Введение
Наиболее частым хирургическим вмешательством, выполняемым в лечении рака прямой кишки, является передняя резекция с частичной мезоректумэктомией, или низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией. При этом формируется степлерный колоректальный анастомоз, а операция, как правило, заканчивается формированием превентивной стомы. Данная операция позволяет избежать формирования постоянной стомы. Однако создание «низкого», расположенного вблизи от заднего прохода, колоректального анастомоза в послеоперационном периоде в 12—28% случаев осложняется его несостоятельностью швов [1—3]. Известно довольно большое количество факторов риска несостоятельности анастомоза (НА) [3, 4], достоверно влияющих на ее возникновение в послеоперационном периоде. При этом формирование превентивной стомы позволяет снизить как общую частоту НА, так и ее клинические проявления, частоту возникновения сепсиса и перитонита [5, 6]. Между тем формирование даже временной стомы не только психологическая травма, но и изменение образа жизни, привычек пациента. Формирование стомы также приводит к возникновению парастомальных осложнений у каждого третьего пациента [7, 8] и требует выполнения еще одной операции по ликвидации стомы.
Как правило, у больных раком прямой кишки превентивная стома формируется на несколько месяцев и вопрос о ее закрытии рассматривается через 2—3 мес или через 6—8 мес после операции в зависимости от необходимости проведения адъювантной химиотерапии. Однако существуют различные факторы риска (НА, прогрессирование онкологического заболевания, декомпенсация соматических заболеваний, отказ пациента), при возникновении которых вопрос о ликвидации стомы приходится на какое-то время откложить или вообще отказаться от восстановительной операции. Таким образом, в силу разных причин временная стома в 6—27% случаев становится постоянной [9, 10].
Цель исследования — выявление независимых факторов риска, влияющих на ликвидацию превентивной стомы у больных раком прямой кишки.
Материал и методы
В ретроспективный анализ вошли пациенты, оперированные в отделении онкопроктологии НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих с марта 2017 по август 2019 г. Критерием включения в исследование было выполнение передней или низкой передней резекции прямой кишки с формированием степлерного анастомоза и превентивной стомы по поводу рака прямой кишки. Прямую кишку пересекали линейным степлером CONTOUR («Ethicon», NJ, USA), а анастомоз формировали циркулярным степлером EEA-DST («Medtronic-Covidien», Dublin, Ireland) по методике двойного степлерного шва. Превентивную стому формировали по стандартной методике. Таким образом, всего в анализ включены 246 пациентов.
Следует отметить, что с начала 2017 г. в НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих с целью объективного определения кровоснабжения анастомозируемых участков используется интраоперационная методика флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (ФА с ICG) [11]. Эта методика выполнена 145 из 246 пациентов настоящего аудита. Эффективность ФА с ICG в отношении профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза оценена путем проведения проспективного рандомизированного исследования FLAG-trial (clinicaltrials.gov, NCT03390517). ФА выполняли после мобилизации толстой кишки, пересечения прямой кишки ниже опухоли, пересечения брыжейки сигмовидной кишки до стенки кишки и выбора хирургом места для формирования анастомоза. Внутривенно вводили ICG в дозе 0,2 мг/кг и в ближнем инфракрасном свете при помощи лапароскопического оборудования с функцией ФА (KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany) по флуоресценции (свечению) определяли кровоснабжение толстой кишки на уровне выбранного для анастомоза участка. У 37 (25,5%) из 145 больных изменились границы резекции, так как, по данным ФА, выбранный участок для анастомоза кровоснабжался неадекватно, что потребовало удаления 2—5 см кишки в проксимальном направлении — ближе к месту адекватной флуоресценции. Таким образом резецировали ишемизированный участок кишки, формировали анастомоз, у которого могла произойти несостоятельность швов.
НА мы считаем дефект целостности кишечной стенки в зоне колоректального анастомоза, который сообщается с паракишечной полостью или соседним органом [12]. НА выявляли в течение 30 дней после операции по клиническим признакам, а также по данным проктографии или КТ с заполнением водорастворимым контрастом оставшейся части прямой кишки. При этом НА делили на 3 степени — рентгенологическую (без клинических проявлений), клинически симптомную (требующую активной консервативной терапии) и клинически выраженную (требующую выполнения повторного оперативного вмешательства). Рентгенологически выявленную НА степени А в анализ послеоперационных осложнений не включали, так как она не требует назначения консервативной терапии, и оценивали отдельно.
Для выявления факторов риска, влияющих на отказ от ликвидации временной стомы, оценены следующие параметры: возраст, пол, курение, проведение предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ), индекс массы тела (ИМТ), наличие сахарного диабета, III или IV стадия рака прямой кишки. Кроме того, оценены следующие параметры первичной операции по поводу рака прямой кишки: длительность, кровопотеря, размер первичной опухоли, радикальность по данным патоморфологического исследования, локализация анастомоза от края ануса, результаты ФА с ICG, изменение границ резекции после ФА, проведение воздушной пробы на герметичность анастомоза, положительная воздушная проба, характер первичной операции (передняя или низкая передняя резекция прямой кишки, лапароскопическим методом или нет, с резекцией соседних органов или нет), дополнительное укрепление анастомоза трансабдоминальным или трансанальным способом, мобилизация левого изгиба, возникновение послеоперационных осложнений, срок нахождения в стационаре после операции. Оценены также возникновение общей, рентгенологической или клинической НА, длительность наличия временной стомы.
Статистический анализ
Унивариантный анализ факторов риска проведен при помощи теста Пирсона χ2, при этом рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Статистически значимыми считали факторы риска с уровнем значимости p<0,05. Для оценки значимости количественных признаков при прогнозировании вероятности исхода применяли метод анализа ROC-кривых (Receiver Operating Characteristic). С его помощью определяли оптимальное разделяющее значение количественного признака, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности, — точку отсечки. Значимые факторы риска включены в мультивариантный анализ в виде модели логистической регрессии. Статистический анализ формировали при помощи программ Prism version 8.3 («GraphPad Software San Diego», CA, США) и R software version 3.6.3 («R Foundation», Vienna, Austria).
Результаты
В анализ вошли 246 пациентов. На 1 января 2020 г. (дата проведения аудита) с момента выполнения первичной операции сроки наблюдения за пациентами составили в среднем 18,3 (4,6—34,1) мес, при этом ликвидированы стомы у 210 (85,4%) пациентов в среднем через 7,5 (2—26,5) мес после операции. У 36 (14,6%) пациентов стомы остались не ликвидированными по разным причинам (группа отказа), при этом срок существования стомы составил в среднем 14,7 (4,6—25,2) мес. Причины отказа от ликвидации стомы: прогрессирование рака — 12 (4,9%), наличие НА — 13 (5,3%), ранее выполненное разобщение анастомоза по поводу клинически выраженной НА степени C — 4 (1,6%) и отказ от ликвидации стомы по личным мотивам — 7 (2,8%) пациентов. Следует отметить, что различия между сроком ликвидации стомы (7,5 мес) и медианой времени существованием стомы в группе отказа от закрытия стомы (14,7 мес) статистически различны (p=0,0001). По результатам аудита через 1 год после операции закрыто 76,5% стом, общая частота проведения реконструктивно-восстановительных операций при медиане наблюдения 18,3 мес составила 85,4%. При этом можно предположить, что через 24 мес временные стомы будут закрыты у 90,5% пациентов (рис. 1). По результатам аудита в более поздние сроки наблюдения превентивные стомы не закрывали. Таким образом, у 9,5% пациентов стомы не будут ликвидированы вовсе и останутся постоянными.
Рис. 1. Сроки закрытия превентивной стомы.
В табл. 1 показаны демографические, интра- и послеоперационные показатели пациентов, включенных в анализ, а также их влияние на ликвидацию превентивной стомы.
Таблица 1. Характеристика пациентов (n=246)
| Характеристики | Значение |
| Возраст, годы, Me (min—max) | 62 (26—86) |
| Пол, М/Ж | 123/123 |
| Стадия онкологического заболевания по UICC, % | |
| 0 | 13 (5,2) |
| I | 47 (19,6) |
| II | 67 (27,9) |
| III | 99 (41,3) |
| IV | 20 (8,3) |
| Размер опухоли, мм, Me (min—max) | 45,5 (12—138) |
| Предоперационная химиолучевая терапия, ٪ | 33 (13,4) |
| Индекс массы тела, кг/м2, Me (min—max) | 27,5 (17—45) |
| Физический статус пациента по шкале ASA, % | |
| I | 47 (19) |
| II | 172 (70) |
| III | 27 (11) |
| Сахарный диабет | 19 (8,1) |
| Курение | 57 (28,8)/198 |
| Вид операции, ٪ | |
| низкая передняя резекция | 203 (82,5) |
| передняя резекция | 43 (17,5) |
| комбинированный характер операции | 38 (15,4) |
| лапароскопическая резекция | 95 (38,6) |
| Мобилизация левого изгиба | 68 (27,6) |
| Флуоресцентная ангиография (ФА) | 145 (58,9) |
| Изменение границ резекции после ФА | 37 (25,5)/145 |
| Высота анастомоза от края ануса, см, Me (min—max) | 6,5 (4—15) |
| «Высокий» анастомоз (9—15 см от края ануса), ٪ | 43 (17,5) |
| «Низкий» анастомоз (4—8 см от края ануса), ٪ | 203 (82,5) |
| Воздушная проба, ٪ | 187 (76) |
| Положительная воздушная проба, ٪ | 38 (20,3)/187 |
| Укрепление анастомоза, ٪ | 87 (35,4) |
| Длительность операции, мин, Me (min—max), % | 182,5 (90—400) |
| Интраоперационая кровопотеря, мл, Me (min—max) | 105 (50—1100) |
| R1-резекция, ٪ | 21 (8,5) |
| Время нахождения в стационаре после операции, койко-дни, Me (min—max) | 9,5 (5—32) |
| Формирование превентивной стомы, ٪ | 246 (100) |
| Частота послеоперационных осложнений*, ٪ | 36 (14,6) |
| Частота любой несостоятельности анастомоз, ٪ | 39 (15,9) |
| Частота клинической несостоятельности анастомоза, ٪ | 13 (5,3) |
Примечание. * — исключена рентгенологически выявленная несостоятельность анастомоза.
Медиана возраста составила 62,5 (26—86) года, при этом число мужчин и женщин было одинаково — по 123 пациента. Физический статус по шкале ASA I—II класса отмечен у 219 (89%) пациентов. Курили 57 (28,8%) из 198 пациентов, сахарным диабетом страдали 19 (7,7%) больных. Предоперационная ХЛТ проведена 33 (13,4%) больным. Средний размер опухоли составил 45,5 (12—138) мм, медиана ИМТ — 27,5 (17—45) кг/м2. У 203 (82,5%) пациентов выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, при этом у 95 (38,6%) оперативное вмешательство выполнено лапароскопически, у 38 (15,4%) носило комбинированный характер. Операция в среднем продолжалась 182,5 (90—400) мин, медиана интраоперационной кровопотери составила 105 (50—1100) мл. Мобилизация левого изгиба произведена 68 (27,6%) пациентам. ФА с ICG перед формированием анастомоза выполнена 145 (58,9%) пациентам, при этом изменение плана резекции произошло у 37 (25,5%) из них. Высота анастомоза от края ануса в среднем составила 6,5 (4—15) см, воздушная проба на герметичность анастомоза проведена 187 (76%) пациентам, при этом положительная воздушная проба выявлена у 38 (20,3%) из них. Трансабдоминальное или трансанальное укрепление анастомоза выполнено 87 (35,4%) пациентам. В послеоперационном периоде частота осложнений составила 14,6%, медиана срока нахождения в стационаре после операции — 9,5 (5—32) койко-дней. В послеоперационном периоде общая частота НА составила 15,9%, при этом клиническая НА степени B и C развилась у 5,3% пациентов. По результатам патоморфологического исследования циторедуктивный характер оперативного вмешательства (R1) выявлен у 21 (8,5%) пациента, III стадия рака прямой кишки (UICC, 8-я редакция) — у 99 (40,2%) пациентов, IV стадия — у 20 (8,1%).
Для оценки значимости количественных факторов при помощи метода ROC-кривых определены следующие точки отсечки: возраст 62,5 года, ИМТ 27,5 кг/м2, длительность операции 182 мин, объем кровопотери 105 мл, высота анастомоза 6,5 см, срок нахождения в стационаре после операции 9,5 койко-дня, размер опухоли 45,5 мм. По результатам унивариантного анализа 17 факторов риска не оказали влияния на отказ от ликвидации превентивной стомы (рис. 2): возраст менее 62,5 года (ОШ 1,6, 95% ДИ 0,8—3,3; p=0,2), мужской пол (ОШ 1,3, 95% ДИ 0,6—2,6; p=0,5), курение (ОШ 1,4, 95% ДИ 0,7—3,2; p=0,4), III класс физического статуса по шкале ASA (ОШ 2,3, 95% ДИ 0,9—5,9; p=0,08), проведение предоперационной ХЛТ (ОШ 0,8, 95% ДИ 0,3—2,4; p=0,7), ИМТ более 27,5 кг/м2 (ОШ 1,5, 95% ДИ 0,7—3,0; p=0,3), наличие сахарного диабета (ОШ=2,3; 95%ДИ: 0,8—6,7; p=0,13), длительность первичной операции более 182 мин (ОШ 1,3, 95% ДИ 0,6—2,6; p=0,5) и объем кровопотери во время нее более 105 мл (ОШ 1,4, 95% ДИ 0,7—3,1; p=0,3), проведение ФА с ICG (ОШ 0,6, 95% ДИ 0,3—1,3; p=0,2), изменение плана резекции после ФА (ОШ 0,5, 95% ДИ 0,2—2,0; p=0,4), проведение воздушной пробы на герметичность анастомоза (ОШ 1,5, 95% ДИ 0,7—3,2; p=0,3), положительная воздушная проба (ОШ 1,0, 95%ДИ 0,3—2,8; p=1,0), характер первичной операции — низкая передняя резекция прямой кишки (ОШ 0,9, 95% ДИ 0,3—2,1; p=0,7), и лапароскопический метод ее проведения (ОШ 0,6, 95% ДИ 0,3—1,2; p=0,15), дополнительное укрепление анастомоза трансабдоминальным или трансанальным способом (ОШ 0,9, 95% ДИ 0,4—1,9; p=0,8), мобилизация левого изгиба (ОШ 1,6, 95% ДИ 0,8—3,4; p=0,2).
Рис. 2. Факторы риска, не оказывающие влияние на отказ на закрытие превентивной стомы (унивариантный анализ).
По результатам унивариантного анализа 10 факторов риска повлияли на отказ от ликвидации превентивной стомы (рис. 3): размер опухоли более 45,5 мм (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,1—4,8; p=0,02), выполнение комбинированной операции (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,1—5,7; p=0,03), выполнение циторедуктивной операции (R1-резекция) (ОШ 2,6, 95% ДИ 0,9—7,2; p=0,06), локализация анастомоза выше 6,5 см от края ануса (ОШ 2,1, 95% ДИ 0,9—4,6; p=0,06), возникновение осложнений в послеоперационном периоде (ОШ 3,9, 95% ДИ 1,7—8,7; p=0,001), время нахождения в стационаре после операции более 9,5 койко-дня (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,2—4,9; p=0,02), возникновение клинической НА (ОШ 17,2, 95% ДИ 4,9—59,6; p=0,001), возникновение любой степени НА (ОШ 7,6, 95% ДИ 3,5—16,8; p=0,001), III стадия рака (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,1—5,2; p=0,03) и IV стадия рака (ОШ 3,4, 95% ДИ 1,2—9,2; p=0,01).
Рис. 3. Факторы риска, оказывающие влияние на отказ на закрытие превентивной стомы (унивариантный анализ).
По результатам мультивариантного анализа (табл. 2) только 2 фактора оказали независимое влияние на отказ от ликвидации превентивной стомы: возникновение любой степени НА (ОШ 6,5, 95% ДИ 2,2—18,8; p=0,001) и IV стадия рака (ОШ 7,2, 95% ДИ 1,9—27,6; p=0,004).
Таблица 2. Факторы риска, влияющие на отказ от ликвидации превентивной стомы. Унивариантный и мультивариантный анализ
| Фактор риска | Унивариантный анализ | Мультивариантный анализ | ||
| ОШ (95% ДИ) | p | ОШ (95% ДИ) | p | |
| Размер опухоли, мм | ||||
| ≤45,5 | 1,0 | 0,02 | 1,0 | 0,07 |
| >45,5 | 2,3 (1,1—4,8) | 2,2 (0,9—5,3) | ||
| Клиническая НА | ||||
| нет | 1,0 | 0,001 | 1,0 | 0,16 |
| да | 17,2 (4,9—59,6) | 4,3 (0,5—33,7) | ||
| Любая степень НА | ||||
| нет | 1,0 | 0,001 | 1,0 | 0,001 |
| да | 7,6 (3,5—16,8) | 6,5 (2,2—18,8) | ||
| Время нахождения в стационаре после операции, койко-день | ||||
| ≤9,5 | 1,0 | 0,02 | 1,0 | |
| >9,5 | 2,4 (1,2—4,9) | 1,2 (0,4—3,1) | 0,83 | |
| Развитие послеоперационных осложнений | ||||
| нет | 1,0 | 0,001 | 1,0 | |
| да | 3,9 (1,7—8,7) | 0,6 (0,1—2,9) | 0,53 | |
| Комбинированная операция | ||||
| нет | 1,0 | 0,03 | 1,0 | 0,34 |
| да | 2,5 (1,1—5,7) | 1,7 (0,6—5,1) | ||
| III стадия | ||||
| нет | 1,0 | 0,03 | 1,0 | 0,18 |
| да | 2,3 (1,1—5,2) | 1,9 (0,7—5,1) | ||
| IV стадия | ||||
| нет | 1,0 | 0,01 | 1,0 | 0,004 |
| да | 3,4 (1,2—9,2) | 7,2 (1,9—27,6) | ||
| R1-резекция | ||||
| нет | 1,0 | 0,06 | 1,0 | 0,4 |
| да | 2,6 (0,9—7,2) | 1,8 (0,5—6,2) | ||
| Высота анастомоза, см | ||||
| ≤6,5 | 1,0 | 0,06 | 1,0 | 0,3 |
| >6,5 | 2,1 (0,9—4,6) | 1,6 (0,6—4,0) | ||
Обсуждение
Хирургическое лечение рака прямой кишки тесно связано с формированием стомы. Долгое время стандартом хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки являлась брюшно-промежностная экстирпация с формированием постоянной колостомы. Однако в последние десятилетия в связи с применением неоадъювантной ХЛТ и совершенствованием хирургической техники все чаще проводятся сфинктеросохраняющие операции с формированием «низкого» колоректального анастомоза [13]. С учетом высокой частоты НА, достигающей 28% [3], у этих пациентов операция заканчивается формированием превентивной стомы, которая позволяет снизить частоту клинической НА и избежать развития жизнеугрожающих осложнений.
Несмотря на временный характер превентивной стомы, у части пациентов по разным причинам стомы не закрывают. По данным разных авторов, у каждого 4—5-го пациента временная стома становится постоянной [14, 15]. В данном аудите стома ликвидирована у 85,4% пациентов при медиане наблюдения 18,3 мес. Среднее время существования превентивной стомы составило 7,5 мес. Следует отметить, что в группе отказа от реконструктивно-восстановительной операции среднее время существования стомы составило 14,7 мес. Основными причинами отказа от ликвидации стомы были прогрессирование рака, наличие НА, ранее выполненное разобщение анастомоза по поводу клинически выраженной НА степени С и отказ пациента от ликвидации стомы по личным мотивам. Таким образом, через 1,5 года после первичной операции по поводу удаления раковой опухоли, как правило, стомы уже не закрывают по разным причинам и у каждого 10-го пациента временная стома становится постоянной.
По данным литературы, факторами риска, оказывающими влияние на отказ от закрытия превентивной стомы, являются пожилой возраст [16], мужской пол [17], наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации [18], низкая локализация анастомоза [19], IV стадия рака [18, 20] и предоперационная ХЛТ [21]. В нашем аудите при проведении унивариантного анализа выявлены следующие факторы: размер опухоли более 45,5 мм, выполнение комбинированной операции, выполнение циторедуктивной операции (R1-резекция), локализация анастомоза выше 6,5 см от края ануса, возникновение осложнений в послеоперационном периоде, время пребывания в стационаре после операции более 9,5 дня, возникновение клинической НА, возникновение любой степени НА, III или IV стадия рака. Однако при проведении логистического регрессионного анализа только 2 фактора оказали независимое влияние на отказ от ликвидации превентивной стомы — возникновение любой степени НА (ОШ 6,5, 95% ДИ 2,2—18,8; p=0,001) и IV стадия рака (ОШ 7,2, 95% ДИ 1,9—27,6; p=0,004).
Несостоятельность колоректального анастомоза — серьезное послеоперационное осложнение, на возникновение которого влияет большое количество факторов риска, при этом риск данного осложнения очень сложно спрогнозировать до операции. Так, например, точность прогнозирования НА оперирующим хирургом у конкретного пациента на до- и интраоперационном этапе крайне низка и не превышает 50% [22]. Создание номограммы — прогностического алгоритма, показывающего вероятность возникновения НА у конкретного пациента, возможно, позволило бы решить данную проблему. По данным Zheng и соавт. [23], независимыми факторами риска, влияющими на возникновение несостоятельности колоректального анастомоза, являются мужской пол, близкое расположение опухоли к заднему проходу, большой размер опухоли, большая длительность операции, наличие сахарного диабета, проведение операции открытым способом, отказ от формирования превентивной стомы, кровотечение из анастомоза. Авторы построили номограмму, в которой по сочетанию этих факторов можно определить риск возникновения НА у конкретного пациента. Таким образом, можно выявить группу пациентов с высоким риском возникновения НА.
По результатам проведенного исследования 9,5% временных стом у больных раком прямой кишки остаются постоянными. При выборе оперативного вмешательства у конкретного пациента необходимо определить риск возникновения НА, особенно у больных с IV стадией рака прямой кишки, так как сочетание этих двух факторов риска в дальнейшем может привести к отказу от реконструктивно-восстановительной операции вследствие наличия НА или прогрессирования заболевания. Следовательно, пациентов этой категории до операции необходимо информировать о высоком риске отказа от ликвидации временной стомы в дальнейшем и предлагать выполнение обструктивной резекции с формированием постоянной одноствольной колостомы.
Таким образом, независимыми факторами риска отказа от ликвидации временной стомы у больных раком прямой кишки являются возникновение НА и IV стадия рака. По результатам данного аудита через 1 год после первичной операции закрыто 76,5% стом, общая частота проведения реконструктивно-восстановительных операций при медиане наблюдения 18,3 мес составила 85,4%. При этом можно предположить, что через 24 мес временные стомы будут закрыты у 90,5% пациентов. Следовательно, у 9,5% больных временную стому никогда не ликвидируют и она останется постоянной.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г.
Сбор и обработка материала — Алексеев М.В.
Статистическая обработка — Алексеев М.В.
Написание текста — Алексеев М.В.
Редактирование — Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.