Получение данных

Для сбора данных использовалась поисковая система Pub Med (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), по ключевым слов pancreatodigestive anastomoses выявлено 4 работы в период с 1990 по 2016 г.; pancreatoduodenectomy выявлено 13 016 работ в период с 1944 по 2021 г.; pancreatic fistula 6878 работ в период с 1897 по 2021 г.

История панкреатодигестивных анастомозов

Первая панкреатэктомия выполнена Бильротом в конце XIX века [1]. В 1935 г. Whipple [2] сообщил о первой тотальной дуоденэктомии при выполнении двухэтапной операции. Coffey [3] и Kehr [4] впервые описали возможность имплантации культи поджелудочной железы в тонкую кишку в ходе эксперимента на трупах. Предложенный Coffey панкреатоэнтероанастомоз (ПЭА) относился к инвагинационным, для его формирования предлагали использовать дупликатуру тонкой кишки и погружать в нее культю поджелудочной железы (ПЖ). В 1944 г. Child [5] описал инвагинационный двухрядный анастомоз «конец в конец», примененный в 5 случаях. Работа Cattel [6] 1949 г. описывает двухрядный анастомоз duct-to-mucosa, который в последующем получил его имя. Первое экспериментальное описание панкреатогастроанастомоза (ПГА) относится к работе Tripodi в 1932 г. [7]. Waugh и Clagett в 1946 г. [8] описали инвагинационный ПГА с задней стенкой желудка, используя одно- или двухрядный шов.

Работы второй половины двадцатого века были посвящены снижению летальности и осложнений после операций на поджелудочной железе. С накоплением опыта и анализом причин осложнений было выяснено, что основной проблемой ПДР является несостоятельность швов ПЭА с формированием панкреатической фистулы (ПФ). С целью снижения риска ПФ было предложено использовать контролируемую наружную панкреатическую фистулу. P. Reissman [9] в работе 1995 г. показал некоторые преимущества применения наружной панкреатической фистулы, заключавшиеся в снижении частоты послеоперационных осложнений до 24% (в группе больных с наружной панкреатической фистулой) и 56% (в группе ПЭА) (p<0,01).

В 2010 г. группой авторов International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) [10] была предложена классификация панкреатических анастомозов. Для удобства пользователя она разделена на два раздела. Первый раздел описывает культю поджелудочной железы, второй — панкреатический анастомоз и его особенности. По диаметру панкреатического протока предлагали разделение пациентов на три группы: I — размером <3 мм, II — 3—8 мм, III — >8 мм. Авторы отмечают, что достоверные результаты можно получить только после пересечения ПЖ.

Shukla и соавт. [11] в 2011 г. выдвинули новую концепцию анатомии протоков поджелудочной железы. По их мнению, морфологические вариации, аномалии или аберрации главного протока поджелудочной железы играют важную роль в целостности панкреатического анастомоза, независимо от его типа, поскольку при некоторых обстоятельствах определенные участки протоковой системы поджелудочной железы остаются либо совсем не дренированными, либо частично дренированными, либо имеют заблокированные протоки. Все эти факторы могут сыграть роль в развитии обструктивного панкреатита и ПФ.

Shukla [11] предложил применять магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) в рутинной практике для дооперационной оценки анатомии протоковой системы ПЖ. МРХПГ в режимах T1 и T2, а также спин-эхо на задержке дыхания позволяют получить достоверные данные о протоковой анатомии ПЖ. Другим важным аспектом анализа является структура самой паренхимы ПЖ, для определения плотности которой возможно использование данных компьютерной томографии (КТ) и получение количественных данных в единицах Хаунсфилда (HU) соответственно шкале рентгеновской плотности (радиоденсивности).

Shukla разработал классификацию [11], основанную на тактильных ощущениях хирурга, как наиболее доступную в практической деятельности. При этом автор разделил плотность паренхимы ПЖ на группу A — мягкая или нормальная и группу B — твердая или фиброзированная железа. Такое разделение основано на анализе работ с 2000 по 2008 г. [11], согласно которым мягкая структура ПЖ достоверно увеличивает риск возникновения ПФ.

Применение КТ с контрастным усилением является стандартным методом обследования перед выполнением ПДР, поскольку позволяет на дооперационном этапе планировать ход операции, а также оценить вероятность возникновения ПФ и изучить сосудистую анатомию зоны вмешательства. Важным элементом при формировании анастомоза является отсутствие натяжения между петлей кишки и поджелудочной железой.

Ряд панкреатических анастомозов, таких как ПГ анастомоз, инвагинационные виды ПЭ анастомозов требуют широкой мобилизации культи поджелудочной железы. ISGPS [10] предложена классификация по объему мобилизации культи ПЖ (Mobilization of pancreatic remnant-MP). MP1 <1 см, MP2 1—2 см, MP3 >2 см. В работах Strasberg [12, 13] подчеркивается важность сохранения адекватного кровоснабжения культи ПЖ, критерием которого являлось пульсирующее кровотечение из двух участков среза ПЖ и кровоток в ее ткани, подтвержденный УЗИ с доплерометрией. Strasberg указывает на необходимость ререзекции культи ПЖ при неадекватном кровоснабжении последней, поскольку это может привести к развитию панкреонекроза культи ПЖ и ПФ.

Классификация техники формирования панкреатических анастомозов, предложенная ISGPS, включает три основных варианта [10]: панкреатоэнтероанастомоз, панкреатогастроанастомоз и любые другие вариации. Каждому типу имеется дополнение для уточнения варианта формирования анастомоза (А — проток-слизистая, В — инвагинация или погружение). В классификации указана вероятность применения различных видов стентирования главного протока поджелудочной железы: S0 — без использования стента, S1 — внутренний панкреатический стент, S2 — наружный панкреатический дренаж, S3 — другие типы стентирования или дренирования панкреатического протока. В описание также включены элементы, применяющиеся для профилактики ПФ, такие как введение синтетических аналогов соматостатина, окутывание анастомоза сальником, использование клеевых составов, указывается техника шва (непрерывный или узловой), размер и материал использованной нити. Способ пересечения ПЖ не имеет значения[11].

Панкреатоэнтероанастомозы

Наиболее часто встречаемый, по данным www.pancreatic-anastomosis.com., панкреатический анастомоз — конец ПЖ в бок кишки с использованием техники вшивания главного панкреатического протока в слизистую кишки (duct-to-mucosa). Такой анастомоз описан впервые в 1949 г. Cattell [6]. Основной принцип формирования такого анастомоза заключается в раскрытии просвета кишки только на размер главного панкреатического протока, с формированием прецизионного панкреатико-энтероанастомоза. Вторым этапом формируют шов между капсулой ПЖ и стенкой кишки. Другим вариантом анастомоза с адаптацией протока и слизистой является методика Blumgart (14). Данный анастомоз также является двухрядным. На первом этапе после установки зонда или стента в главный панкреатический проток формируют 4 U-образных шва через всю паренхиму края среза железы с захватом серозно-мышечного слоя нижнего края кишки. Вторым этапом образуют отверстие в кишке соразмерно диаметру протока поджелудочной железы с последующим формированием узлового анастомоза duct-to-mucosa. Третьим этапом прошивают серозно-мышечный слой передней стенки кишки ранее проведенными U-образными лигатурами, при завязывании которых формируется задняя и передняя стенка второго ряда анастомоза. К преимуществам такого анастомоза можно отнести скорость формирования в сравнении с анастомозом Cattell. В работе Ya-Tong (15) анастомоз Blumgart выполнен у 201 больного, классический анастомоз duct-to-mucosa — у 90 больных. При этом авторы выявили достоверное уменьшение времени формирования анастомоза Blumgart и сокращение общего времени операции (343,5±23,0 мин против 450,0±40,1 мин, p=0,028), отмечено снижение частоты развития ПФ (71,9% против 50,0%, p=0,006), а также снижение частоты осложнений (11,9% против 26,7%, p=0,002).

Инвагинационные виды панкреатических анастомозов предполагают их формирование не с протоком поджелудочной железы, а со всей площадью ее среза. Одним из вариантов инвагинационного анастомоза является методика dunking (погружения), предложенная Desjardins в 1907 г., подробно описанная и примененная на практике Kennedy [17]. Особенностью такого инвагинационного анастомоза является широкая мобилизация культи поджелудочной железы, не менее 2 см. Анастомоз формируют конец в бок. На первом этапе накладывают задний ряд «матрасных» швов, предварительно установив в главный панкреатический проток стент или зонд, для профилактики его случайного лигирования, а нити завязывают с легким натяжением. На втором этапе производят вскрытие просвета кишки; швы, расположенные по краям заднего ряда, берут на держалки и выполняют непрерывный шов между краем культи поджелудочной железы и стенкой кишки, проводя инвагинацию. Третьим этапом формируют переднюю стенку внутреннего ряда соустья также непрерывным швом. И четвертым — затягивают отдельные узловые швы на переднюю стенку анастомоза.

Еще один метод формирования анастомоза «конец в конец» предложен в работе Celis [18]. Этот анастомоз предполагает мобилизацию не менее 4 см культи поджелудочной железы. Две лигатуры прошивают по верхнему и нижнему краю культи железы, лигируя при этом краевые сосуды ПЖ. Формируют кисетный шов на кишке, затем ранее сформированными лигатурами прошивают просвет кишки, отступив от края 4 см, и проводят инвагинацию культи железы в просвет кишки путем потягивания лигатур и тракции кишки. Кисетный шов затягивают на культе поджелудочной железы и формируют узловые швы по передней и задней поверхности анастомоза для профилактики выскальзывания культи железы.

Схожая методика представлена в работе Chen [19]. На первом этапе прошивают две лигатуры (аналогично методике Celis), швы на кишке накладывают отступив от края среза на 2 см. На втором этапе непрерывным швом фиксируют край кишки к капсуле железы. Авторами выполнено 52 операции, при этом отмечено 9,6% осложнений без развития ПФ.

Очень простую методику формирования анастомоза конец в конец предложил Peng [20], особенностью которой является демукотизация слизистой кишки при формировании анастомоза. На первом этапе проводят эвертирование слизистой кишки на протяжении 3 см с последующей фиксацией двумя лигатурами. Слизистый слой эвертированной части кишки удаляют путем нанесения 10% карболовой кислоты и 75% спирта или электрокоагуляцией. Культю поджелудочной железы мобилизуют на протяжении трех сантиметров. На втором этапе формируют непрерывный шов между капсулой железы и эвертированным краем кишки. После формирования первого ряда анастомоза удаляют швы, фиксирующие эвертированную часть кишки, и инвагинируют культю ПЖ. На третьем этапе на 2 см от края среза кишки фиксируют петлю из рассасывающегося материала, затягивая ее на зажиме для предотвращения ишемии кишки и железы. В ряде случаев авторы не формировали первый ряд швов, используя только петлевую рассасывающуюся лигатуру.

Важной особенностью является контроль герметичности анастомоза. Для этого в области предполагаемого гепатикоеюноанастомоза устанавливали катетер и вводили раствор красителя с давлением 40 см водного столба. В одной из своих первых работ Peng описывает 150 операций с формированием анастомоза методом демукотизации, при этом ПФ не отмечено. В следующей работе проведено исследование в двух группах: 111 пациентам выполнена ПДР с классическим инвагинационным анастомозом, ПФ выявлена у 8 пациентов, 106 пациентов в группе анастомоза по Peng ПФ не развилась ни у одного больного (p=0,014).

Попытки разных авторов повторить результат Peng не дали схожих результатов (Routh [21] частота ПФ — 3%, Kim [22] ПФ у 23,8%, Casadei [23] — 18,8% ПФ, Maggiori [24] этот показатель составил 36%). В метаанализе Zhang [25] показал отсутствие различий между классическим инвагинационным анастомозом и анастомозом Peng. В 2011 г. Peng [26] опубликовал результаты применения оригинального панкреатогастроанастомоза и указал два слабых звена, отмечая риск возникновения ПФ при формировании наружных швов с железой и разгерметизации сегментарных панкреатических протоков и невозможность инвагинации культи железы при большом диаметре последней.

Панкреатогастроанастомоз

Методика duct-to-mucosa при формировании ПГА описана в работе Shinchi [27]. После мобилизации 2 см культи поджелудочной железы устанавливают дренаж с иглой 5—7,5 F в проток поджелудочной железы. Проводят рассечение серозного и мышечного слоя желудка, соразмерно культе железы; слизистую рассекают на 2—3 мм. Через две стенки желудка проводят дренаж с иглой. Формируют первый ряд узловых швов между протоком и слизистой желудка, вторым рядом формируют узловой шов между серозно-мышечным слоем желудка и паренхимой железы. Авторами выполнено 103 панкреатогастроанастомоза по предложенной методике, при этом развитие ПФ отмечено у 2 (2%) пациентов.

Инвагинационный ПГА, предложенный Bassi [28], предполагает мобилизацию культи поджелудочной железы не менее 5 см. Позиционируют удобное место формирования анастомоза на задней стенке желудка. Выполняют переднюю и заднюю гастротомию, культю поджелудочной железы инвагинируют в просвет желудка на 3 см. Вирсунгов проток канюлируют и формируют первый ряд узловых швов между паренхимой железы и серозно-мышечным слоем желудка без захвата слизистой. Второй ряд швов создают между краем среза поджелудочной железы и слизистой желудка через переднюю гастротомию. С применением данной методики авторами оперировано 50 больных с поджелудочной железой высокого риска (мягкая паренхима ПЖ, малый диаметр главного панкреатического протока). При этом ПФ выявлена у 4 (8%) больных. ПГА по методике Peng [26] является инвагинационным, однако не предполагает формирования швов непосредственно с культей железы. Первым этапом производится гастротомия на задней стенке и формируется первый кисетный шов. Вторым этапом выполняется гастротомия на передней стенке и формируется второй кисетный шов на слизистой желудка. Третьим этапом в эти кисетные швы погружается культя железы. Первым затягивается кисетный шов на наружной стенке, вторым — на внутренней стенке. Peng сообщает о 105 выполненных ПГА, при этом ПФ отмечена в 4 случаях.

Дополнительные методы профилактики формирования ПФ

Первые попытки укрепить ПД анастомоз предполагали применение круглой связки печени и большого сальника. Tani и соавт. [41], проанализировав результаты лечения 2597 больных с укреплением панкреатодигестивного анастомоза большим сальником и круглой связкой печени, показали, что данная методика не приводит к снижению частоты ПФ.

Sachs и соавт. [32] опубликовали анализ двух групп больных, которым выполнена ПДР со стентированием панкреатического протока (59 больных) и без стентирования (385 больных). В группе стентированных больных ПФ отмечена у 29% против 11% в группе без стента. В метаанализе 2011 г. Zhou [33] показал, что использование наружного дренирования панкреатического протока ассоциировалось со статистически значимым снижением послеоперационных осложнений (OR 0,56; 95% ДИ 0,39—0,81; p=0,002), уменьшением риска развития панкреатической фистулы (OR 0,34; 95% ДИ 0,23—0,15; p<0,001), а также гастростаза (OR 0,44; 95% ДИ 0,25—0,80; p=0,007). В другой работе Zhou [34] указывает на увеличение риска развития ПФ при внутреннем стентировании на «soft» паренхиме ПЖ. В докладе ISGPS преимущество стентирования панкреатико-кишечного анастомоза для уменьшения клинически значимых ПФ не подтверждено. До сих пор нет однозначных данных о преимуществе стентирования или наружного дренирования главного панкреатического протока.

В работе You [35] проведено плацебо-контролируемое исследование на 59 больных, 29 из которых получали октреотид, 30 — плацебо, в послеоперационном периоде после ПДР, при этом не отмечено значительной разницы в уровне осложнений и развитии ПФ в обеих группах. По данным ISGPS, синтетические аналоги соматостатина могут уменьшать периоперационные осложнения. Применение аналогов соматостатина с целью уменьшения риска развития ПФ остается спорным.

Одним из методов добиться снижения уровня ПФ после ПДР является применение синтетических или биологических клеевых составов. В работе Martin [36] был использован биологический клей на основе фибрина. В исследование включено 57 больных, фибриновый клей применен у 25 больных, при этом не отмечено существенной разницы в группах по уровню развития ПФ (40% в группе с фибриновым клеем против 44% в контрольной группе, p=0,794), гастростаз и желчные свищи (24% против 28%, p=1,00). В работе Barakat [37] был использован синтетический клей на основе цианокрилата, его применили у 75 больных, при этом получены данные о снижении уровня ПФ в группе с применением цианокрилата (двое больных с ПФ против 11 в контрольной группе, p=0,001).

Еще одним методом укрепления линии шва панкреатоэнтероанастомоза является применение амниотической мембраны (АМ). Frigerio [38] описывает методику получения АМ из донорской плаценты после кесарева сечения. Для укрепления анастомоза используют пластины из АМ путем оборачивания ПЭ анастомоза и дополнительной фиксацией рассасывающимся шовным материалом. Описанная техника укрепления ПЭ анастомоза единична. По данным автора, развитие ПФ у больного в послеоперационном периоде не отмечено.

Как альтернатива применению биоматериала для укрепления анастомоза выступает использование синтетических сетчатых имплантов. В своей работе Pan [39] провел сравнительный анализ применениия сетчатых имплантов при ПДР. В исследование было включено 126 больных у 65 при выполнении ПДР использовали сетчатый имплант с целью укрепления анастомоза, при этом отмечено, что развитие ПФ было ниже в группе с сетчатым имплантом (15 против 34%; p=0,013), а общее количество осложнений также снизилось (25 против 43%; p=0,032). В следующей работе Pan [40] изучал влияние сетчатых имплантов при панкреатогастростомии и панкреатоэнтеростомии. В исследование было включено 110 больных, осложнения выявлены у 42 больных, при этом ПФ по ISGPS зарегистрирована в 10%. По данным авторов, в группе ПГ анастомоза осложнений отмечено меньше.

Обсуждение

Данные, приведенные разными авторами, предлагающие собственные методики формирования анастомозов или применяющие классические методики крайне разнородны. В мета-анализе Daamen и соавт. 2018 г. [29] было проведено исследование 367 работ, посвященных панкреатодигестивным анастомозам и анализу развития послеоперационных панкреатических фистул. При анализе выявлена 61 методика формирования панкреатодигестивных анастомозов. В 6 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) отмечено 12% ПФ после ПГА (n=69/555), при этом ПФ отмечена в 20% после ПЕА (n=106/531) (RR 0,59; 95% ДИ 0,35—1,01, p=0,05), разницы между duct-to-mucosa (ПФ 14%, n=39/278) и инвагинационным (10%, n=27/278) ПЕА не отмечено (RR 1,40, 95% ДИ 0,47—4,15, p=0,54). Мета-анализ Wang [30] включает 16 РКИ и 2396 больных, результаты показывают отсутствие преимущества ПГА перед инвагинационным ПЕА (RR 0,70 95% ДИ: 0,35—1,39) или duct-to-mucosa ПЕА (RR 0,58 95% ДИ: 0,30—1,10). ПГА не имеет преимущества в случае мягкой паренхимы ПЖ перед инвагинационным ПЕА (RR 0,51 95% ДИ: 0,2—1,21) и duct-to-mucosa ПЕА (RR 0,46 95% ДИ: 0,16—1,14). Отмечено некоторое преимущество анастомоза, предложенного Peng в виде уменьшения ПФ, перед инвагинационным ПЕА (RR 0,00 95% ДИ: 0,00—0,03), duct-to-mucosa ПЕА (RR 0,00 95% ДИ: 0,00—0,04), ПГА (RR 0,00 95% ДИ: 0,00—0,03). Однако данные по анастомозу Peng получены из одного РКИ и в достаточной мере опровергнуты при попытке повторения опыта другими авторами.

Заключение

Таким образом, ни одна методика формирования анастомоза ПЖ не позволяет исключить развитие клинически значимого послеоперационного панкреатического свища. По заключению международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS) [31] ни один из технических вариантов панкреатоентероанастомоза или панкреатогастроанастомоза, не превосходит другой. Рандомизированные исследования и мета-анализы, сравнивающие ПГА с ПЕА, дают противоречивые результаты. Как показывают многочисленные исследования, на успех в формировании панкреатических анастомозов не влияет их методика. Применение принятого в клинике, стандартизированного анастомоза, использование хирургического микроскопа, дооперационное обследование и прогнозирование рисков, интерпретация интраоперационных факторов и послеоперационный мониторинг позволят снизить частоту послеоперационных осложнений и ПФ. Будущие исследования должны быть сосредоточены на новых подходах к снижению вероятности развития клинически значимых послеоперационных свищей поджелудочной железы с соответствующей коррекцией риска. Для дальнейшего изучения результатов использования панкреатических анастомозов предложено использовать общий сетевой ресурс- www.pancreatic-anastomosis.com.

Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов, о конфликте интересов.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова. Финансовой поддержки со стороны кампаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали. Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

Степень участия авторов:

Подготовка текста: Курсков А.О.

Редактирование: Сажин А.В., Далгатов К.Д.

Сбор материала: Курсков А.О., Халбагинов А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.