Введение
Объективное обоснование возможности безопасной конверсии аппарата внешней фиксации (АВФ) в окончательный погружной остеосинтез у пострадавших с политравмой, позволяющее добиться успешного результата лечения и избежать осложнений травматической болезни [1—7], представляет собой важную проблему в травматологии и ортопедии.
Большое количество разработанных шкал объективной оценки тяжести (состояния, повреждений и их комбинаций) для пострадавших с политравмой, наиболее известными из которых являются SOFA, APACHE III, IV, MODS, SAPS I, RTS, ISS, NISS, ВПХ-М, ШОСС, Ганноверский код, TRISS [4, 8—11], не предусматривают механизма объективной оценки возможности конверсии АВФ в окончательный погружной остеосинтез, в результате чего в большинстве наблюдений выбор времени и способ выполнения конверсионного остеосинтеза определяют субъективно, исходя из опыта и квалификации врача [6, 7, 10, 12, 13].
Ранее в ряде исследований для определения времени конверсии использовали различные шкалы оценки тяжести состояния, в том числе шкалу SOFA, которая показала прогностическую точность от 72 до 82% [10, 11].
Таким образом, разработка шкалы, позволяющей объективизировать время и возможность конверсии АВФ в окончательный погружной остеосинтез, является актуальной.
Цель исследования — снижение частоты развития послеоперационных осложнений и летальности после конверсии АВФ в различные виды погружного остеосинтеза у пациентов с политравмой.
Материал и методы
Настоящее исследование было построено на ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения 351 пациента с политравмой, включающей переломы костей опорно-двигательной системы (ОДС), находившихся на лечении в период с 2020 по 2023 г. в травматолого-ортопедических отделениях ГБУЗ «Научный исследовательский центр — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, клинических базах кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО КубГМУ). Исследование было разделено на два этапа: на первом этапе проведено изучение достоверных предикторов развития осложнений после конверсионного остеосинтеза по результатам лечения пациентов 1-й группы (ретроспективный анализ); на втором этапе проведен анализ результатов использования разработанной шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза в проспективной группе пациентов.
Критерии включения — пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, обоего пола, без сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на исход лечения, с политравмой (NISS ≥25 баллов), с закрытыми переломами ОДС, в остром периоде политравмы, которым был выполнен временный остеосинтез АВФ.
Критерии исключения — пациенты старше 60 лет, с тяжелой сопутствующей соматической патологией с уровнем коморбидности по шкале Чарлсон [14] более 5 баллов вне зависимости от способов лечения повреждений ОДС.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта», 2013 г.) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.03 №266), настоящее исследование было одобрено в независимом этическом комитете ФГБОУ ВО КубГМУ протокол №93 от 13.10.20.
Характеристика групп больных
1-я группа ретроспективного анализа состояла из 308 пациентов с политравмой, госпитализированных в период с 2020 по 2022 г., которым был выполнен конверсионный остеосинтез в различные сроки, без специализированной объективной оценки риска развития осложнений. Возраст пострадавших составил 39,0 (31,75; 50,0) лет, тяжесть повреждений по шкале NISS 29,0 (25,8; 34,0) баллов.
2-я группа проспективного анализа состояла из 43 пациентов с политравмой, госпитализированных в 2023 г., у которых сроки и возможность выполнения конверсионного остеосинтеза определяли при помощи разработанной нами шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза (приоритетная справка №2023114277 от 30.05.23). Возраст пострадавших составил 38,0 (29,0; 45,0) лет, тяжесть повреждений по шкале NISS 33,5 (27,0; 41,0) балла.
Лечение пациентов, включенных в исследование, осуществляли в соответствии с современными стандартами и клиническими рекомендациями [5, 6, 15, 16].
При поступлении у всех пациентов устранены угрожающие жизни последствия травмы: выполнены срочные хирургические вмешательства, проведена интенсивная терапия, достигнута относительная стабилизация состояния, в дальнейшем проводили хирургическое лечение с учетом требований концепции динамического контроля повреждений в ортопедии (DCO) [3, 17].
Таким образом, лечебно-диагностические подходы при оказании медицинской помощи в сравниваемых группах были идентичны.
Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий по возрасту (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в 1-й и 2-й группах по возрастным категориям
| Возрастные категории по ВОЗ, годы | 1-я группа (n=308) абс./% | 2-я группа (n=43) абс./% | Критерий χ2 для произвольных таблиц |
| 18—44 (молодой возраст) | 197 (64,0) | 26 (60,5) | χ2=0,34 df 2, p=0,561 |
| 45—59 (средний возраст) | 111 (36,0) | 17 (39,5) |
Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
Структура повреждений опорно-двигательной системы у пациентов, привлеченных к исследованию, представлена в табл. 2.
Таблица 2. Структура повреждений опорно-двигательной системы у пациентов в 1-й и 2-й группах
| Повреждения | 1-я группа (n=308) (%) | 2-я группа (n=43) (%) |
| Переломы костей таза и разрывы тазового кольца | 139 (45,1) | 17 (39,5) |
| Переломы длинных костей нижних конечностей | 171 (55,5) | 19 (44,2) |
| Переломы длинных костей верхних конечностей | 136 (44,2) | 11 (25,6) |
| Повреждения позвоночника | 12 (3,9) | 2 (4,7) |
| Другие повреждения опорно-двигательной системы | 142 (46,1) | 14 (32,6) |
Оценку тяжести полученных повреждений проводили при помощи шкалы NISS, позволяющей учитывать наряду с сочетанной травмой и множественные повреждения, значения балла по шкале NISS в исследуемых группах представлены в табл. 3.
Таблица 3. Сравнение тяжести повреждений по шкале NISS у пациентов в 1-й и 2-й группах
| Группа пациентов | 1-я группа (n=308) | 2-я группа (n=43) | U-критерий Манна—Уитни |
| Тяжесть повреждений по шкале NISS, баллы | 29,0 (25,8; 34,0) | 33,5 (27,0; 41,0) | U=517,5, p=0,132 |
Таким образом, пациенты 1-й и 2-й группы не имели статистически значимых различий по возрасту, структуре повреждений опорно-двигательной системы и тяжести повреждений, что позволило провести корректный статистической анализ результатов исследования.
Статистическая обработка и анализ клинических результатов были проведены с помощью характеристик описательной статистики, для сравнительного анализа количественных параметров в группах был применен непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для оценки качественных признаков был применен критерий χ2 [16].
Поиск и выявление показателей, использованных для построения прогностической шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза, определяли методом логистической регрессии [19, 20].
Оценку диагностической точности метода проводили с использованием характеристических кривых («операционные характеристические кривые наблюдателя» — Receiver Operating Characteristic curve, ROC-curve), которые отражают взаимосвязь истинно положительных результатов и ложноположительных, а качество прогностической точности оценивали как площадь под этой кривой — area under the curve (AUC) [19].
Статистически значимыми признавались результаты, при которых величина «р» была меньше или равна 0,05 [19]. Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS 22.0.
Результаты
Первый этап исследования
Для выявления значений параметров, наиболее точно отражающих состояние пациента, в 1-й группе пациентов был проведен сравнительный анализ объективных результатов обследования и всех лабораторных исследований, выполняемых при поступлении больных с политравмой [2], а именно — определение тяжести повреждения по шкале NISS, шкале SOFA, шкале ком Глазго, входящую в шкалу SOFA, общего и биохимического анализов крови, электролитного состава крови, свертывающей системы, газового состава крови и буферных систем у выживших и погибших пациентов. Необходимо учитывать, что все вышеперечисленные параметры являются составной частью множества шкал прогноза оценки тяжести состояния [2, 4].
В результате анализа, проведенного методом логистической регрессии [19, 20], было установлено, что высокое прогностическое значение в определении неблагоприятного исхода у пациентов с политравмой, что ярче всего проявилось у погибших пациентов, наибольшее отклонение от нормы имели показатели натрия, уровень глюкозы, лактат крови, тяжесть повреждения по шкале NISS и параметры шкалы SOFA (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение медиан показателей лабораторных критериев с уровнем летальности в 1-й группе и группе сравнения
| Показатель | Коэффициент регрессии (β) | Значимость, р |
| Гемоглобин, г/л | 1,246 | 0,264 |
| Лейкоциты 109/л | 0,059 | 0,808 |
| *Тромбоциты 109/л | 6,322 | 0,012 |
| Общий белок г/л | 0,180 | 0,672 |
| АСТ Ед/л | 2,521 | 0,112 |
| АЛТ Ед/л | 1,737 | 0,187 |
| ПТВ, с. | 3,417 | 0,065 |
| МНО | 0,725 | 0,394 |
| АЧТВ, с | 2,072 | 0,150 |
| Фибринорген, г/л | 0,138 | 0,710 |
| *Сердечно-сосудистая гипотензия, мм рт.ст. | 12,548 | 0,001 |
| *ЦНС шкала комы Глазго, баллы | 11,183 | 0,001 |
| *Дыхание PaO2/FiO2, мм рт.ст. | 14,587 | 0,001 |
| *Билирубин, мкмоль/л | 10,047 | 0,001 |
| *Креатинин, мг/дл, ммоль/л | 10,458 | 0,001 |
| *Диурез, мл | 4,242 | 0,039 |
| Коморбидность, баллы | 2,459 | 0,117 |
| *Тяжесть повреждения (NISS), баллы | 11,341 | 0,001 |
| *Лактат, ммоль/л | 5,896 | 0,015 |
| Буферные основания, ммоль/л | 0,000 | 0,992 |
| *Глюкоза, ммоль/л | 11,363 | 0,001 |
| *Натрий, ммоль/л | 12,441 | 0,001 |
| Калий, ммоль/л | 1,911 | 0,167 |
Примечание. * — показатели, значения которых наиболее точно определяют тяжесть состояния пациентов с политравмой.
Таким образом, установлено, что выявленные показатели наиболее точно определяют тяжесть состояния пациентов с политравмой, а, следовательно, риск развития осложнений и вероятность летального исхода, что, в свою очередь, позволяет, опираясь на выявленные показатели, предопределять сроки конверсии.
В результате комплексного анализа выявленных параметров и определения предиктивных значений для каждого из выбранных критериев, соотнесенных с той или иной степенью риска наступления летального исхода у пациентов с политравмой, была предложена шкала оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза (табл. 5).
Таблица 5. Шкала оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза
| Показатели | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Коагуляция тромбоциты, ×109/л | >150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Сердечно-сосудистая гипотензия, мм рт.ст. | АД ср. >70 мм рт.ст. | АД ср. <70 мм рт.ст. | Допамин <5, или добутамин (любая доза) | Допамин 5—15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 | Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 |
| ЦНС шкала комы Глазго, баллы | 15 | 13—14 | 10—12 | 6—9 | >6 |
| Дыхание PaO2/FiO2, мм рт.ст. | >400 | <400 | <300 | <200 с респираторной поддержкой | <100 с респираторной поддержкой |
| Печень билирубин, мкмоль/л | 20 | 20—30 | 33—101 | 102—204 | >204 |
| Почки креатинин, мг/дл, ммоль/л | <1,2 (110) | 1,2—1,9 (110—170) | 2,0—3,4 (171—299) | 3,5—4,9 (300—440) | >4,9 (440) |
| Диурез, мл | — | — | — | <500 мл/сут | <200 мл/сут |
| Натрий, ммоль/л | <148 | 149—150 | 151—160 | 161—170 | >170 |
| Глюкоза, ммоль/л | <6,0 | 6,1—9,1 | 9,2—15,1 | 15,2—21,2 | >21,2 |
| Лактат, ммоль/л | <2,1 | 2,2—3,2 | 3,3—5,4 | 5,5—7,6 | >7,7 |
| NISS, баллы | — | >17 | 17—24 | 25—40 | 41 и более |
Примечание. АД — артериальное давление; ЦНС — центральная нервная система.
Для облегчения интерпретации результатов оценки риска развития осложнений в зависимости от выраженности отклонения от нормы различных показателей, изученных на основании факторного анализа, были присвоены соответствующие баллы (см. табл. 5).
При планировании оперативного вмешательства по поводу конверсии АВФ в погружной остеосинтез проводили оценку состояния пациента по предложенной шкале, и на основании полученных данных определяли сумму баллов, что соответствовало степени риска наступления осложнений и/или летального исхода.
Так, при оценке тяжести состояния при получении суммы баллов от 0 до 7 определяли низкий риск 2,0±1,9% развития осложнений и/или летального исхода; при получении суммы баллов от 8 до 11 — средний риск 12,0±7,9%; при получении суммы баллов от 12 до 14 — высокий риск 40,0±19,9%; при получении суммы баллов более 15 — очень высокий риск 80,0±19,9%.
На основании данных результатов ретроспективного анализа были определены чувствительность, специфичность и общая точность предложенного способа прогноза летального исхода у пациентов с политравмой (см. рисунок).
Чувствительность, специфичность и точность способа прогнозирования летального исхода по шкале оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза.
Численный показатель площади под кривой AUC составил 0,904, что свидетельствует о высокой прогностической точности предложенной шкалы и возможности ее применения для объективной оценки тяжести состояния пациентов с политравмой, что в итоге позволяет объективно выбрать оптимальное время конверсионного остеосинтеза.
Второй этап исследования
На втором этапе исследования для определения времени хирургического лечения была использована шкала оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза с проспективным анализом результатов во 2-й группе и сравнением результатов лечения с 1-й группой.
Первый хирургический этап DCS (устранение жизненно угрожающих последствий травмы) выполняли всем пациентам вне зависимости от показателей шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза, в связи с тем, что отказ от выполнения этой категории хирургических вмешательств неминуемо приводит к летальному исходу [2, 10].
С момента госпитализации и после завершения первого хирургического этапа DCS всем пациентам проводили интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения, где изучалась тяжесть состояния в динамике по шкале оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза.
Так, при получении суммы баллов, соответствующих очень высокой и высокой степеням риска, мы воздерживались от проведения конверсионного остеосинтеза до стабилизации состояния пациента. При сумме баллов средней степени риска выполняли малоинвазивные оперативные вмешательства, а при низкой степени — полный объем оперативного лечения.
Анализ результатов применения шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза позволил прийти к заключению о том, что определение времени начала этапов хирургического лечения на основании объективных критериев оценки тяжести состояния у пострадавших с политравмой позволяет достоверно снизить частоту развития послеоперационных осложнений, а, следовательно, и уровень летальности (табл. 6).
Таблица 6. Структура осложнений и общая летальность у пациентов в 1-й и 2-й группах
| Вид осложнения и общая летальность | 1-я группа (n=308) (%) | 2-я группа (n=43) (%) |
| Общая летальность | 41 (13,3) | 5 (11,6) |
| Глубокие субфасциальные осложнения без признаков генерализации инфекции | 34 (11,0) | 3 (7,0) |
| Глубокие субфасциальные осложнения с признаками генерализации инфекции | 16 (5,2) | 1 (2,6) |
| СПОН (с отклонением по шкале SOFA на 2 и более балла) | 79 (25,6) | 8 (18,6) |
| Общее количество осложнений | 129 (41,9) | 12 (27,9) |
| Критерий χ2 для произвольных таблиц | χ2=4,71, df 1, p=0,03 | |
Примечание. СПОН — синдром полиорганной недостаточности.
Таким образом, систематизация подходов к лечению пациентов с политравмой, основанная на применении шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза, позволила улучшить результаты лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений на 14,0%, а уровень летальности на 1,7% (табл. 6).
Обсуждение
Результаты лечения пациентов с политравмой зависят, по нашему мнению, от объективности оценки состояния пациента, что, в свою очередь, позволяет спрогнозировать результаты хирургического вмешательства и выбрать время и вид окончательного остеосинтеза, в зависимости от типа перелома и травматичности окончательного остеосинтеза.
В представленном исследовании мы использовали разработанную нами шкалу оценки риска развития осложнений после конверсионного остеосинтеза, которая позволяет определить оптимальные сроки для выполнения конверсионного остеосинтеза у пострадавших с политравмой, что уменьшает риск летального исхода и частоту осложнений, а также позволяет сократить время принятия решения.
Кроме того, на основании динамической оценки тяжести состояния до и после конверсионного остеосинтеза возможно определить уровень травматичности различных методов окончательного остеосинтеза. Поэтому использование предложенной шкалы предоставит врачу травматологу возможность не только обосновано выбрать время проведения окончательного хирургического лечения, но и обосновано выбрать метод окончательного остеосинтеза.
Таким образом, применение шкалы оценки риска осложнений после конверсионного остеосинтеза позволит персонифицировать подход к срокам и методам конверсии, что исключит «второй удар» (second hit) DCO [13, 17] и в целом улучшит результаты лечения.
Выводы
1. Для принятия решения о проведении плановой коррекции метода окончательного погружного остеосинтеза была использована система оценки тяжести состояния пациента, ориентированная на интегральные параметры гомеостаза, с точностью прогноза 90%.
2. Использование разработанной шкалы оценки риска развития осложнений при выполнении конверсионного остеосинтеза позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений на 14% и уровня летальности на 1,7%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.