Введение

Повторные открытые хирургические вмешательства на грудном отделе аорты представляют собой одну из наиболее сложных категорий современной кардиохирургии. Рост числа первичных операций на сердце и аорте, увеличение отдаленной выживаемости и продолжительности жизни пациентов приводят к закономерному увеличению частоты повторных вмешательств, выполняемых по поводу прогрессирования аортальной патологии или осложнений ранее проведенного хирургического лечения [1, 2].

Повторные реконструкции аорты характеризуются высокой технической сложностью, обусловленной выраженным спаечным процессом, измененной анатомией, наличием синтетических протезов и повышенным риском механической травмы сердца и магистральных сосудов при выполнении хирургического доступа [3].

Показания к протезированию корня аорты включают дилатацию синусов Вальсальвы с достижением пороговых размеров (как правило ≥55 мм у пациентов без факторов риска, ≥50 мм при наличии факторов риска, а при наследственных аортопатиях — ≥45 мм), быстрое прогрессирование диаметра аорты (>5 мм в год), сочетание дилатации корня (>40 мм) с выраженной аортальной недостаточностью, а также острые состояния, включая расслоение типа A по Stanford [4, 5]. Также показаниями к реконструкции корня аорты являются инфекционные поражения с формированием ложных аневризм, несостоятельности анастомозов и деструкция тканей при эндокардите [6].

При повторных кардиохирургических операциях требуется использование нестандартных стратегий канюляции, использование гипотермии и защиты миокарда, а также выполнение сложных реконструкций коронарных устьев [7].

По данным крупных центров, непосредственные результаты повторных реконструкций корня аорты в последние годы существенно улучшились, однако уровень госпитальной летальности и частота осложнений остаются выше по сравнению с первичными вмешательствами и во многом зависят от экстренности операции, активности инфекционного процесса и необходимости сочетанных процедур [2, 8].

Несмотря на растущее число публикаций, данные о результатах реконструкций корня аорты у пациентов с предшествующими кардиохирургическими операциями остаются ограниченными и неоднородными по составу [2, 8].

Материал и методы

В ретроспективное одноцентровое исследование включены пациенты, ранее перенесшие операции на аортальном клапане (АК) и/или восходящем отделе аорты, которым в последующем была выполнена реконструкция корня аорты. В период с сентября 2011 г. по март 2026 г. в отделении реконструктивной кардио-аортальной хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнены 34 повторных вмешательства на корне аорты у пациентов, ранее перенесших операции на восходящей аорте (ВоА) и/или АК.

В структуре предшествующих вмешательств протезирование АК составило 18 (53%) случаев, протезирование супракоронарного отдела аорты — 16 (47%) случаев.

Медиана возраста пациентов составила 54,5 года (44,5; 63), преобладали мужчины — 29 (85%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I–III функционального класса по NYHA была у 11 (32%) пациентов, признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) — у 11 (32%) пациентов, включая верифицированный синдром Марфана у 5 (15%) больных. Основные клинические характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в предоперационном периоде

Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — ..., ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, МК — митральный клапан, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Microsoft Excel (Microsoft Corp., США). Непрерывные переменные представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей либо среднего значения±стандартного отклонения в зависимости от распределения. Категориальные переменные представлены в виде абсолютного числа наблюдений и процентов.

Результаты

Показания к реконструкции корня аорты при повторных операциях представлены в табл. 2. Наиболее частыми причинами повторного вмешательства были аневризма корня аорты — 17 (50%) случаев, аневризма в сочетании с резидуальным расслоением аорты типа A по Stanford — 13 (38%) больных. Инфекция сосудистого протеза с формированием ложной аневризмы в области корня аорты была у 3 (9%) пациентов. В одном (3%) случае показанием к операции послужил супрааортальный паннус в сочетании с низким расположением устьев коронарных артерий. Медиана интервала между первичной операцией и реконструкцией корня аорты составила 138 мес (79; 240).

Таблица 2. Показания к реконструкции корня аорты при повторных операциях

Все операции выполняли через повторную срединную стернотомию и в условиях искусственного кровообращения (ИК) с применением стандартных методов миокардиальной защиты (Кустодиол у 4 пациентов и del Nido у остальных больных). Тактика вмешательства определялась анатомическими особенностями поражения аорты, состоянием ранее имплантированных протезов и распространенностью патологического процесса.

В большинстве случаев выполняли протезирование корня аорты с использованием механического клапаносодержащего кондуита по методике Bentall—DeBono — у 29 (85%) пациентов (табл. 3). Клапан-сохраняющая реконструкция корня аорты по методике David выполнена у 4 (12%) больных. У одного пациента с инфекцией протеза восходящего отдела аорты и формированием ложной аневризмы (рис. 1) было выполнено селективное протезирование пораженного синуса ксеноперикардиальной заплатой по методике Wolf в области некоронарного синуса.

Таблица 3. Объем хирургического вмешательства и интраоперационные данные

Примечание. МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, ЦА — циркуляторный арест.

Рис. 1. Компьютерная томография с контрастным усилением после протезирования восходящей аорты у пациента с инфекцией протеза и парапротезным «холодным» абсцессом.

а — указан стрелкой; б, в — обозначен кружком.

Расширение объема вмешательства на дугу аорты потребовалось у 25 (73%) пациентов. Из них экзопротезирование полудуги выполнено у 3 (9%) больных, протезирование полудуги (hemiarch) — у 6 (18%), тотальное протезирование дуги аорты — у 9 (26%) пациентов. В 7 (21%) случаях выполнялась операция по методике FET (frozen elephant trunk) с имплантацией гибридного протеза в нисходящую грудную аорту (НГА). Операции с применением циркуляторного ареста были у 14 (41%) пациентов, а длительность составила 36 (14; 47) мин. Во всех случаях при протезировании полудуги и дуги аорты применяли селективную би- и моногемисферальную перфузию головного мозга. Сопутствующие кардиохирургические вмешательства включали коррекцию пороков митрального и/или трикуспидального клапанов у 5 (15%) пациентов и аортокоронарное шунтирование у 3 (9%) больных.

Медиана продолжительности вмешательства составила 336 (264; 429) мин. Основные параметры хирургического этапа отражены в табл. 3. Выраженные технические трудности были отмечены у 9 (26%) пациентов, которые привели к травме анатомических структур сердца и магистральных сосудов (в одном случае — повреждение легкого) (табл. 4).

В раннем послеоперационном периоде пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы у 2 (6%) больных. В обоих случаях нарушения ритма были купированы на фоне антиаритмической терапии. Нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады выявлены у 4 (12%) пациентов: в 2 случаях потребовалась имплантация постоянного ЭКС.

У 3 пациентов при реконструкции корня аорты интраоперационно выявлены парапротезные абсцессы, расцененные как инфекция протеза аорты после первичного вмешательства (рис. 2, на цв. вклейке). Интраоперационно проведена санация гнойных очагов, взяты посевы отделяемого на стерильность, однако роста микрофлоры не получено. Парапротезно установлена проточно-промывная система с последующим промыванием антисептическими растворами. В послеоперационном периоде всем трем пациентам проводилась массивная антибиотикотерапия. В дальнейшем у одного из этих пациентов возникли два эпизода аррозивного кровотечения в области анастомозов браншей протеза дуги аорты и брахиоцефальных артерий, что потребовало двух рестернотомий с остановкой кровотечений. У второго пациента в послеоперационном периоде признаков персистирующей инфекции протеза аорты на фоне консервативной терапии зарегистрировано не было. У одного пациента возник геморрагический инсульт с формированием субдуральной гематомы, потребовавшей хирургического вмешательства. Среди других послеоперационных осложнений встречались посткардиотомный синдром, дыхательная недостаточность и острое почечное повреждение (табл. 4).

Рис. 2. Интраоперационный вид инфицированного протеза восходящей аорты и конечной реконструкции аорты.

а — гнойное отделяемое в области некоронарного синуса («холодный абсцесс»); б — вид пораженного протеза аорты; в — вид конечной реконструкции аорты.

Таблица 4. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

Обсуждение

Повторные реконструкции корня аорты остаются одной из наиболее технически сложных категорий кардиохирургических вмешательств. По данным современных серий, госпитальная летальность варьирует от 5 до 15% в зависимости от экстренности вмешательства, активности инфекционного процесса и объема реконструкции дуги аорты [1, 8]. В нашем исследовании госпитальная летальность отсутствовала, что сопоставимо с результатами ведущих специализированных центров, в том числе отечественных авторов, демонстрирующих приемлемые непосредственные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты при выполнении операций в специализированных центрах [16].

В структуре показаний к хирургическому лечению преобладали аневризмы корня аорты, в том числе в сочетании с резидуальным расслоением типа A по классификации Stanford после супракоронарного протезирования аорты. Известно, что у пациентов после хирургического лечения острого расслоения типа A по Stanford наличие персистирующего ложного просвета в дистальных отделах аорты ассоциировано с высоким риском прогрессирующей дилатации дуги и нисходящей аорты в отдаленном периоде (дистального отрицательного ремоделирования аорты) [11—13]. Сохраненная перфузия ложного просвета ассоциирована с повышенным риском повторных вмешательств вследствие увеличения диаметра аорты [12, 13]. Аналогичные данные представлены и в отечественных исследованиях, в которых продемонстрирована динамика увеличения размеров корня аорты после вмешательств на восходящей аорте и аортальном клапане, что в ряде случаев требует повторного хирургического лечения [17]. В этой связи нашим пациентам с резидуальным расслоением после супракоронарного протезирования аорты выполнялась как реконструкция проксимального участка (корня аорты), так и реконструкция дуги и НГА по методике elephant trunk.

Подобное распределение соответствует данным литературы, согласно которым прогрессирование аортальной патологии после первичных вмешательств на восходящей аорте остается одной из ведущих причин повторных операций [2, 9]. Такое распределение показаний соответствует не только зарубежным, но и отечественным данным, где отмечено, что прогрессирование аортальной патологии после первичных вмешательств остается одной из ведущих причин повторных операций [16, 17]. Медиана интервала между первичным и повторным вмешательством составила 138 мес, что указывает на латентный период ремоделирования корня аорты в отдаленном послеоперационном периоде.

Высокая доля операций по типу Bentall—DeBono (85%) отражает преобладание структурных изменений корня аорты, АК и ВоА [8]. При повторных вмешательствах клапаносодержащие кондуиты используются значительно чаще, чем клапан-сохраняющие методики, что связано с выраженными изменениями анатомических структур и сложностью реконструкции коронарных устьев [10].

Несмотря на выраженную техническую сложность, частота интраоперационных травм при выполнении доступа (26%) сопоставима с опубликованными данными, где частота повреждений сердца и магистральных сосудов при повторной стернотомии достигает 15—25% [10]. Важно отметить, что все случаи были контролированы интраоперационно и в дальнейшем не ухудшили послеоперационный период пациента.

Частота наджелудочковых нарушений ритма и атриовентрикулярной блокады соответствовала показателям, описанным для сложных реконструктивных вмешательств на корне аорты [13]. Имплантация постоянного ЭКС потребовалась в 6% случаев, что находится в пределах, описываемых в литературе для операций с расширением вмешательства на фиброзное кольцо аортального клапана и межжелудочковую перегородку.

Особого внимания заслуживают случаи инфекции протеза аорты с формированием парапротезных абсцессов. По данным современных рекомендаций и клинических серий активный хирургический дебридмент в сочетании с длительной антибактериальной терапией рассматривается как основная терапевтическая стратегия при этой патологии [14, 15]. Отсутствие микробиологического роста при наличии клинических признаков инфекции соответствует описанной в литературе ситуации culture-negative prosthetic infection, особенно на фоне предшествующей антибиотикотерапии [15]. Развитие аррозивного кровотечения подчеркивает агрессивность инфекционного процесса и высокую сложность ведения данной категории пациентов. При возникновении этого осложнения ключевым и жизнеспасающим аспектом является ранняя диагностика и хирургическое лечение.

Единичный случай внутричерепного кровоизлияния также соответствует известному риску геморрагических осложнений при длительных операциях с использованием ИК и интенсивной антикоагулянтной терапии [5].

Ограничения исследования

Исследование носит ретроспективный одноцентровой характер и включает ограниченное число пациентов, что не позволяет проводить многофакторный анализ факторов риска неблагоприятных исходов. Кроме того, анализ ограничен непосредственными результатами без оценки отдаленной выживаемости и качества жизни.

Заключение

Повторные операции на корне аорты у пациентов с предшествующими вмешательствами на аортальном клапане и/или восходящей аорте характеризуются высокой технической сложностью и необходимостью индивидуализации хирургической тактики. При выполнении операций в специализированном центре возможно достижение удовлетворительных непосредственных результатов даже при расширении объема вмешательства на дугу аорты и использовании циркуляторного ареста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.