.д.), аплазирована или варикозно деформирована, сосудистые хирурги вынуждены рассматривать альтернативные варианты [17—19]. И первым из них является аутологичная вена верхней конечности [20—22]. Однако не всегда ее длины достаточно для выполнения БПШ, что вызывает необходимость выделения нескольких аутотрансплантатов с последующим созданием анастомозов между ними по типу «конец в конец» [20—22]. Такая особенность может повышать вероятность ранней дисфункции шунта [20—22]. В то же время по-прежнему недостаточный размер и несоблюдение конгруэнтности дополняют риск тромбоза с необходимостью повторного вмешательства [20—22]. Данные литературы подтверждают эту закономерность, что не позволяет аутовене верхней конечности достигнуть статуса кондуита выбора для БПШ [20—22].
Возвращаясь к искусственным аналогам кондуита для БПШ, в первую очередь следует выделить синтетические и биологические ксенопротезы [4, 5, 17—19]. При этом необходимо отметить, что имплантация второго варианта, по многочисленным сообщениям, сопровождается развитием грубых аневризматических деформаций, сочетающихся с ранним тромбозом и дистальной эмболией [19, 23—25]. Поэтому их применение можно рассматривать только в случае полного отсутствия других вариантов шунтов.
Таким образом, у всех существующих методов БПШ есть те или иные недостатки. В этих условиях разработка нового варианта операции, исключающего отрицательные стороны перечисленных способов, является крайне актуальной задачей.
Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов различных методов БПШ аутологичной веной с применением анализа propensity score matching.
Материал и методы
В настоящее ретроспективное одноцентровое открытое исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019 в ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (Краснодар) включены 464 пациента, которым выполняли БПШ аутологичной БПВ.
Применяли следующие разновидности аутовенозных кондуитов: реверсированная аутовена (n=266, 1-я группа), аутовена, подготовленная in situ (n=59, 2-я группа), аутовена верхней конечности (n=73, 3-я группа), аутовена, подготовленная ex situ (n=66, 4-я группа).
Критерии невключения в исследование: наличие болезней, лимитирующих наблюдение за пациентом в отдаленные сроки; отсутствие аутовены, подходящей для БПШ.
В госпитальном периоде и в отдаленные (16,6±10,3 мес) сроки наблюдения учитывали следующие виды осложнений: летальный исход, тромбоз шунта, инфицирование послеоперационной раны, ампутация конечности, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.
Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критерия χ2 Пирсона (Pearson’s chi-squared test) и Краскела—Уоллиса. Сравнение двух независимых групп по количественному признаку с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента (Student’s t-test). Сравнение двух независимых групп по одному или нескольким признакам, имеющим хотя бы в одной из групп распределение, отличное от нормального, либо если вид распределений не анализировали, проводили путем проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов с помощью критерия Манна—Уитни (Mann—Whitney U-test). Номинальные данные двух независимых групп сравнивали при помощи критерия χ2 Пирсона (Pearson’s chi-squared test). Если количество ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы не превышало 5, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера (Fisher’s exact test). Для определения размера эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) (в ретроспективных исследованиях). Если 95% ДИ для ОШ включает 1, то различия между группами по изучаемому признаку статистически незначимы. Для достижения баланса обеих групп применяли метод propensity score matching. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2019 для работы с электронными таблицами и IBM SPSS Statistics v. 27.
По большинству клинико-анамнестических показателей группы сопоставимы. Мужчин больше, чем женщин, большинство пациентов пожилого возраста, у каждого третьего сахарный диабет, каждый десятый перенес инфаркт миокада в анамнезе (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика
| Показатель | 1-я группа (n=266) | 2-я группа (n=59) | 3-я группа (n=73) | 4-я группа (n=66) | р |
| Возраст, годы (М±m) | 63,0±7,9 | 63,0±7,4 | 62,9±7,1 | 63,9±6,8 | 0,67 |
| Мужской пол | 240 (90,2%) | 53 (89,8%) | 67 (91,8%) | 56 (84,8%) | 0,55 |
| Сахарный диабет | 89 (33,4%) | 22 (37,3%) | 20 (27,4%) | 28 (42,4%) | 0,28 |
| Сахарный диабет инсулинозависимый | 34 (12,8%) | 7 (11,8%) | 6 (8,2%) | 10 (15,1%) | 0,63 |
| ХОБЛ | 221 (83,1%) | 46 (77,9%) | 55 (75,3%) | 51 (77,3%) | 0,38 |
| ХПН | 10 (3,7%) | 0 | 5 (6,8%) | 2 (3,0%) | 0,21 |
| ОНМК в анамнезе | 25 (9,4%) | 4 (6,8%) | 5 (6,8%) | 5 (7,6%) | 0,84 |
| ПИКС | 27 (10,1%) | 6 (10,2%) | 11 (15,1%) | 8 (12,1%) | 0,67 |
| Стенокардия I—II ФК | 52 (19,5%) | 13 (22,0%) | 19 (26,0%) | 18 (27,3%) | 0,44 |
| Избыточная масса тела | 129 (48,5%) | 27 (45,8%) | 28 (38,3%) | 35 (53,0%) | 0,33 |
| Ожирение I степени | 39 (14,7%) | 11 (18,6%) | 21 (28,8%) | 13 (19,7%) | 0,04 |
| Ожирение II степени | 12 (4,5%) | 3 (5,1%) | 2 (2,7%) | 2 (3,0%) | 0,85 |
| ХСН II ФК по NYHA | 249 (93,6%) | 53 (89,8%) | 71 (97,3%) | 64 (97,0%) | 0,22 |
| МФА (субклинический) с поражением 3 артериальных бассейнов | 11 (4,1) | 1 (1,7) | 4 (5,5) | 1 (1,5) | 0,5 |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ФК — функциональный класс; МФА — мультифокальный атеросклероз.
Группы несопоставимы по выраженности хронической ишемии нижних конечностей согласно классификации Фонтейна—Покровского. Степень IIБ чаще всего диагностировали в 3-й группе, степень III — в 4-й группе (табл. 2).
Таблица 2. Выраженность хронической ишемии нижних конечностей
| Степень ишемии | 1-я группа (n=266) | 2-я группа (n=59) | 3-я группа (n=73) | 4-я группа (n=66) | р |
| IIБ | 139 (52,2%) | 35 (59,3%) | 56 (76,7%) | 27 (41,0%) | 0,0001 |
| III | 57 (21,4%) | 10 (16,9%) | 7 (9,6%) | 22 (33,3%) | 0,005 |
| IV | 69 (25,9%) | 13 (22,0%) | 9 (12,3%) | 17 (25,7%) | 0,1 |
Результаты
Ввиду того что пациенты по ряду показателей оказались несопоставимыми, для достижения баланса применен анализ propensity score matching. Поскольку 2—4-я группы включали небольшие выборки больных, их численность сокращалась до менее 10, что не позволяло сделать достоверные выводы об исходах лечения. В этой ситуации было решено выделить всего две группы: 1-я группа — БПШ по методике ex situ, 2-я группа — остальные варианты БПШ аутологичной веной. После применения анализа propensity score matching число пациентов 1-й группы составило 299, 2-й группы — 46.
В госпитальном послеоперационном периоде статистически значимые различия получены по частоте тромбоза аутовенозного шунта (1-я группа — 3 (6,5%), 2-я группа — 79 (26,4%); p=0,003; ОШ 0,19; 95% ДИ 0,05—0,64), нагноения послеоперационной раны (1-я группа — 2 (4,3%), 2-я группа — 52 (17,4%); p=0,02; ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05—0,91).
В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимые различия получены по частоте ампутации конечности (1-я группа — 6 (13%), 2-я группа — 85 (28,4%); p=0,02; ОШ 0,37; 95% ДИ 0,15—0,92), инфаркта миокарда (1-я группа — 1 (2,2%), 2-я группа — 43 (14,4%); p=0,02; ОШ 0,13; 95% ДИ 0,01—0,98) (табл. 3).
Таблица 3. Госпитальные и отдаленные результаты
| Показатель | БПШ по методике ex situ | Остальные варианты БПШ аутовеной | р | ОШ | ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||||
| Госпитальный период | ||||||
| Тромбоз аутовенозного шунта | 3 (6,5%) | 79 (26,4%) | 0,003 | 0,19 | 0,05 | 0,64 |
| Нагноение раны | 2 (4,3%) | 52 (17,4%) | 0,02 | 0,21 | 0,05 | 0,91 |
| Тромбэктомия из аутовенозного шунта | 2 (4,3%) | 47 (15,7%) | 0,03 | 0,24 | 0,05 | 1,04 |
| Ампутация в госпитальный период (со средней трети бедра) | 1 (2,2%) | 41 (13,7%) | 0,02 | 0,13 | 0,01 | 1,04 |
| Летальный исход в госпитальный период | 0 | 1 (0,3%) | 0,69 | 2,14 | 0,08 | 53,36 |
| Инфаркт миокарда | 0 | 1 (0,3%) | 0,69 | 2,14 | 0,08 | 53,36 |
| Отдаленный период | ||||||
| Тромбоз аутовенозного шунта, отдаленные сроки | 13 (28,3%) | 128 (42,8%) | 0,06 | 0,52 | 0,26 | 1,04 |
| Ампутация конечности | 6 (13,0%) | 85 (28,4%) | 0,02 | 0,37 | 0,15 | 0,92 |
| Летальный исход | 3 (6,5%) | 55 (18,4%) | 0,04 | 0,3 | 0,09 | 1,03 |
| Ишемический инсульт | 1 (2,2%) | 41 (13,7%) | 0,02 | 0,13 | 0,01 | 1,04 |
| Инфаркт миокарда | 1 (2,2%) | 43 (14,4%) | 0,02 | 0,13 | 0,01 | 0,98 |
| Тромбоз шунта + ампутация конечности | 13 (28,3%) | 109 (36,4%) | 0,27 | 0,68 | 0,34 | 1,36 |
Обсуждение
Результаты нашей работы продемонстрировали, что аутологичная БПВ, подготовленная для БПШ по методике ex situ, обладает преимуществами в отношении низкой частоты как госпитальных, так и отдаленных неблагоприятных событий. Во многом это обеспечивается особенностями техники оперативного лечения.
Во-первых, поскольку вальвулотомия производится вне раны и под контролем зрения, исключаются механические повреждения стенки трансплантата, что предупреждает последующие геморрагические осложнения. Во-вторых, качество разрушения клапанных структур можно проанализировать введением раствора под давлением в просвет кондуита. В таких условиях можно верифицировать показания для повторной вальвулотомии. В ситуации с in situ подобного контроля не существует, так как все мероприятия производятся в тканях больного, вслепую. В-третьих, техника ex situ позволяет под контролем зрения выполнить перевязку (или прошить) притоки БПВ, что также исключает последующие неблагоприятные события, описанные выше. Совокупность перечисленных фактов создает условия для того, чтобы имплантировать такой кондуит без реверсирования, что позволяет сохранить конгруэнтность просветов сосудов, снизив риск последующего тромбоза. В-четвертых, ортотопическое расположение аутовены создает условия для более естественной анатомии этой области, что снижает риск инфицирования кондуита, а также уменьшает остроту угла между трансплантатом и артерией. Это служит превентивным фактором физической деформации потока крови, что значительно снижает риск последующего тромбоза шунта.
Результаты, полученные в представленном исследовании, уверенно демонстрируют, что техника БПШ ex situ способствует снижению частоты тромбоза шунта, ампутации конечности и всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения. Оптимальные исходы реконструктивного вмешательства на бедренно-подколенном сегменте по методике ex situ позволяют предположить, что данная техника может стать операцией выбора у таких пациентов. Тем не менее требуется дальнейшее проспективное исследование исходов этого вида реваскуляризации для более детального изучения особенностей ведения больных и выявления предикторов осложнений.
Заключение
БПШ с применением техники ex situ характеризуется меньшей чистотой тромбоза шунта, ампутации конечности, тенденцией к снижению инфекционных осложнений и всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном и отдаленном послеоперационных периодах по сравнению с классическими методами операции (с применением реверсированной аутовены, аутовены, подготовленной in situ, аутовены верхней конечности).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.