Введение
В хирургии колоректального рака (КРР) формирование стомы может быть самостоятельной операцией у пациентов с явлениями кишечной непроходимости либо конечным этапом при брюшно-промежностной экстирпации и при обструктивной резекции прямой кишки (ПК). Кроме того, стому выводят для защиты швов наложенного колоректального анастомоза при низкой резекции ПК. Формирование превентивной стомы при выполнении таких операций, по некоторым данным [1], снижает частоту развития несостоятельности швов анастомоза, по другим [2] — уменьшает тяжесть проявлений данного осложнения. Несмотря на то что выведение стомы направлено на предотвращение осложнений и жизнеугрожающих состояний, по нашим наблюдениям, стома является фактором риска другого опасного осложнения — послеоперационного илеуса (ПОИ), особенно у лиц мужского пола. Частота развития ПОИ после резекции толстой кишки, по данным некоторых авторов [3—5], варьирует от 4 до 75%. Доказано, что развитие ПОИ влечет за собой ряд неблагоприятных последствий: усиление болевого синдрома, задержку начала энтерального питания, иммобилизацию пациента, присоединение гнойно-септических осложнений. Все это приводит к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре и возрастанию экономических затрат. Так, в исследовании Iyer, обобщившем опыт 17 876 резекций ободочной кишки (ОК) в 500 клиниках США в 2004 г., продолжительность госпитализации пациентов с ПОИ составила 10 койко-дней, без ПОИ — 6 койко-дней [3].
Цель исследования — выявление факторов риска ПОИ в плановой хирургии КРР.
Материал и методы
В период с января 2019 по март 2020 г. на базе отделения онкологии ОКБ г. Рязани проведено нерандомизированное ретроспективное исследование, в которое вошли 220 пациентов, перенесших оперативное вмешательство на ПК и ОК по поводу новообразований. Показаниями к операции в 213 (96,8%) случаях был КРР 0—IV стадий, в 7 (3,2%) случаях — ворсинчатая аденома, которую невозможно было удалить эндоскопически. Критериями исключения стали выполнение внутрибрюшинного закрытия протективной коло- или илеостомы, а также реконструктивно-восстановительные операции по восстановлению непрерывности толстой кишки после обструктивной резекции.
Под ПОИ понимали наличие следующих признаков более чем через 72 ч после операции:
— тошнота и рвота;
— отсутствие отхождения стула и газов из ануса или стомы;
— отсутствие аускультативных перистальтических шумов;
— признаки тонкокишечной непроходимости при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — отсутствие перистальтики, расширение тонкой кишки более чем до 30 мм, наличие в просвете жидкого содержимого, маятникообразное движение кишечного содержимого.
В нашем исследовании не было ни одного случая ПОИ, который можно было объяснить сугубо механическими причинами. Среди 220 пациентов не отмечено подтвержденных случаев анастомозита и спаечной кишечной непроходимости. Во всех случаях стомирующих операций выходное отверстие стомы свободно пропускало указательный палец, в связи с чем механическая обструкция на уровне стомы исключалась.
Все оцениваемые потенциальные факторы риска развития ПОИ условно разделены на 3 группы:
— факторы, связанные с особенностями пациента, — пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего белка, альбумина, креатинина, фракция выброса, наличие анемии, гемотрансфузия до операции, предшествующие операции в анамнезе;
— факторы, связанные с особенностями опухолевого процесса, — локализация, размер опухоли, стадия, высота опухоли относительно анального края (при образованиях прямой кишки), проведение неоадъювантной химиолучевой терапии (НХЛТ) в анамнезе;
— факторы, связанные с особенностями интра- и послеоперационного периода, — переливание компонентов крови во время и после операции, вид операции, наличие и вид анастомоза, наличие и вид стомы, объем лимфодиссекции, объем кровопотери, длительность операции, доступ, наличие интраоперационных осложнений, конверсия, наличие эпидуральной анестезии.
Все 220 пациентов оперированы пятью хирургами с опытом выполнения 50—1000 операций по поводу КРР.
Для статистического анализа создана база данных в программе IBM SPSS Statistics Version 20. Количественные параметры оценивали с помощью средней (M) и среднеквадратического отклонения (SD). При сравнении средних в двух независимых выборках использовали двухвыборочный t-критерий Стьюдента. При отсутствии равенства дисперсий использовали U-критерий Манна—Уитни. Унивариантный анализ проводили с использованием точного теста Фишера. Факторы, достоверно связанные с развитием ПОИ по данным унивариантного анализа, включены в мультивариантный анализ. Для проведения мультивариантного анализа использовали логистическую регрессию. При оценке результатов логистической регрессии учитывали отношение шансов, доверительный интервал, критерий значимости p. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Результаты унивариантного анализа показали, что факторами, достоверно связанными с развитием ПОИ, являются мужской пол (p=0,04), мультицентрический рост КРР (p=0,03), переливание крови во время операции (p=0,005), переливание крови после операции (p=0,035), выполнение гемиколэктомии слева (p=0,01), выведение стомы (p=0,02), петлевая трансверзостомия (p=0,003), выведение петлевой стомы (p=0,02) (табл. 1).
Таблица 1. Результаты унивариантного анализа
| Критерий | Парез | p | |
| есть (n=23) | нет (n=197) | ||
| Факторы, связанные с особенностями пациента | |||
| Мужской пол | 19 (82,6%) | 100 (50,8%) | 0,04 |
| Возраст, годы (M±SD) | 63,2±8,5 | 66,3±9,3 | 0,13 |
| Сопутствующие заболевания | 23 (100%) | 192 (97,5%) | 1,0 |
| ИМТ, кг/м2 (M±SD) | 26,9±3,7 | 27,4±4,4 | 0,40 |
| Уровень общего белка, г/л (M±SD) | 65,3±6,8 | 67,1±6,3 | 0,21 |
| Уровень альбумина, г/л (M±SD) | 38,7±7,9 | 38,2±4,3 | 0,73 |
| Уровень креатинина, мкмоль/л (M±SD) | 0,081±0,034 | 0,092±0,056 | 0,99 |
| Фракция выброса, % (M±SD) | 61,9±5,4 | 62,5±6,2 | 0,71 |
| Наличие анемии | 10 (43,5%) | 64 (32,5%) | 0,35 |
| Предшествующие операции | 9 (39,1%) | 120 (60,9%) | 0,07 |
| Переливание крови перед операцией | 3 (13,0%) | 16 (8,1%) | 0,43 |
| Факторы, связанные с особенностями опухолевого процесса | |||
| Локализация патологического процесса | |||
| прямая кишка | 14 (60,9%) | 82 (41,6%) | 0,12 |
| ректосигмоидный переход ободочной кишки | 0 | 12 (6,1%) | 0,62 |
| сигмовидная кишка | 4 (17,4%) | 49 (24,9%) | 0,61 |
| нисходящая ободочная кишка | 3 (13,0%) | 10 (5,1%) | 0,14 |
| селезеночный изгиб ободочной кишки | 1 (4,3%) | 7 (3,6%) | 0,59 |
| поперечная ободочная кишка | 1 (4,3%) | 8 (4,1%) | 1,0 |
| печеночный изгиб ободочной кишки | 0 | 6 (3,0%) | 1,0 |
| восходящая ободочная кишка | 2 (8,7%) | 11 (5,6%) | 0,63 |
| слепая кишка | 1 (4,3%) | 16 (8,1%) | 1,0 |
| мультицентрический рост | 3 (13,0%) | 4 (2,0%) | 0,03 |
| Размер опухоли, мм (M±SD) | 48,9±22,2 | 48,3±21,9 | 0,61 |
| Стадия опухолевого процесса (среди пациентов с колоректальным раком) | |||
| 0 | 1 (4,3%) | 4 (2,1%) | 0,44 |
| I | 5 (21,7%) | 39 (20,5%) | 1,0 |
| II | 9 (39,1%) | 56 (29,5%) | 0,35 |
| III | 3 (13,0%) | 58 (30,5%) | 0,09 |
| IV | 5 (21,7%) | 33 (17,4%) | 0,57 |
| Нижний край опухоли относительно анального отдела (при опухолях прямой кишки), см (M±SD) | 11,8±12,4 | 14,2±11,1 | 0,47 |
| Неоадъювантная химиолучевая терапия в анамнезе (при раке прямой кишки) | 3 (25,0%) | 22 (26,5%) | 1,0 |
| Факторы, связанные с особенностями интра- и послеоперационного периода | |||
| Гемотрансфузия во время операции | 4 (17,4%) | 4 (2,0%) | 0,005 |
| Гемотрансфузия после операции | 4 (17,4%) | 9 (4,6%) | 0,035 |
| Вид операции | |||
| брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки | 2 (8,7%) | 6 (3,0%) | 0,20 |
| передняя резекция прямой кишки (высокая) | 3 (13,0%) | 62 (31,5%) | 0,09 |
| передняя резекция прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией | 3 (13,0%) | 24 (12,2%) | 1,0 |
| передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией | 3 (13,0%) | 13 (6,6%) | 0,23 |
| резекция сигмовидной кишки | 0 | 10 (5,1%) | 0,60 |
| гемиколэктомия слева | 5 (21,7%) | 12 (6,1%) | 0,01 |
| резекция поперечной ободочной кишки | 1 (4,3%) | 3 (1,5%) | 0,36 |
| гемиколэктомия справа | 3 (13,0%) | 38 (19,3%) | 0,58 |
| комбинированные резекции | 2 (8,7%) | 19 (9,6%) | 1,0 |
| симптоматическая кишечная стома | 3 (13%) | 19 (9,6%) | 0,71 |
| Стома | 15 (65,2%) | 78 (39,6%) | 0,02 |
| Разновидность стомы (по локализации) | |||
| илеостома | 3 (13,0%) | 12 (6,1%) | 0,20 |
| трансверзостома | 8 (34,8%) | 19 (9,6%) | 0,003 |
| сигмостома | 4 (17,4%) | 47 (23,9%) | 0,61 |
| Разновидность стомы (по виду) | |||
| петлевая | 10 (43,5%) | 39 (19,8%) | 0,02 |
| одноствольная | 5 (21,7%) | 37 (18,8%) | 0,78 |
| Операции с анастомозом | 15 (83,3%) | 139 (81,8%) | 1,0 |
| аппаратный анастомоз | 11 (73,3%) | 104 (74,8%) | 1,0 |
| ручной анастомоз | 4 (26,7%) | 35 (25,2%) | |
| Объем лимфаденэктомии | |||
| D2-лимфаденэктомия | 12 (60%) | 113 (64,2%) | 0,816 |
| D3-лимфаденэктомия | 8 (40%) | 61 (35,2%) | 0,631 |
| Объем кровопотери, мл (M±SD) | 99,5±74,2 | 72,9±48,5 | 0,11 |
| Длительность операции, мин (M±SD) | 183,5±71,1 | 171±63,6 | 0,42 |
| Доступ | |||
| лапароскопия | 17 (73,9%) | 133 (67,5%) | 0,64 |
| лапаротомия | 6 (26,1%) | 64 (32,5%) | |
| Конверсия (среди лапароскопических операций) | 2 (11,8%) | 15 (11,4%) | 1,0 |
| Интраоперационные осложнения | 4 (17,4%) | 11 (5,6%) | 0,06 |
| Эпидуральная анестезия | 16 (69,6%) | 169 (85,8%) | 0,065 |
Результаты мультивариантного анализа (логистическая регрессия) демонстрируют, что независимыми факторами риска развития ПОИ являются мужской пол (p=0,015), выполнение гемиколэктомии слева (p=0,004), переливание крови во время операции (p=0,002), формирование петлевой трансверзостомы (p=0,019) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты мультивариантного анализа
| Фактор риска | p | Отношение шансов | 95% доверительный интервал для отношения шансов | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||
| Пол | 0,015 | 4,58 | 1,346 | 15,584 |
| Гемиколэктомия слева | 0,004 | 9,34 | 2,041 | 42,744 |
| Гемотрансфузия во время операции | 0,002 | 13,63 | 2,659 | 69,840 |
| Петлевая трансверзостома | 0,019 | 4,37 | 1,277 | 14,966 |
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что независимыми факторами риска развития ПОИ в хирургии КРР являются мужской пол, выполнение гемиколэктомии слева, переливание крови во время операции, формирование петлевой трансверзостомы. Это подтвердило наше предположение о том, что выведение петлевой колостомы у мужчин приводит к увеличению частоты развития ПОИ.
Взгляды на причины развития ПОИ в колоректальной хирургии разнятся. По данным литературы, развитие ПОИ объясняется травматизацией париетального и висцерального листков брюшины, послеоперационной симпатической гиперчувствительностью, повышением уровня циркулирующих катехоламинов, вазоактивных кишечных пептидов, эндогенного морфина, уменьшением количества гастрина, нейротензина и полипептида поджелудочной железы, нарушениями водно-электролитного баланса, назначением опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде [6]. Все вышеперечисленные факторы являются общеизвестными причинами угнетения перистальтики в послеоперационном периоде.
В мировой литературе всего лишь несколько публикаций, демонстрирующих связь между выведением стомы и развитием ПОИ.
Pierre H. Chapuis и соавт., исследуя предикторы ПОИ у пациентов, перенесших резекцию кишки по поводу КРР, выявил следующие независимые факторы риска ПОИ (p<0,001): мужской пол, сопутствующие заболевания дыхательной системы, заболевания периферических сосудов, выполнение операции по срочным показаниям, гемотрансфузии в периоперационном периоде, формирование стомы, а также операции длительностью более 3 ч [7]. Эти результаты во многом соответствуют результатам, полученным в нашем исследовании.
M. Reichert и соавт. достоверно продемонстрировали влияние наличия илеостомы на развитие ПОИ у пациентов после резекции кишки по поводу онкологического заболевания (p=0,047) [8]. Рассуждая о результатах своего исследования, автор проводит аналогию между правосторонней гемиколэктомией и выведением илеостомы. Так, доказано, что частота ПОИ при правосторонней гемиколэктомии выше, чем при операциях на левом фланге ОК [9]. Опираясь на эти данные, автор считает, что причиной ПОИ после илеостомии являются манипуляции в области илеоцекального угла.
M. Millan и соавт. в исследовании пришли к выводу, что мужской пол, анестезиологический риск по шкале ASA III—IV, курение, уровень альбумина 35 мг/дл и более, хроническая обструктивная болезнь легких, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, расположение опухоли в ПК и формирование стомы достоверно связаны с развитием ПОИ [10].
Во всех 3 публикациях авторы связывают развитие ПОИ после илеостомии с динамическими факторами, не пытаясь объяснить патогенез развития данного осложнения.
Следует отметить, что крупнейшее российское исследование авторов из ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, посвященное поиску факторов риска ПОИ, не обнаружило связи между развитием ПОИ и формированием стомы. По данным [11], факторами риска ПОИ в хирургии КРР являются ИМТ более 25 кг/м2 (p=0,033), прием опиоидных анальгетиков (p=0,022) и мобилизация селезеночного изгиба ОК (МСИОК) (p=0,047). Влияние МСИОК на развитие ПОИ продемонстрировано и в нашем исследовании. Так, показано, что выполнение левосторонней гемиколэктомии, во время которой также необходимо выполнять МСИОК, является фактором риска ПОИ (p=0,004). По всей видимости, это связано с манипуляциями в области корня брыжейки тонкой кишки, что, в свою очередь, приводит к рефлекторному парезу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Несколько иной взгляд на данную проблему у японских исследователей. Отводя ведущую роль в патогенезе ПОИ механическому фактору, они ввели понятие «обструкция выходного отверстия стомы» (ОВОС) (stoma outlet obstruction, или SOO, англ.), под которым понимали нарушение проходимости приводящей петли стомы за счет сдавления тканями передней брюшной стенки. Частота развития данного осложнения варьирует от 6,6 до 25,8% [12—14].
Заслуживают внимания несколько работ японских авторов. Так, факторами риска развития обструкции выходного отверстия стомы, по данным Tamura и соавт., являются толщина подкожной клетчатки более 20 мм, ИМТ более 22,2 кг/м2 [15]. Sasaki и соавт. в своем исследовании определяют толщину прямых мышц живота более 10 мм как независимый фактор риска ОВОС, причем эта закономерность прослеживается только у пациентов мужского пола [12]. Komatsu и соавт. выделяют такие факторы риска ОВОС, как утолщение прямых мышц живота и местнораспространенный процесс (p=0,0005 и p=0,01 соответственно) [16].
Опираясь на полученные результаты, ученые предложили следующую концепцию. Триггером процесса является неполная обструкция илеостомы из-за утолщения прямой мышцы живота, вызывающего высокое сопротивление в приводящей кишке. Сдавление приводящей кишки прямой мышцей приводит к отеку слизистой оболочки и повышенной секреции, что влечет за собой увеличение количества жидкого кишечного содержимого. Развивается состояние, когда приток жидкости превышает пропускную способность выходного отверстия стомы, что приводит к так называемой относительной обструкции кишки [16].
Наше объяснение механизма развития ПОИ у пациентов с петлевой колостомой во многом соответствует японской теории, однако имеет и свои дополнения. Мы предполагаем, что пусковым фактором процесса является сдавление выводимой кишки прямыми мышцами живота. Данное утверждение вполне соответствует выводам Komatsu и соавт. [16]. Сдавление стомы не является полным и не приводит к полной обструкции, однако постоянное давление на кишку и особенно на брыжейку может запускать целый каскад нейрогенных и гуморальных патологических реакций (активация симпатической нервной системы, высвобождение простагландинов, оксида азота, фактора некроза опухолей α, интерлейкинов 1b, 6). Перечисленные реакции угнетающе действуют на перистальтику и приводят к парезу ЖКТ, что продемонстрировано в исследовании Schwarz и соавт. [17].
Таким образом, ПОИ у пациентов с петлевой стомой может иметь одновременно механическую (сдавление кишки прямой мышцей) и динамическую природу (рефлекторный парез ЖКТ). Однако возникает вопрос: почему у женщин данное осложнение наблюдается гораздо реже? На наш взгляд, это объясняется спазмом прямых мышц живота, который значительно более выражен у лиц мужского пола. Доказано, что у мужчин прямые мышцы живота значительно толще и их спастическое сокращение приводит к более выраженному утолщению мышечной ткани [18]. Спазм прямой мышцы живота усиливает сдавление выведенной кишки и, возможно, запускает вышеописанный каскад патологических реакций. Без сомнения, для доказательства данной гипотезы необходимы дальнейшие экспериментальные и клинические исследования.
Выводы
1. Левосторонняя гемиколэктомия и интраоперационная гемотрансфузия являются факторами риска развития ПОИ, что подтверждается предыдущими исследованиями.
2. Выведение петлевой колостомы и мужской пол также являются независимыми факторами риска развития ПОИ в хирургии КРР. Механизм развития ПОИ у этой группы пациентов обсуждается в печати, и он требует дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.