Введение

Политравма сопровождается наиболее тяжелыми повреждениями и высоким риском развития критического состояния пострадавших, в особенности если имеется сочетанная травма черепно-лицевой области [1—3]. При неадекватном лечении у пострадавших с такими травмами в дальнейшем формируются анатомические и косметические дефекты, а также развиваются значимые функциональные нарушения [2]. На сегодняшний день остаются открытыми вопросы по тактике комплексного лечения пациентов с политравмой, имеющих тяжелые повреждения челюстно-лицевой области [4—8], в частности, недостаточно описаны подходы и алгоритмы использования оптимальных методов фиксации костных отломков и варианты осуществления оперативного доступа при хирургическом лечении, а также необходимые направления и средства интенсивной терапии таких пациентов. Кроме того, недостаточно освещена проблема ближайших исходов комплексного лечения пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой в зависимости от сроков выполнения внеочагового остеосинтеза переломов костей черепно-лицевой области. Перечисленные аспекты имеют огромное значение для успеха лечения таких пострадавших, что свидетельствует об актуальности проблемы оптимизации комплексного лечения пациентов с политравмой, включая тяжелую сочетанную травму челюстно-лицевой области, даже при наличии возможности оказания своевременной и квалифицированной медицинской помощи [2, 5].

Следование современным подходам специализированной многопрофильной высокотехнологичной медицинской помощи при лечении таких пострадавших в травматологических центрах (травмоцентр) 1-го уровня (осуществление объективной оценки тяжести травм; комплексность, высокая технологичность и опережающий характер проводимого лечения) и использование оптимальной врачебной тактики (одновременное проведение реанимационных и диагностических мероприятий, выполнение хирургического лечения только при достижении состояния пациента, исключающего вследствие оперативного вмешательства развития жизнеугрожающих осложнений, и оптимизация используемых хирургических технологий; применение современных лекарственных препаратов интенсивной опережающей терапии) позволяют в раннем (постшоковом) периоде травматической болезни исключить развитие полиорганной дисфункции/недостаточности, а в периоде максимальной вероятности осложнений предотвращают возникновение гнойно-септической патологии, включая наиболее тяжелую форму инфекционных осложнений — посттравматический сепсис [1, 2, 6, 8, 9]. В результате резко повышается вероятность благоприятного клинического исхода с восстановлением функциональных возможностей организма пострадавших и отсутствием косметических дефектов.

Цель исследования — продемонстрировать реализацию подходов специализированной многопрофильной и высокотехнологичной медицинской помощи при многоэтапном комплексном лечении пострадавшего с политравмой, в том числе с сочетанной тяжелой травмой челюстно-лицевой области, включающих малоинвазивную хирургическую тактику с выполнением операций раннего и отсроченного остеосинтеза (выбор оптимальной хирургической тактики в рамках концепции периодизации травматической болезни) и рациональную опережающую интенсивную патогенетическую медикаментозную терапию с профилактикой инфекционных осложнений тяжелых травм.

Материал и методы

Пациент К., 56 лет, получил тяжелые сочетанные повреждения разных областей тела и конечностей (включая множественную челюстно-лицевую травму) после падения с высоты 6 м. В день травмы доставлен в травмоцентр 1-го уровня (НИИ СП им. И.И. Джанелидзе). При поступлении в стационар пострадавшему с целью экстренной помощи по жизненным показаниям и для выведения из шока выполнили остановку продолжающегося наружного кровотечения (рис. 1, а, б), а для диагностики тяжести полученных повреждений и определения вероятности развития жизнеугрожающих осложнений тяжелой сочетанной травмы (политравмы) провели спиральную компьютерную томографию головы (рис. 2, а—в), шеи, груди, поясничного отдела позвоночника, таза и рентгенографию конечностей (рис. 3, а—в).

Рис. 1. Фотографии пациента К. при поступлении в стационар.

а — внешний вид пострадавшего; б — повреждения в полости рта; в — внешний вид левой верхней конечности.

Рис. 2.> Компьютерная визуализация повреждения лицевого скелета черепа перед первой операцией пациента К.

а — правая боковая проекция; б — прямая проекция; в — левая боковая проекция.

Рис. 3. Рентгенограмма конечностей пациента К. перед первой операцией.

а — рентгенограмма открытого многооскольчатого внутрисуставного перелома левой лучевой кости с вывихом головки локтевой кости; б — рентгенограмма правой кисти: перелом основания I пястной кости правой кисти со смещением; в — рентгенограмма левого бедра.

Выполнение в полном объеме перечисленных диагностических исследований позволило поставить пациенту диагноз: «тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Множественная травма головы. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом верхней челюсти по среднему и нижнему типу. Перелом нижней челюсти в области основания мыщелкового и венечного отростков справа и 33, 34 зубов со смещением отломков. Полигемосинус. Продолжающееся носовое кровотечение. Множественные раны лица. Закрытая травма груди с ушибом обоих легких. Множественная травма конечностей. Открытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением отломков. Рваная рана нижней трети левого предплечья. Закрытый перелом основания I пястной кости правой кисти со смещением отломков. Рваная рана I пальца правой кисти в области основной фаланги. Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Открытый перелом средней нижней трети левой бедренной кости со смещением отломков. Рваная рана средней трети левого бедра. Шок 2 степени».

Обсуждение

До поступления в стационар (на догоспитальном этапе) пострадавшему с политравмой было выполнено устранение асфиксии путем освобождения дыхательных путей от крови с последующей интубацией трахеи и осуществлена фиксация костных отломков в зонах повреждений (в частности, фиксация костных отломков поврежденных конечностей и челюстно-лицевой области черепа пращевидной повязкой Померанцевой—Урбанской).

При поступлении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, представляющий собой травмоцентр 1-го уровня (т.е. региональный многопрофильный центр, способный осуществлять полный объем специализированной медицинской помощи при тяжелых сочетанных травмах — политравмах) пациенту на 1-м этапе хирургического лечения в противошоковой операционной (03.05.16) провели: 1) остановку продолжающегося кровотечения в виде переднезадней тампонады носа и первичную хирургическую обработку ран щечной области, проникающих в полость рта, и ран подбородочной области, затем лигатурную фиксацию нижней челюсти в области зуба 3.4; 2) первичную хирургическую обработку раны основной фаланги I пальца правой кисти и гипсовую иммобилизацию перелома I пальца правой кисти (рис. 4, а); 3) внеочаговый остеосинтез левого предплечья (см. рис. 4, б) и левой бедренной кости (см. рис. 4, в).

Рис. 4. Результаты хирургического лечения пациента К. в противошоковой операционной.

а — гипсовая иммобилизация перелома I пальца правой кисти; б — внеочаговый остеосинтез левого предплечья; в — внеочаговый остеосинтез левой бедренной кости.

Ввиду тяжелого состояния пострадавшего, оскольчатого характера переломов средней и нижней зон лицевой части черепа, опасности усиления продолжающегося кровотечения, а также частичной вторичной адентии верхней и нижней челюстей, через сутки после поступления в травмоцентр (04.05.16) было решено дополнительно осуществить наложение трахеостомы и провести остеосинтез средней и нижней зон лицевой части черепа аппаратом внешней фиксации (АВФ) (рис. 5, а—в). Выполнение на 1-м этапе хирургического лечения вышеперечисленных хирургических пособий и оперативных вмешательств позволило осуществить фиксацию костных отломков в большинстве зон повреждений и тем самым предотвратить дальнейшее утяжеление состояния пациента.

Рис. 5. Результаты внеочагового остеосинтеза лица пациента К.

а — внешний вид пострадавшего после установки АВФ средней и нижней зон лицевого скелета, переднезадней тампонады носа (1-е сутки); б — компьютерная визуализация после установки АВФ средней и нижней зон лицевого скелета (прямая проекция); в — внешний вид пострадавшего после установки АВФ средней и нижней зон лицевого скелета (13-е сутки).

На 2-м этапе хирургического лечения на 14-е сутки после поступления в травмоцентр (27.05.16) пациенту провели демонтаж АВФ средней и нижней зон лица, а также демонтаж АВФ костей таза и левой бедренной кости с последующей установкой скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости. На 19-е сутки после поступления в травмоцентр (01.06.16) пострадавшему был проведен отсроченный металлостеосинтез левой бедренной кости (рис. 6, а). На 35-е сутки (07.06.16) АВФ перелома костей левого предплечья демонтировали, затем выполнили отсроченный металлостеосинтез левой лучевой кости (см. рис. 6, а, б).

Рис. 6. Результаты 2-го этапа хирургического лечения пациента К.

а — рентгенограмма правого бедра после демонтажа АВФ, репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза левого бедра; б, в — рентгенограммы левого предплечья и кисти после демонтажа АВФ, открытой репозиции и комбинированного остеосинтеза левой лучевой кости.

На 3-м этапе хирургического лечения пациенту через 4,5 мес после поступления в травмоцентр (22.09.16) осуществили удаление накостных металлоконструкций из левой бедренной кости, а удаление металлоконструкций из левой лучевой кости — через 4 года и 4,5 мес (16.12.20).

Лекарственные средства современной патогенетически направленной и интенсивной опережающей терапии, а также антибиотики назначали пациенту с момента поступления в травмоцентр и далее по показаниям на протяжении всего срока его пребывания в клиническом стационаре. В целом пациент получил консервативное лечение, включающее: 1) режим; 2) диету; 3) средства респираторной поддержки; 4) антибактериальную терапию: цефазолин 2 г 2 раза в день (р/д) внутримышечно (в/м) на протяжении 1 сут; при поступлении — цефтриаксон 2 г 2 р/д (в течение 5 сут) в/м; со 2-х суток госпитализации — метрогил 100,0 внутривенно (в/в) капельно (в течение 5 сут), диоксидин 1% 10,0 1 р/д (в нос) (в течение 5 сут), амикацин 1,0 1 р/д в/м; с 6-х суток госпитализации — сульцец 4,0 + глюкоза 5% 250,0 (в течение 3 сут); с 7-х суток госпитализации — ванкомицин 1,0 + глюкоза 5% 250,0 (в течение 5 сут), рифампицин 0,3 + глюкоза 5% 250,0 (в течение 5 сут); 5) ноотропную терапию: цераксон 4,0 2 р/д (в течение 12 сут); 6) антиагрегантную терапию: гепарин 5 тыс. 2 р/д (в течение 12 сут); 7) гепатопротекцию: эссенциале 5 мг 2 р/д (в течение 14 сут) (со 2-х суток госпитализации); 8) гастропротекцию: омез 40 мг 2 р/д (в течение 12 сут); 9) обезболивающую терапию: кетопрофен 100 мг 2 р/д (в течение 7 сут), кеторол 1,0 (7 сут); 10) ингаляции: эуфилин 2,4% — 10,0, диоксидин 2,0, АЦЦ 3,0 (на 6-е сутки госпитализации); 11) мезатон 1,0 (в течение 5 сут); 12) инфузионную терапию: глюкоза 5% 500,0, KCl 7,5% — 20,0, MgSO₄ 25% — 10,0 (в течение 7 сут), витамин B₁, витамин B₆ — 4,0, витамин B₁₂ — 2,0 (в течение 10 сут), рингер 500,0, цитофлавин 10,0, рибоксин 10,0 (в течение 8 сут).

Курс инфузионно-дезинтоксикационной терапии сукцинатсодержащим лекарственным препаратом реамберин включал двукратное на протяжении суток в/в введение 1,5% раствора по 400 мл на инфузию в течение 6 сут. При проведении нейротропной терапии другой сукцинатсодержащий лекарственный препарат цитофлавин (10,0) разводили в 200 мл изотонического раствора и вводили в/в капельно 1 раз в сутки в течение 8 сут.

Таким образом, в результате проведенного комплексного лечения была достигнута компенсация нарушенных в результате политравмы, включая сочетанную челюстно-лицевую травму, функциональных возможностей организма пациента и его двигательной активности. После проведения лечения жалоб на функциональные нарушения со стороны органа зрения, ЛОР-органов, органов и тканей челюстно-лицевой области пострадавший не предъявляет. Грубые косметические дефекты отсутствуют (см. рис. 6, а; 7, а—г; 8, а—в). В выполнении дополнительных реконструктивных и пластических оперативных вмешательств пациент не нуждается.

Рис. 7. Результаты комплексного лечения пациента К. через 6 мес после травмы.

а — внешний вид пострадавшего, правая боковая проекция; б — прямая проекция; в — левая боковая проекция; г — внешний вид пострадавшего.

Рис. 8. Компьютерная визуализация лицевого скелета пациента К. через 6 мес после травмы.

а — правая боковая проекция; б — прямая проекция; в — левая боковая проекция.

Заключение

Применение тактики многоэтапного хирургического лечения при оказании специализированной высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшему с политравмой, имеющему тяжелые сочетанные повреждения челюстно-лицевой области, головы, груди и конечностей, с последовательным использованием малоинвазивных технологий первичной хирургической обработки, технологий остеосинтеза средней и нижней зон лица, а также костей таза и левой бедренной кости аппаратами внешней фиксации с последующим демонтажом ряда этих аппаратов и осуществлением отсроченных хирургических операций, в частности операций металлосинтеза левой бедренной кости и комбинированного металлосинтеза левой лучевой кости, в сочетании с современными медикаментозными средствами адекватной и своевременной этиопатогенетической терапии, включая инфузионные сукцинатсодержащие лекарственные препараты, позволило в остром (постравматическом) периоде устранить жизнеугрожающие последствия тяжелой травмы, в том числе остановить продолжающееся кровотечение, избежать ранних послеоперационных осложнений и поздних инфекционных осложнений в третьем периоде травматической болезни; уменьшить количество дней госпитализации, ликвидировать косметические дефекты лица пострадавшего и обеспечить более раннее проведение реабилитационных мероприятий, включая рациональное зубопротезирование с восстановлением жевательной функции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.