Введение

Современная кардиохирургия достигла значительных успехов в лечении патологии корня аорты, однако повторные вмешательства по поводу инфекционного эндокардита (ИЭ) в этой области остаются одной из наиболее сложных и рискованных категорий операций. Согласно имеющимся данным о протезном ИЭ, на его долю приходится около 10—30% случаев, что часто коррелирует с трудностями диагностики и худшим прогнозом по сравнению с другими формами ИЭ [1].

Так, по данным Европейского регистра ИЭ (ESC-EORP EURO-ENDO), из всех случаев диагностированного ИЭ, протезный инфекционный эндокардит (ПИЭ) был выявлен у 30,1% от общего числа пациентов. Аортальный клапан поражался в 49,5% всех случаев ИЭ [1]. В связи с этим особую актуальность приобретают случаи, при которых требуется радикальное удаление инфицированных и дегенеративно измененных искусственных протезов, и применение гомографтов становится стратегией выбора благодаря их уникальным биологическим свойствам.

Пациенты с показаниями к операции по поводу ИЭ корня аорты имеют высокий анестезиологический риск, отягощенный анамнез, высокую степень коморбидности, поэтому всегда актуальным является вопрос выбора техники хирургической коррекции. Традиционный хирургический подход включает замену или восстановление пораженного клапана и санацию окружающих инфицированных тканей. Часто в случаях эндокардита протеза аортального клапана наблюдается формирование абсцесса корня с вовлечением аорто-митрального контакта, что требует сложного реконструктивного хирургического вмешательства. Однако использование искусственных материалов и клапанов сопряжено с повышенным риском повторного инфицирования, а также с трудностями хирургической реимплантации, связанными с рыхлостью окружающих тканей, к которым необходимо пришивать новое жесткое кольцо искусственного клапана [2]. Поэтому гомографты в аортальной позиции являются оптимальным выбором, так как обладают более высокой резистентностью к инфекции в сравнении с синтетическими материалами [3]. Также несомненными преимуществами, побуждающими хирургов в сторону использования гомографтов, являются их превосходные гемодинамические показатели в послеоперационном периоде, низкая тромбогенность, и, как следствие, отсутствие потребности в пожизненной антикоагулянтной терапии [3‒5].

Оптимальная гемодинамика, сопоставимая с нативными клапанами, и отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии особенно важны для женщин детородного возраста и пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями [2]. Кроме этого, возможность использования гомографта позволяет в полной мере резецировать абсцессы и кальцификаты корня аорты без необходимости сохранения структур нативного клапана. Наличие мышечной манжеты и сохраненного каркасного аппарата позволяет имплантировать гомографт даже при дефектах фиброзного кольца аортального клапана. К тому же гомографты не имеют порозности в отличие от синтетических протезов, следовательно, не приходится прибегать к дополнительным методам по укреплению анастомоза.

Однако у этой методики имеются недостатки, такие как повышенный риск структурной дегенерации гомографта в отдаленном периоде и, как следствие, риск реоперации для данной группы пациентов.

Материалы и методы

Мы сообщаем о 7 случаях с пациентами, прооперированными в Университетской клинической больнице №1 Сеченовского Университета по поводу протезного инфекционного эндокардита аортального клапана с обширным абсцессом корня аорты. В исследование включены 5 мужчин и 2 женщины, средний возраст составил 58,4±16,6 года. Индекс массы тела пациентов в среднем был 27,2±5,2 кг/м², площадь поверхности тела — 2,00±0,26 м². Всем пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства с использованием криоконсервированного аортального гомографта в условиях искусственного кровообращения по схеме «аорта—полые вены», умеренной гипотермии и кристаллоидной кардиоплегии «Кустадиол». Все операции носили изолированный характер; сопутствующие хирургические вмешательства ни в одном случае не выполнялись.

Интервал между первичным хирургическим вмешательством на аортальном клапане и развитием протезного инфекционного эндокардита варьировал от 3 мес до 11 лет, составив в среднем 5,4±3,6 года (медиана — 4,8 года).

Результаты

У большинства пациентов имелись сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия (71,4%), ишемическая болезнь сердца (42,9%), нарушения ритма сердца (57,1%), хроническая патология легких и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (по 57,1%). В анамнезе — инсульт (n=1), ХБП (n=1), сахарный диабет 2 типа (n=2), онкологические заболевания (n=3). Ранее все пациенты перенесли хирургические вмешательства на аортальном клапане: у 2 больных был имплантирован биологический протез, у 4 — механический протез аортального клапана, у 1 пациента ранее была выполнена операция по методике Ozaki. У одного из пациентов с механическим протезом в анамнезе была проведена операция Bentall с имплантацией клапансодержащего кондуита, при этом механический протез являлся составной частью этого кондуита. Кроме того, у 1 пациента ранее было выполнено экзопротезирование восходящей аорты. У пациента, ранее перенесшего операцию по методике Ozaki, вероятный источник инфекции установить достоверно не удалось. Стоматологических вмешательств в течение 6 мес до дебюта заболевания не отмечено.

По данным микробиологического исследования, наиболее часто выявлялись Staphylococcus aureus (n=5), Staphylococcus epidermidis (n=2), Enterococcus faecalis (n=1) и Streptococcus viridans (n=1).

Подробные клинико-анамнестические характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационные клинико-анамнестические данные всех пациентов, включенных в исследование, n=7

Примечание. АСБ — атеросклеротическая бляшка; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; БА — бронхиальная астма.

Дооперационная эхокардиография выявила выраженные изменения: дилатацию корня аорты и восходящей аорты, нарушения функции левого желудочка (ФВ 57,8±3,8%), а также значимые клапанные поражения: аортальный стеноз и/или недостаточность 2 и более степени у 6 из 7 пациентов. Признаки легочной гипертензии зарегистрированы у 6 пациентов (среднее давление 48,8±13,4 мм рт.ст.). Данные эхокардиографии приведены в табл. 2.

Таблица 2. Эхокардиографические показатели всех пациентов до хирургического вмешательства, n=7

Примечание. КДР — конечный диастолический размер; ППТ — площадь поверхности тела; КДО — конечный диастолический объем; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ФВ — фракция выброса; АК — аортальный клапан.

Средняя продолжительность операции составила 407,5±71,6 мин, время искусственного кровообращения — 186,0±76,3 мин, ишемии миокарда — 133,1±17,4 мин. Средний объем кровопотери составил 1041,4±871,9 мл. Пациенты пребывали в отделении реанимации 3,2±2,9 сут, средняя длительность госпитализации составила 28,2±7,7 сут.

В раннем послеоперационном периоде наблюдался широкий спектр осложнений: нарушения ритма (42,9%), включая фибрилляцию предсердий (n=2), трепетание предсердий (n=1), желудочковую тахикардию (n=1). У двух пациентов развилась атриовентрикулярная блокада, потребовавшая имплантации постоянного ЭКС у одного из них. Зафиксированы также случаи полиорганной недостаточности (n=2), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (n=3), острая почечная недостаточность (ОПН) (n=2), панкреатита (n=2), инфаркта миокарда (n=1), инсульта (n=1), гемоперикарда (n=1). У 4 пациентов отмечался плевральный выпот >300 мл, в 3 случаях проведена пункция. Раневые осложнения отмечены у одного пациента. Двум пациентам потребовалось применение ЭКМО в раннем послеоперационном периоде, один пациент скончался, что соответствует госпитальной летальности 14,3%. На рисунке представлен интраоперационный этап одного из вмешательств, включающий в себя формирование коронарного шунтирования.

Этапы повторного вмешательства на корне аорты с использованием криоконсервированного аортального гомографта.

а — пораженный биологический протез (не извлечен); б — извлеченный биологический протез; в — аортальный криоконсервированный гомографт; г — окончательный вид вмешательства.

Зарегистрированные послеоперационные осложнения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у пациентов после имплантации аортального гомографта, n=7

Средний период наблюдения составил 58,5 (диапазон 0,2—83 мес). Все выжившие пациенты находятся под наблюдением, повторных инфекционных осложнений на момент анализа не зафиксировано.

При эхокардиографическом контроле перед выпиской и в отдаленном периоде гемодинамика на гомографтах оставалась удовлетворительной: средний градиент на АК составил 3,0±1,2 мм рт.ст. и 3,5±1,2 мм рт.ст. соответственно.

Динамика ЭхоКГ-показателей приведена в табл. 4.

Таблица 4. Эхокардиографические показатели всех пациентов после хирургического вмешательства

Примечание. АК — аортальный клапан.

Обсуждение

В нашем исследовании представлен опыт выполнения 7 повторных операций на корне аорты по поводу ПИЭ. Среди пациентов было 5 мужчин и 2 женщины, средний возраст 58,4±16,6 года, ИМТ 27,2±5,2 кг/м². Все пациенты ранее подвергались протезированию аортального клапана (биологический протез — 2, механический — 4, операция по методу Ozaki — 1).

Использование гомографтов при повторном хирургическом вмешательстве на корне аорты до сих пор является темой, активно дискуссируемой в мировом медицинском сообществе. Так, в самых последних европейских и американских рекомендациях по ведению ИЭ нет конкретных указаний по выбору способа реконструкции аортального клапана. В практических рекомендациях Society of Thoracic Surgeons (Общество торакальных хирургов) предлагается при ИЭ аортального клапана имплантировать механический клапан, но делают ремарку, что гомографты могут быть целесообразны при абсцессе корня аорты или разрушении фиброзного кольца аорты, так как одним из главных преимуществ аортального гомографта является дополнительная ткань вокруг фиброзного кольца, которая может быть использована для реконструкции дефектов в корне и выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), а также в аортомитральном контакте (используя переднюю митральную створку, если она сохранена) [6].

Удовлетворительные результаты использования гомографтов подтверждаются многими исследованиями. Так, Solari S. и соавт. в результате анализа своего 20-летнего опыта использования гомографтов при ИЭ сообщают об общей долгосрочной выживаемости в 80,1; 73,9; 63,6 и 53,8% через 1, 5, 10 и 15 лет соответственно. Свобода от рецидивных эпизодов эндокардита составила 97,8±1,6, 96,3±2,1 и 85,2±7,7% через 1, 10 и 20 лет. Поздние повторные операции были проведены у 16 пациентов из 112, у которых использовался аортальный гомографт (16,8%); медиана времени выполнения повторного вмешательства составила 11,6 года [7].

В одном из крупнейших одноцентровых исследований в Северной Америке, в котором проанализирован опыт применения гомографтов при повторных операциях на проксимальном отделе грудной аорты, за авторством Preventza O. и соавт., в течение периода наблюдения (медиана 2,5 года; диапазон от 1 мес до 12,3 года) повторные инфекции не регистрировались, а выживаемость составила 65,7% [8].

Sabik J. и соавт. [5] и Musci M. и соавт. [9] сообщили о большой серии пациентов с ИЭ протезированного проксимального отдела аорты, в том числе протезированного аортального клапана, которым был имплантирован гомографт в аортальную позицию. Сообщаемая 30-дневная летальность колеблется от 3,9 до 25% у пациентов с ПИЭ [5, 9] и от 3 до 16% у пациентов с эндокардитом нативного клапана [9, 10], что показывает лучший исход для пациентов с нативным ИЭ. Кроме того, выживаемость через 1, 5 и 10 лет лучше у пациентов, прооперированных по поводу эндокардита нативного клапана, чем у пациентов с ПИЭ [9].

В нашем исследовании из 7 пациентов с ПИЭ аортального клапана, которым были выполнены повторные операции с использованием криоконсервированных гомографтов, рецидивов инфекционного процесса не зарегистрировано при среднем сроке наблюдения 58,5 мес, а госпитальная летальность составила 14,3%, что сопоставимо с опубликованными данными о безопасности и эффективности гомографтов.

Вышесказанное указывает на то, что пациенты с ПИЭ являются более тяжелым контингентом больных. Возможно, удовлетворительная гемодинамика в послеоперационном периоде, отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии, а также резистентность гомографта к рецидивирующей инфекции будет преимуществом для такой категории пациентов, хотя последний тезис не имеет достоверного подтверждения в виде рандомизированных многоцентровых исследований.

Ряд авторов сообщали о более высокой частоте рецидивирующего эндокардита у пациентов с ранее имплантированными механическими или биологическими протезами аортального клапана, в отличие от пациентов с гомографтом [11], в то время как другие не смогли продемонстрировать значительное преимущество при использовании аортального гомографта в отношении устойчивости к повторной инфекции по сравнению с ПИЭ, будь то механический протез или ксенотрансплантат [12, 13]. В исследованиях, в которых сравниваются механический клапан, биологический клапан и замена корня гомографтом при ИЭ, не обнаружены значимые различия в ранней или поздней смертности между группами, а также по количеству осложнений, был сделан вывод, что полное хирургическое иссечение инфицированной ткани важнее выбора кондуита [13]. Похоже, что материал биологического или искусственного происхождения, используемый при операциях на корне аорты, не влияет на госпитальную смертность, долгосрочную смертность или частоту повторного ПИЭ. Требуются дальнейшие исследования для подтверждения или опровержения гипотезы о преимуществе гомографтов в контексте рецидивирующей инфекции.

Отдельно хочется отметить необходимость максимально возможной санации и ревизии инфекционного очага с иссечением всех пораженных и некротизированных структур. В исследовании Sabik J. и соавт. через 10 лет отсутствия рецидивирующего ИЭ при имплантации гомографта по поводу ПИЭ составило 95%, тогда как в других исследованиях этот показатель варьировал в районе 82%. Авторы связывают это с агрессивной санацией инфицированных тканей и устойчивостью гомографтов к инфекции [5]. Поэтому во время кардиолиза и санации тщательная хирургическая обработка и удаление всех инфицированных тканей может быть даже важнее выбора кондуита, будь он искусственного или биологического происхождения [8]. При остаточных абсцессах/свищах срок службы гомографта снижается на 38% (среднее время выполнения повторного вмешательства составило 7,1 года по сравнению с 11,4 года).

Исходя из вышеизложенного, гомографт обладает схожими характеристиками по ранней госпитальной и отдаленной смертности, а также по количеству осложнений в сравнении с традиционными хирургическими методиками. Из этого следует вывод, что использование гомотрансплантата является оптимальной опцией при повторных операциях на корне аорты. Однако стоит помнить о недостатках, таких как дегенерация гомографта в отдаленном послеоперационном периоде, требующая повторной операции в будущем. Немаловажным является вопрос отсутствия достаточного опыта сложных реконструктивных операций у молодых кардиохирургов, а также труднодоступности гомографтов, так как ресурсы донорского фонда банка гомографтов в нашей стране ограничены. Совокупность этих факторов сдерживает повсеместное внедрение этой методики.

Отдельно стоит отметить, что использование криоконсервированных гомографтов является более предпочтительным, нежели гомографтов, стерилизованных только в растворе антибиотиков. Криоконсервация снижает кальцификацию и дисфункцию аортального гомографта на 40% в сравнении со «свежими» трансплантатами [3]. Это связано с тем, что длительный период хранения стерилизованных гомографтов приводит к уменьшению их долговечности. Это потребовало поиска других методов консервации. Появление методик криоконсервации и разработка криопротекторов позволили сохранять гомографт в течение длительного времени без изменения его морфологии и биологический структуры [14].

Заключение

Применение криоконсервированных гомографтов при повторных операциях на корне аорты безопасно и эффективно при ПИЭ, обеспечивает хорошую выживаемость и удовлетворительную гемодинамику. Современные технологии криоконсервации сохраняют их функциональность более 15 лет, однако выбор метода реконструкции должен учитывать индивидуальные особенности пациента и клиническую ситуацию.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.