Методы контроля кровотечения в реконструктивной хирургии корня аорты

Кровотечение является существенной причиной осложнений и смертности при хирургических вмешательствах на восходящей аорте и корне аорты, особенно после сложных, многокомпонентных и прецизионных реконструкций, гипотермического циркуляторного ареста, длительного искусственного кровообращения (ИК). У этих больных не поддающееся контролю кровотечение из анастомоза остается достаточно серьезной проблемой, несмотря на тщательную хирургическую технику и фармакологический гемостаз. Кровотечению способствуют нарушения каскадов свертывания, структурная патология стенки аорты и ее корня, гипотермия и циркуляторный арест, длительное время ИК [1—5]. В ряде случаев кровотечение умеренной интенсивности можно контролировать и/или купировать консервативными приемами, однако длительная аспирация крови из полости перикарда и достижение полного гемостаза занимают достаточно много времени и сопряжены со значительной кровопотерей, требующей массивной гемотрансфузии. Тяжелое кровотечение, неконтролируемое стандартным спектром гемостатических средств, может сопровождаться непредсказуемым исходом. Следовательно, эффективные гемостатические приемы, позволяющие контролировать кровотечение и в кратчайшие сроки с минимальной кровопотерей завершить операцию, всегда являются актуальными в хирургии корня аорты.

В настоящее время в арсенале операционной бригады присутствует ряд хирургических и «парахирургических» приемов для коррекции этого осложнения.

В 1978 г. C. Cabrol и соавт. [6] впервые представили концепцию парапротезно-правопредсердной фистулы для декомпрессии парапротезного пространства после ушивания стенки аорты над протезом восходящей аорты (ВоА) после процедуры Bentall—DeBono. Формирование соустья между аневризматическим мешком и правым предсердием (ПП) обеспечивает надежный дренаж крови из парапротезного пространства в ПП. Фистула Cabrol показала себя высокоэффективным методом купирования интраоперационного кровотечения, которое не поддается коррекции стандартными гемостатическими процедурами, а также в тех случаях, когда не удается точно установить источник кровотечения. Согласно данным литературы, некоторые хирургические школы и центры используют этот прием достаточно часто, в том числе профилактически (Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, The University of Texas Medical School, Houston). Более того, некоторые специалисты сообщают о формировании фистулы «a priori», чтобы избежать даже потенциальных проблем с гемостазом (Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Beijing Aortic Disease Center, Capital Medical University, China).

После ряда реконструктивных операций (ремоделирование корня аорты, имплантация устьев коронарных артерий по Kouchoukos, операция Cabrol) резидуальная стенка ВоА, достаточная для формирования парапротезного пространства, отсутствует. Для этих случаев описано использование ауто- или ксеноперикарда для контроля кровотечения и обеспечения дренирования парапротезного пространства в ПП.

L. Chen и соавт. [7] описали модифицированную технику фистулы Cabrol для контроля кровотечения при хирургическом лечении острого расслоения аорты типа A. Процедура включает ушивание поперечного синуса перикарда путем наложения герметизирующих швов между крышей левого предсердия и перикардом, покрывающим правую легочную артерию (до имплантации протеза ВоА), фиксацию ксеноперикардиальной заплаты между верхней полой веной и легочной артерией перед окончанием ИК и формирование соустья с ПП или верхней полой веной на ее медиальной поверхности.

H. Zhang и соавт. [8] сравнили эффективность модифицированной фистулы Cabrol у больных с реконструктивными вмешательствами по поводу острого расслоения грудной аорты. У 76 пациентов блокировали поперечный синус перикарда и формировали модифицированную фистулу Cabrol. Контрольную группу составили 96 больных без использования модифицированной фистулы. Все операции выполнял один и тот же хирург. Средний послеоперационный объем отделяемого по дренажам составил 357,7±161,1 и 722,0±305,6 мл в основной и контрольной группах соответственно (p<0,0001). Средний объем трансфузии эритроцитарной взвеси составил 497,4±127,5 и 770,8±93,0 мл соответственно (p<0,05). Ни одному пациенту из основной группы не потребовалась рестернотомия по поводу кровотечения, тогда как 9 пациентов из контрольной группы оперированы повторно (0 против 9,4%, p<0,005). Длительность послеоперационной ИВЛ и продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии были меньше в основной группе (50,1±29,2 ч против 72,3±70,4 ч, p=0,0065; 4,3±2,7 сут против 8,1±7,5 сут, p<0,0001 соответственно). Частота использования послеоперационной ультрагемодиафильтрации была также ниже в основной группе (1,3% против 15,6%, p<0,001). В обеих группах не было неврологических осложнений. Продолжительность пребывания в стационаре и 30-дневная летальность были ниже в основной группе. По данным эхокардиографии и МСКТ ангиографии, все фистулы спонтанно прекратили свое функционирование с формированием ненапряженного парапротезного тромбоза в течение нескольких дней после операции. Осложнений, ассоциированных с тромбозом парапротезного пространства, а именно компрессии и деформации протеза аорты, сдавления правого предсердия и верхней полой вены, авторы не наблюдали. Ни у одного пациента не документирована сердечная недостаточность в результате лево-правого сброса крови. За период наблюдения умерли 2 пациента в основной группе (острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда) и 3 — в контрольной (острое нарушение мозгового кровообращения — 2, генерализованная раневая инфекция — 1). Все летальные исходы в отдаленном периоде не были связаны с аортальными событиями и, следовательно, применением модифицированной техники фистулы Cabrol.

Авторы подчеркивают, что ушить поперечный синус после протезирования ВоА достаточно проблематично. Поэтому применяли методику профилактически, т.е. до имплантации протеза аорты у больных с высоким риском кровотечения при остром расслоении аорты типа A. Согласно их данным, модифицированная фистула Cabrol обеспечивает возможность быстрой и безопасной стернорафии, предотвращает нежелательные последствия повторного ИК и массивного кровотечения, улучшает ранние послеоперационные результаты. Учитывая клинические и хирургические преимущества данной методики, а также минимальное время, необходимое для профилактического ушивания поперечного перикардиального синуса (1—2 мин), многие хирурги превентивно используют эту процедуру с целью снижения потенциальной кровопотери и улучшения ранних послеоперационных результатов.

Помимо описанных технических особенностей наложения модифицированной фистулы Cabrol, авторы также акцентируют внимание на том, что для соединения парапротезного пространства с венозной системой они формировали отверстие в правом предсердии или на медиальной поверхности верхней полой вены без прямого анастомоза с ПП или вставки из синтетического протеза.

T. Lin и соавт. [9] в своей статье описали модифицированный вариант фистулы (mantle-style), который использовали после протезирования ВоА и дуги аорты многобраншевым протезом. Суть техники заключается в том, что в центре квадратной ксеноперикардиальной заплаты вырезали отверстие, диаметр которого соответствовал диаметру синтетического протеза восходящей аорты. Далее заплату фиксировали вокруг протеза аорты и по периметру к кардиальным структурам по типу мантии (mantle). Авторы сообщили об адекватном контроле кровотечения и быстром завершении операции.

C. Kao и соавт. [10] описывают использование бычьего ксеноперикарда у пациентки 72 лет после протезирования грудной аорты по поводу острого расслоения типа A в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного ареста. После реперфузии возникло стойкое, недоступное для хирургического гемостаза кровотечение из проксимального анастомоза. Авторы облитерировали поперечный синус путем аппроксимации и сшивания крыши левого предсердия и правой легочной артерии непрерывным швом полипропиленовой нитью 5-0, затем фиксировали бычий ксеноперикард к перикарду под левой плечеголовной веной сверху, стволу легочной артерии слева, выходному тракту правого желудочка и правому предсердию снизу и верхней полой вене справа. Небольшой оставшийся фрагмент ксеноперикарда фиксировали над местом атриотомии после деканюляции ПП. Дренаж в ПП осуществляли через место канюляции ПП. Кровотечение было остановлено. Объем отделяемого из средостенного дренажа составил 100 мл в течение первых 24 ч после операции. По данным эхокардиографии, перед выпиской (через 7 сут после операции) резидуального лево-правого шунта не выявлено.

Как правило, фистула спонтанно закрывается вскоре после операции, однако ее можно относительно легко закрыть с применением эндоваскулярных методик, если шунтирование крови становится гемодинамически значимым [11].

J. Pu и соавт. [12] описали эндоваскулярную окклюзию персистирующей фистулы Cabrol у 50-летней больной через 8 мес после операции Bentall—DeBono по поводу стеноза аортального клапана и дилатации ВоА. Симптомы застойной сердечной недостаточности (3-й функциональный класс (ФК) по NYHA) беспокоили больную в течение 2 мес. При МСКТ ангиографии выявлена функционирующая парапротезно-правопредсердная фистула 4×7 мм с экстравазацией контраста в зоне дистального анастомоза протеза с аортой. Больной был установлен окклюдер в зону дефекта анастомоза с его адекватной окклюзией. Симптомы сердечной недостаточности нивелировались сразу после имплантации окклюдера, уровень натрийуретического пептида упал с 294 до 61 пг/мл. Симптомы сердечной недостаточности регрессировали до 1-го ФК по NYHA. Авторы подчеркивают, что повторная открытая операция по поводу персистирующей по разным причинам фистулы Cabrol является эффективным методом лечения, однако ассоциирована с высокой частотой осложнений и смертностью [13—15]. Альтернативным вариантом в этих случаях может быть транскатетерная окклюзия источника кровотечения.

Помимо парапротезной фиксации ксеноперикардиальной заплаты, после резекции стенки аневризмы аорты используют синтетические сосудистые протезы для обеспечения коммуникации с правым предсердием. Последние являются наиболее распространенным вариантом непосредственно парапротезно-правопредсердного соустья. Протез удобен для создания определенной пространственной конфигурации реконструкции в зависимости от анатомических особенностей и обеспечивает четкую визуализацию всех элементов фистулы с возможностью контроля гемостаза и функционирования соустья. Мы использовали данный прием для контроля кровотечения у больного после ремоделирования корня аорты по методике Yacoub [16].

В литературе можно найти данные некоторых авторов о том, что иногда кровотечение из ПП бывает даже более значительным, чем из зоны артериальной реконструкции [17]. Это сопровождается повышением давления в зоне соустья и кровотечением по линии швов ксеноперикардиальной заплаты. J. Elefteriades и соавт. [18, 19] в нескольких подобных случаях использовали клапаносодержащий кондуит Contegra в качестве собственно соустья между парапротезным пространством, сформированным заплатой из ксеноперикарда, и левой плечеголовной веной. Клапан в кондуите обеспечивает однонаправленный кровоток, что исключает поступление венозной крови в парапротезное пространство. По мнению авторов, использование левой плечеголовной вены имеет ряд преимуществ: она легкодоступна для манипуляций, регулирование давления в ней возможно путем позиционирования больного и изменения угла наклона операционного стола.

Несмотря на то что некоторые хирурги часто используют фистулу Cabrol, в том числе профилактически, T. Lin и соавт. [9] подчеркивают и утверждают, что использование парапротезно-правопредсердной фистулы при любых реконструкциях грудной аорты не только необязательно, но и само по себе может оказаться сложным, потенциально опасным мероприятием. При протяженных реконструкциях аорты с вовлечением дуги, особенно при использовании многобраншевых протезов, формирование герметичной фистулы со столь сложной пространственной геометрией будет затруднительным, потребует значительного времени и необходимости в дополнительной диссекции тканей вплоть до пересечения левой плечеголовной вены. Кроме того, манипуляции с резидуальной стенкой аорты и окружающими тканями могут сопровождаться чрезмерной тракцией и нагрузкой на них, что ассоциировано с риском катастрофического исхода. В то же время современная хирургическая техника, шовный материал, инструменты и принципы реконструкций аорты обеспечивают приемлемые результаты операций даже в небольших хирургических центрах, что, опять же, ставит под сомнение необходимость в системном применении фистулы Cabrol.

К «механическим» способам укрепления анастомоза синтетического протеза с аортой, помимо использования фетровых прокладок при собственно формировании анастомоза, относится его экзопротезирование. Это справедливо в первую очередь для дистального анастомоза. Мы применяем этот прием для «разгрузки» швов на аорте в зоне анастомоза, профилактики кровотечения после снятия зажима с аорты, а также для предупреждения прогрессирования дилатации аорты дистальнее анастомоза. В техническом плане экзопротезирование возможно с использованием целостного протеза длиной 5—7 см, надетого на протез восходящей аорты перед формированием дистального анастомоза. Кроме того, в случае достаточно значимого перепада диаметра аорты и протеза на уровне дистального анастомоза целесообразнее бывает сформировать экзопротез после снятия зажима с аорты путем продольного рассечения стенки экзопротеза, позиционирования его вокруг анастомоза и дистального отдела ВоА и продольного сшивания краев экзопротеза обвивным швом [30].

Помимо гемостатических целей, экзопротезирование целесообразно для профилактики дистальной аневризматической дилатации аорты, включая дугу аорты, так как при необходимости экзопротез может быть проведен за ветви дуги аорты. При этом необходима его шовная фиксация в этой зоне для профилактики смещения и стенозирования устьев брахиоцефальных артерий. В ряде случаев экзопротезирование дуги аорты может выступать альтернативой ее протезированию по методике hemiarch.

Клеевые герметики, иногда называемые фибриновыми клеями, представляют собой местные гемостатические агенты, которые являются донором фибриногена и/или тромбина и, таким образом, способствуют заключительному этапу каскада коагуляции — образованию фибринового сгустка [20]. Клеевые композиции эффективно обеспечивают гемостаз за счет высокой адгезии к биологическим тканям, что является значительным преимуществом во многих клинических ситуациях [21, 22]. Различные виды клеев используются для дополнительного гемостаза при сердечно-сосудистых и аортальных реконструкциях [23, 24].

Клинические исследования показали, что фибриновые герметики улучшают исходы операций по сравнению со стандартными гемостатическими приемами у пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых заболеваний [25, 26]. Повторные операции на сердце, хирургия аневризм аорты и врожденных пороков сердца также являются актуальными направлениями для использования фибриновых герметиков.

В зависимости от типа активных химических компонентов в составе герметиков последние можно разделить на следующие классы:

— фибриновые герметики (отличаются хорошей абсорбцией, минимальной иммуногенностью и легкостью применения, широко используются в кардиохирургии);

— цианоакрилаты (синтетические клеи на основе, как правило, октил-2-цианоакрилата);

— клеи на основе желатина и тромбина;

— полимеры полиэтиленгликоля (в основном используются в нейрохирургии);

— герметики на основе альбумина и глутарового альдегида.

Рассуждая о стратегии применения различных герметиков и клеев в реконструктивной хирургии, мы можем выделить топические агенты, применяемые превентивно в сухом поле до снятия зажима с аорты (биоклеи на основе альбумина и глутарового альдегида, фибриновые герметики), а также методики гемостаза после снятия зажима с аорты в условиях обнаруженного продолжающегося кровотечения (различные препараты целлюлозы, комбинированные гемостатики, например коллагеновая губка с тромбин-фибриногеновым покрытием и т.д.).

Помимо клеевых композиций, «бесшовные» методики гемостаза включают, в частности, локальную доставку факторов свертывания в составе коллагеновых матриц. Биодеградируемые матрицы, импрегнированные гемостатическими препаратами локального действия, показали высокую гемостатическую эффективность в экспериментальных и клинических условиях [27, 28]. Компоненты матрицы активируются при контакте с раневой поверхностью и кровью, что приводит к образованию фибрин-мономера, который при полимеризации образует фибриновую сеть с последующей адгезией губки к поверхности раны. Адекватный гемостаз может быть достигнут в течение 3—5 мин. Сочетание нескольких факторов свертывания крови в коллагеновой губке обеспечивает их высокую концентрацию в месте кровотечения. При реконструкциях корня аорты подобные матрицы позволяют эффективно остановить кровотечение по линии швов. Кроме того, в некоторых случаях встречается резистентное к гемостатической терапии пропитывание протеза аорты кровью и диффузное кровотечение с его поверхности. Последнее может быть связано как с пациент-ассоциированными факторами (коагулопатия, интраоперационная гипотермия, длительное время ИК и т.д.), так и с дефектами при производстве протезов. В подобных ситуациях коллагеновая матрица обеспечивает надежный гемостаз после аппликации на соответствующую зону протеза аорты [29].

Хирургическое лечение патологии грудной аорты, в том числе реконструкция ее корня, характеризуется определенным риском кровотечения после снятия зажима с аорты. При этом источник кровотечения может быть «хирургическим» и «нехирургическим», а также может локализоваться как в достаточно доступной для манипуляций зоне реконструкции, так и в недоступных сегментах кардиоаортальных структур вплоть до полного отсутствия четкой визуализации дефекта.

На сегодняшний день в арсенале кардиохирурга имеется достаточно широкий спектр гемостатических средств и процедур разного профиля для эффективного противостояния данному осложнению. Прецизионная техника реконструкции аорты с последующим рациональным определением необходимости и вида гемостатического приема повышает безопасность вмешательств и улучшает госпитальные результаты у этой когорты больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.