Мини-инвазивность — один из трендов современной кардиохирургии. Путь к ее достижению — мультидисциплинарный и зависит от совместных усилий кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов и других специалистов. Один из основных травматических факторов — это способ хирургического доступа к сердцу. Традиционно им является срединная стернотомия. Однако уже долгое время идут поиски альтернативных вариантов доступа. Одним из перспективных вариантов является мини-торакотомия. Первые сообщения о коррекции различных пороков сердца с мини-торакотомическим доступом начали появляться в 90-х годах прошлого века [1—3]. Современный хирургический инструментарий и видеоассистенция значительно упростили выполнение данных вмешательств. Преимущества мини-торакотомии сложно переоценить: это сохранение каркасной функции грудной клетки, интактная грудина и исключение возможности медиастинита, уменьшение болевого синдрома после операции, ранняя активизация пациентов и хороший косметический эффект. В данной статье представлен наш обобщенный опыт коррекции приобретенных и врожденных пороков сердца, удаления опухолей сердца с использованием правосторонней мини-торакотомии.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты коррекции приобретенных и врожденных пороков сердца, удаления опухолей сердца с использованием правостороннего мини-торакотомического доступа.

Материал и методы

Статистические методы

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23 (IBM Corporation, США). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. С целью изучения связи между явлениями, представленными количественными данными, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрический метод — расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Значения коэффициента корреляции ρ интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока.

Характеристика пациентов

С 2017 г. по март 2021 г. в отделении хирургии приобретенных пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнили 77 операций с использованием правосторонней мини-торакотомии. Мужчин прооперировано 29 (37,7%), женщин — 48 (62,3%). Возраст пациентов составил 50,9±13 лет (95% ДИ 48—53,9 года). По характеру патологии пациенты распределялись следующим образом: порок митрального клапана — 54 (70,1%) пациента, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 15 (19,5%) пациентов, миксома — 4 (5,2%) пациента, порок трикуспидального клапана — 2 (2,6%) пациента, порок митрального клапана совместно с ДМПП — 1 (1,3%) пациент, порок митрального и трикуспидального клапанов совместно с ДМПП и бронхоэктатической болезнью — 1 (1,3%) пациент. Предоперационная характеристика больных представлена в табл. 1. Этиологические факторы формирования пороков митрального клапана были следующими: синдром соединительнотканной дисплазии — 40 (72,7%) случаев, хроническая ревматическая болезнь сердца — 9 (16,4%) случаев, вторичный инфекционный эндокардит — 5 (9,1%) случаев, первичный инфекционный эндокардит — 1 (1,8%) случай. Этиологические факторы формирования пороков трехстворчатого клапана — первичный и вторичный инфекционный эндокардит на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии. Фракция выброса левого желудочка соответствовала норме и составляла 63,7±5,2 (95% ДИ 62,5—64,9). В основном (45,5%) пациенты относились к III функциональному классу сердечной недостаточности по классификации NYHA. Риск по шкале Euroscore II составлял 0,84 (Q1—Q3 0,69—1,1), что соответствует низкому хирургическому риску.

Таблица 1. Характеристика пациентов в предоперационном периоде

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие.

Особенности предоперационной диагностики

Большинству пациентов в предоперационном периоде выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастным усилением. Это позволяет оценить анатомо-топографическое взаимоотношение органов грудной клетки для определения возможности использования мини-торакотомического доступа, оценить размеры камер сердца и структурные дефекты, выявить точное расположение опухолей сердца. Особенно важно выполнение этого исследования у пациентов с различными деформациями грудной клетки, такими как воронкообразная грудная клетка, выраженный сколиоз.

Особенности операционной техники

Анестезиологическое пособие осуществляли по стандартному кардиохирургическому протоколу. Искусственная вентиляция легких выполнена однопросветной канюлей в двулегочном режиме. Положение пациента: на спине, руки приведены к телу, под правой половиной грудной клетки — небольшой валик, так чтобы угол тела пациента по отношению к операционному столу составлял 30°. Для возможности выполнения наружной дефибрилляции и электрокардиостимуляции использовали дермальные электроды. Перед обработкой операционного поля наносили разметку: место основного разреза на правой половине грудной клетки, четвертое межреберье, проекцию магистральных сосудов над паховой складкой, яремную вырезку и мечевидный отросток (рис. 1).

Рис. 1. Расположение хирургической бригады.

Разрез кожи осуществляли в складке под правой молочной железой у женщин, под правым соском в четвертом межреберье у мужчин, длина разреза составляла около 6 см. После предварительного выдоха выполняли торакотомию в четвертом межреберье. Одномоментно осуществляли доступ к бедренным артерии и вене на правой нижней конечности. Выполняли перикардотомию, перикард фиксировали швами-держалками к операционному белью. Для лучшей визуализации использовали мягкий силиконовый протектор тканей Soft Tissue, а поверх него — жесткий металлический ранорасширитель. В случаях с доступом к правым отделам сердца верхнюю и нижнюю полые вены брали в турникеты. Подключение аппарата искусственного кровообращения выполняли по схеме «бедренная артерия — бедренная вена». Для контроля положения венозной канюли использовали чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). Зажим Читвуда на аорту проводили через дополнительный разрез длиной 1 см в пятом — шестом межреберье. Кардиоплегию осуществляли через кардиоплегическую иглу в корне аорты через роликовый насос аппарата искусственного кровообращения. Для фиксации кардиоплегической канюли и последующего гемостаза накладывали 2 кисетных шва с тефлоновыми прокладками. В первых операциях при клапанной патологии использовали кардиоплегический раствор «Кустодиол», затем во всех случаях — кровяную кардиоплегию. При коррекции пороков митрального клапана проводили левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде, в остальных случаях — правую атриотомию параллельно межпредсердной борозде, в 1 случае коррекцию порока митрального клапана осуществили через правую атриотомию и ДМПП больших размеров. Для улучшения визуализации после атриотомии стенки предсердия фиксировали швами-держалками. В полость предсердия помещали лапки ретрактора. Дренаж осуществляли через атриотомный разрез. Затем следовал основной этап операции (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Имплантация опорного кольца.

Рис. 3. Удаленная миксома левого предсердия.

Узлы формировали экстракорпорально и затягивали с помощью пушера. Кардиоплегическую канюлю удаляли на фоне искусственного кровообращения. К миокарду правого желудочка фиксировали миокардиальные электроды. Отдельными узловыми швами ушивали перикард. Через отверстие для зажима Читвуда осуществляли дренирование правой плевральной полости.

Результаты

Спектр выполненных операций представлен в табл. 2. Средняя продолжительность операций составила 217 мин (Q1—Q3 188—258 мин), средняя длительность искусственного кровообращения — 106 мин (Q1—Q3 91—124 мин), а длительность ишемии миокарда — 82±29 мин (95% ДИ 76—89 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря составила 500 мл (Q1—Q3 400—600 мл).

Таблица 2. Спектр выполненных операций

Примечание. МК — митральный клапан; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; КПК — ксеноперикард; ТК — трикуспидальный клапан; ЛП — левое предсердие.

Сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, явившаяся показанием к кардиотонической поддержке в малых и средних дозах, отмечалась у 17 (22,1%) пациентов. Длительность искусственной вентиляции легких составила в среднем 5 ч (Q1—Q3 4—7 ч). Длительность пребывания в отделении реанимации у 72 (93,5%) пациентов составила 1 койко-день, у 4 (5,2%) пациентов — 2 койко-дня, у 1 (1,3%) пациента — 3 койко-дня. Особенностью работы нашего центра является запрет на перевод пациентов из реанимационных отделений дежурным медицинским персоналом, в противном случае, вероятно, продолжительность пребывания в отделении реанимации в основном была бы меньше суток.

В 1 (1,3%) случае выполнили конверсию доступа в стернотомию, еще в 1 (1,3%) случае — расширение до торакотомии.

Случай конверсии. Пациентка 36 лет с синдромом соединительнотканной дисплазии и пороком митрального клапана. При операции: створки митрального клапана неравномерно утолщены, миксоматозно изменены, подклапанный аппарат удлинен. Выполнили аннулопластику митрального клапана опорным кольцом Carpentier-Edwards 32. При контрольной ЧПЭхоКГ после отключения искусственного кровообращения выявили выраженную недостаточность митрального клапана за счет нового отрыва ранее интактных хорд участка А2. Из срединной стернотомии выполнили протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform 27. Продолжительность операции составила 578 мин, время искусственного кровообращения — 210±74 мин, время ишемии миокарда — 149±57 мин. В послеоперационном периоде диагностирована правосторонняя пневмония. Пациентка выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Это была вторая по счету операция с использованием мини-торакотомии.

Случай расширения доступа. Пациент 61 года с пороком митрального клапана и воронкообразной деформацией грудной клетки. На предоперационном обсуждении решили начать операцию с использованием правосторонней мини-торакотомии и возможным расширением доступа до полной торакотомии. После выполнения мини-торакотомии выявили, что визуализация предсердия и аорты неудовлетворительная. Расширили доступ до полной торакотомии и выполнили протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform 29. Продолжительность операции составила 407 мин, время искусственного кровообращения — 246 мин, время ишемии миокарда — 169 мин. Послеоперационный период осложнился правосторонней пневмонией и гидротораксом, в связи с чем проведена пункция правой плевральной полости. Пациент выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии (рис. 4).

Рис. 4. Послеоперационный рубец через 1 мес после операции.

Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 3. Осложнения в госпитальном периоде наблюдались у 18 (23,4%) пациентов. Летальные исходы не зарегистрированы. Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 6,7±1,8 (95% ДИ 6,3—7,1).

Таблица 3. Характеристика послеоперационных осложнений

Для изучения «кривой обучения» мы провели корреляционный анализ 55 операций на митральном клапане. Установлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь порядкового номера операции с длительностью операции (ρ=0,699; p<0,001). Связь была заметной тесноты по Чеддоку. На рис. 5 представлена диаграмма рассеяния.

Рис. 5. Корреляционная связь порядкового номера операции с длительностью операции.

Обсуждение

Уменьшение хирургической травмы — один из путей развития кардиохирургии. Поиск оптимального доступа представляет собой один из краеугольных камней успешной коррекции пороков сердца. С момента появления стернотомии продолжаются поиски альтернативы с сохранением грудины, с одной стороны, и адекватной визуализацией порока и удобством работы для хирурга, с другой стороны. Правосторонняя мини-торакотомия — один из возможных вариантов альтернативы стернотомии. Во многих западных и единичных отечественных клиниках операции с использованием правостороннего мини-торакотомического доступа уже являются стандартом. Программа по мини-инвазивной кардиохирургии начала активно развиваться в нашем центре с 2017 г. Количество операций с использованием правосторонней мини-торакотомии постоянно растет, и к 2021 г. уже большинство (81%) операций выполняется из этого доступа (рис. 6).

Рис. 6. Число операций из правосторонней мини-торакотомии по сравнению с числом операций из стернотомии.

Одним из необходимых условий для принятия новых мини-инвазивных методов является безопасность больного. По данным метаанализа, выполненного D. Cheng и соавт., летальность и количество осложнений у пациентов групп срединной стернотомии и мини-инвазивных вмешательств статистически значимо не различаются [4]. Исследования многих отечественных авторов подтверждают эти результаты [5—8]. В нашем исследовании летальных исходов не было, а количество тяжелых осложнений было низким. Преимущественно эти осложнения развивались на этапе освоения метода.

Показания к коррекции клапанных и структурных пороков сердца и удалению миксом с использованием правосторонней мини-торакотомии не отличаются от таковых при операциях из срединной стернотомии. Однако существуют некоторые дополнительные противопоказания. Большинство авторов сходятся в том, что противопоказаниями являются: выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей с поражением подвздошных и бедренных артерий, предшествующее облучение грудной клетки, спаечный процесс в правой плевральной полости, выраженная недостаточность аортального клапана, поражение коронарных артерий с показаниями к коронарному шунтированию, кальциноз фиброзного кольца митрального клапана, тяжелый сколиоз и изменения костной конфигурации грудной клетки [9—11]. Наше мнение схожее — в процессе отбора пациентов мы придерживались подобных правил, хотя некоторые из перечисленных противопоказаний являются относительными. В нашем исследовании у пациентов со сколиозом экспозиция была хуже, что утяжеляло и удлиняло операцию. Важную роль в отборе подобных пациентов играет компьютерная томография органов грудной клетки в составе предоперационного обследования. В 1 случае у нас был пациент с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки, с учетом этого решено было начать операцию из мини-торакотомии с возможным расширением доступа до торакотомии, что в итоге и потребовалось.

«Золотым стандартом» лечения ДМПП является эндоваскулярное закрытие дефекта окклюдером. Однако в случае отсутствия одного из краев дефекта или частичного аномального дренажа легочных вен от эндоваскулярного пути приходится отказаться. Приемлемой альтернативой подобным вмешательствам являются операции с использованием правосторонней мини-торакотомии. Отмечено, что при высокой эффективности метода частота кардиологических и неврологических осложнений низкая [12]. В нашем исследовании подобных осложнений не было.

Возможность удаления миксом и других доброкачественных образований из предсердий зависит преимущественно от их размеров. При операциях с использованием правосторонней мини-торакотомии наблюдалась меньшая послеоперационная кровопотеря и меньшая частота аритмий, однако длительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда меньше при стернотомии [13]. На летальность и продолжительность госпитализации вид доступа статистически значимо не влиял. В нашем исследовании зарегистрировано 4 случая удаления миксомы левого предсердия, в 1 случае в послеоперационном периоде отмечен пароксизм фибрилляции предсердий, купированный медикаментозно, других осложнений не было. Требуются дальнейшие наблюдения, по-видимому, при небольших размерах миксомы мини-торакотомия может быть альтернативой стернотомии.

Одним из препятствий к широкому внедрению метода операций с использованием правосторонней мини-торакотомии является «кривая обучения». По данным разных авторов, рекомендуется начинать освоение методики с пациентов с показаниями к протезированию митрального клапана, так как это технически легче, нежели пластическая коррекция [14, 15]. По нашим данным, длительность операции имеет тенденцию к снижению с накоплением опыта оперирующего хирурга. Требуются дальнейшие наблюдение для оценки длительности «кривой обучения».

Заключение

Операции с использованием правосторонней мини-торакотомии безопасны, эффективны, способствуют сохранению каркасной функции грудной клетки, ускоренному послеоперационному восстановлению, обеспечивают хороший косметический эффект и являются возможной альтернативой срединной стернотомии. Выраженные костные деформации грудной клетки, такие как воронкообразная грудная клетка или сколиоз, являются основанием для тщательного предоперационного планирования и относительным противопоказанием к правосторонней мини-торакотомии. В случаях неудовлетворительной визуализации вместо конверсии в стернотомию возможно расширение доступа до полной торакотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.