Лечение рецидивного травматического стерномедиастенита после кардиохирургических операций

При современном развитии хирургических кардиохирургических технологий частота послеоперационных раневых осложнений, связанных с выполнением стернотомии, остается довольно высокой — 6% [1]. Одним из путей к улучшению результатов лечения больных этой категории считают совершенствование методов стернорафии, для чего вместо «универсальных» проволочных лигатур используют современные материалы и фиксаторы [2, 3].

Несмотря на совершенствование технологий, непосредственно частота инфекционных осложнений в значительной мере не снижается. Применение антибактериальных препаратов как местно, так и системно позволяет достичь временного эффекта, в дальнейшем внутрибольничная флора изменяется с грамположительной на грамотрицательную или на грибковую инфекцию [4]. Исходя из этого, разработка методов лечения инфекционных осложнения является крайне актуальной проблемой современной хирургии.

Одним из нерешенных вопросов в хирургическом лечении стерномедиастенита остается тактика при рецидиве травматического диастаза. Стандартное лечение включает в себя рестернорафию и использование проточно-промывной системы. Некоторые авторы предлагают во всех случаях сразу имплантировать биологически активные ткани в зону переднего средостения. Однако сравнения различных тактических подходов у больных с повторными травматическими разрывами грудины мы не нашли.

Цель исследования — сравнительный анализ вторичного закрытия раны с использованием проточно-промывной системы и метода дополнительной имплантации большого сальника в переднее средостение.

Всего в исследование включены 53 больных с повторным диастазом, у 19 (35,8%) из них мы дополнительно имплантировали большой сальник для улучшения заживления и снижения риска инфекционных осложнений.

В нашем исследовании всего 20,7% больных страдали сахарным диабетом, столько же больных имели инструментально подтвержденные данные хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Почти половина пациентов, вошедших в исследование, курили большую часть жизни и у 56,6% больных масса тела была повышенной (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных

Представленные данные характерны для больных, у которых развился стерномедиастенит после кардиохирургических вмешательств. Выполненные кардиохирургические вмешательства также не отличаются от спектра средних значений в литературе. Наиболее часто у пациентов в нашей выборке проведена реваскуляризация миокарда (табл. 2). Это обосновывается лишь тем, что данное вмешательство наиболее распространено в современной кардиохирургической практике.

Таблица 2. Операции на сердце, после которых развился стерномедиастенит

Для проведения анализа мы разделили больных на 2 группы. У больных 1-й группы выполняли классическую операцию (рестернорафия с установкой проточно-промывной системы), у больных 2-й группы дополняли лечение оментопластикой.

Во всех случаях использовали проточно-промывную систему, которая включала инфузию раствора антисептика объемом около 2 л/сут. У 48 (90,6%) больных использовали раствор полигексанида гидрохлорида (1 мл/200 мг) разводили в 1 л физиологического раствора), у 5 (9,4%) больных применяли водный раствор хлоргексидина 0,05%. С учетом малого числа лиц с применением хлоргексидина оценить эффективность проточно-промывной системы по отношению к использованному раствору не представляется возможным. Однако наиболее важным моментом на данном этапе лечения считаем преимущественно механическое воздействие тока жидкости для удаления бактерий. Антисептический эффект препарата, по нашему мнению, является вторичным.

Всем больным при подозрении на травматический разрыв выполняли магнитно-спиральную компьютерную томографию (МСКТ) для точной дифференциальной диагностики объема поражения костной ткани, а также для адекватной визуализации инфицированных образований и остеомиелита. При травматическом разрыве грудины картина соответствовала прорезыванию швов или фрагментации участков грудины (рис. 1).

Рис. 1. МСК-томограмма органов грудной клетки больного с травматическим прорезыванием швов грудины на 7-е сутки после операции.

После диагностики осложнения в срочном порядке готовили больного к операции. При ревизии хирургической раны чаще всего диагностировали наличие выпота серо-желтого цвета в полости переднего средостения, обильное количество фибрина. Ткани переднего средостения были тусклые, сероватые. При такой клинической картине вторичное наложение швов на грудину не использовали. Проводили лечение раны с использованием вакуум-ассистированной повязки. В обязательном порядке выполняли забор биологического материала для бактерилогического анализа. Повторную операцию назначали после получения стерильных посевов и очищения раны. В последние годы при реконструкции с запланированным использованием большого сальника достижение полной стерильности в ране считали не обязательным.

При стандартном закрытии раны в полость переднего средостения устанавливали 2 приточные и 2 дренирующие силиконовые трубки для длительного промывания. Рану закрывали типично, при необходимости с укреплением по Робичеку.

При использовании больного сальника доступ к брюшной полости производили из отдельного разреза через верхнюю срединную лапаратомию длиной не более 10 см. Мобилизовывали большой сальник. Последний перемещали в полость переднего средостения через Х-образный разрез диафрагмы. Сальник укладывали на переднюю поверхность сердца, а также окутывали им крупные магистральные сосуды (рис. 2). Выполняли вторичную хирургическую обработку раны над грудиной.

Рис. 2. Укладка большого сальника по передней поверхности сердца (интраоперационная фотография).

Нескольким больным с нестерильным посевом перед реконструкцией выполняли компьютерную томографию в динамике для оценки особенностей заживления раны в такой ситуации.

Через 1 мес после операции (рис. 3) в толще имплантированного большого сальника визуализировали пузырьки газа, однако клинически данных, свидетельствующих об инфекции, не получено.

Рис. 3. МСК-томограмма органов грудной клетки больного через 1 мес после оментопластики.

За полугодовое наблюдение все пациенты полностью реабилитированы. На контрольной МСКТ выявлено «слипание» ткани большого сальника и его фиброзирование (рис. 4). За весь период наблюдения этих больных данных, свидетельствующих о системной инфекции, не получено.

Рис. 4. Контрольная МСК-томограмма органов грудной клетки через 6 мес после оментопластики.

Хирургическая травма во время операции вносит минимальный вклад в развитие осложнений, однако остается важной оценка частоты осложнений, которая возникает преимущественно из-за септического состояния больного (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика осложнений после реконструктивного этапа лечения

Органные осложнения после двух вариантов хирургического лечения были сопоставимы. Из различий обращало на себя внимание сокращение времени применения проточно-промывной системы (почти в 2 раза). Мы удаляли дренажи после получения чистых промывных вод (без примеси фибрина) в течение суток. Это позволило быстрее реабилитировать больных и уменьшить длительность пребывания в стационаре с 21,8±5,9 до 15,9±4,3 сут.

У больных с изолированной установкой проточно-промывной системы зарегистрированы в 5 случаях аррозионные кровотечения, 2 из которых привели к летальному исходу. Кровотечения развились через 7,3±2,4 сут после реконструктивной операции. В 3 случаях дефект обнаружен в аорте, в 2 случаях — в полых венах. При имплантации большого сальника в переднее средостение кровотечений не было.

Большой сальник из-за своей структуры позволяет отграничивать инфицированные пространства. Благодаря своему строению сальник играет важную роль в очищении раны от бактерий за счет усиления пролиферации и миграции магкрофагов и В-клеток [5]. В месте имплантации сальника также увеличивается выработка факторов роста, которые стимулируют заживление раны [6]. Несмотря на все положительные аспекты применения большого сальника, он «работает» только в зоне имплантации, поэтому частота поверхностной инфекции была сопоставима при двух методах лечения (p=0,34).

Исходя из представленных данных, можно заключить, что профилактика инфекции с использованием оментопластики позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риски аррозивного кровотечения.

В настоящее время ни у кого не возникает сомнения в необходимости производить хирургическую санацию раны от инфекции. Сохраняются проблемы, связанные с закрытием раневого дефекта и безопасности выполнения реостеосинтеза (при его изолированной возможности) без использования биологически активных тканей. J. Van Wingerden [7] разработал классификацию методов закрытия грудины в соответствии с вариантом стерномедиастенита. Наиболее типичная ситуация: травматический разрыв грудины следует, по мнению автора, закрывать методом реостеосинтеза. В то же время допустимо использовать большой сальник и мышечные лоскуты для такой операции.

До сих пор нет единых критериев того, как осуществлять закрытие грудины без травматического повреждения костной ткани, особенно при повторном вмешательстве.

A. Moreschi и соавт. [8] предложили использовать большой сальник сразу после хирургической санации, что уменьшило летальность в 2 раза.

I. Risnes и соавт. продемонстрировали, что изолированное применение проточно-промывной системы в меньшей степени позволяет снизить частоту повторных инфекционных осложнений по сравнению с вакуум-ассистированной повязкой и отсроченным закрытием грудины. Имплантация биологически активных тканей, по их мнению, требуется всего у 14—15% больных [9].

В нашем исследовании мы не могли гарантировать отсутствие инфекции при двух последовательных травматических разрывах. В связи с этим использовали большой сальник для отграничения потенциального инфекционного процесса. Такая тактика позволила предупредить тяжелую вторичную инфекцию в переднем средостении и снизить частоту развития поверхностной. Несмотря на отсутствие статистических различий для поверхностной инфекции, отмеченная тенденция позволяет предположить, что при большем объеме клинических данных будет получен также положительный и уже достоверный результат.

В ряде работ продемонстрировано, что большой сальник обладает антимикробными свойствами, усиливает регенерацию тканей и стимулирует ангиогенез [10, 11]. При изучении литературы мы нашли одно упоминание об атрофии сальника при его перемещении в переднее средостение [12]. Вероятно, это связано с дефектами подготовки его к имплантации, так как большинство работ говорит об его гипертрофии [13].

Наш опыт также свидетельствует о «прилипании» большого сальника к органам переднего средостения и заполнении им всех свободных полостей в течение 6 мес.

Таким образом, имплантация большого сальника в переднее средостение позволяет уменьшить частоту инфекционно-зависимых осложнений, а также снизить необходимость в достижении полностью стерильной хирургической раны на момент реконструктивной операции. По нашему мнению, оментопластика является оправданным вариантом реконструкции при отсутствии остеомиелита и наличии возможности восстановления каркасной функции грудной клетки за счет собственных костных тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.