Пандемия, с которой столкнулся мир, вызвана коронавирусом SARS-CoV-2. Этот новый штамм ранее никогда не обнаруживался в организме человека. Он является седьмым по счету известным коронавирусом, который может поражать человека. Источники, пути передачи, вирулентность и особенности патофизиологических процессов при COVID-19 до сих пор у людей изучены не полностью. Как следствие, пока не разработаны способы лечения поражений легких и других органов этой инфекцией.

По данным современных эпидемиологических исследований, инкубационный период COVID-19 составляет от 1 до 14 сут, в среднем — 5—7 сут. Клиническая симптоматика обычно проявляется лихорадкой, слабостью, сухим кашлем, одышкой, ощущением заложенности в грудной клетке и потерей обоняния [1, 2]. У части пациентов отмечаются боль в горле, насморк, признаки конъюнктивита и диарея. У большинства пациентов клиническая картина COVID-19 представлена легко протекающими симптомами ОРВИ или легкими/умеренными проявлениями пневмонии (80,9%) [3]. Зарегистрировано большое число (более 12%) бессимптомных носителей [3, 4]. У большинства пациентов с пневмонией прогноз благоприятный, и лишь у нескольких процентов — критический [3]. Тяжелое диспноэ развивается в течение 1-й недели заболевания и быстро прогрессирует в виде острого респираторного дистресс-синдрома; нередко болезнь осложняется септическим шоком, метаболическим ацидозом, трудно поддающимся коррекции, и ярко выраженными нарушениями свертываемости крови [2]. Случаи смерти от пневмонии чаще встречаются у пожилых и у пациентов с хроническими (в том числе онкологическими) заболеваниями [2, 3]. Анализ эпидемиологических характеристик 72 314 случаев (включая подтвержденные и вероятные, т.е. клинически подтвержденные, случаи), зарегистрированных в Китае по состоянию на 11 февраля 2020 г., был опубликован Центром по контролю и профилактике заболеваний Китая [3]. Анализ показал, что 107 (0,5%) случаев пневмонии COVID-19 пришлось на онкологических пациентов, из них 6 случаев закончились смертельным исходом. При этом смертность у онкологических больных составила 5,6%, что гораздо выше, чем смертность от COVID-19 в общей популяции (2,3%) [3]. Китайские ученые опубликовали обзорную статью [5], в которой проанализировали истории болезни 18 (1% от общего числа) пациентов с пневмонией при COVID-19, имеющих онкологический анамнез по состоянию на 31 января 2020 г. По данным авторов, 28% онкологических пациентов, у которых был выявлен COVID-19, были больны раком легких. Кроме того, у онкологических пациентов, по сравнению с общей когортой заболевших, был выявлен более высокий риск развития тяжелых осложнений (39 и 8% соответственно, p=0,0003).

В качестве причин худшего прогноза у онкологических пациентов при COVID-19 можно выделить следующее:

1) пациенты данной категории и члены их семей вынуждены повторно посещать медицинские учреждения, некоторые пациенты повторно госпитализируются, что во время эпидемии повышает риск инфицирования по сравнению с общей популяцией;

2) пациенты со злокачественными опухолями, как правило, относятся к старшим возрастным группам, хуже воспринимают информацию об эпидемии и неадекватно соблюдают противоэпидемические мероприятия;

3) онкологические операции, химиотерапия приводят к снижению иммунитета и, как следствие, к высокому риску заражения [6, 7].

Анализ редких публикаций зарубежных коллег и собственный небольшой опыт хирургического лечения рака легкого в условиях пандемии COVID-19 позволили сделать некоторые выводы о целесообразности ряда противоэпидемических и лечебных мероприятий.

Цель настоящей работы — предупредить инфицирование пациентов в периоперационном периоде, а в случае инфицирования — развитие тяжелой формы COVID-19.

Материал и методы

В условиях пандемии COVID-19 в течение 2 мес (март-апрель 2020 г.) в онкологическом хирургическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было выполнено 138 хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей, в том числе 22 видеоторакоскопические операции по поводу немелкоклеточного рака легкого: у 15 (68,2%) мужчин и 7 (31,8%) женщин. Средний возраст наблюдаемых больных составил 63±1,9 года. У 5 (22,7%) пациентов была выявлена I стадия заболевания, у 13 (59,1%) — II стадия, у 4 (18,2%) — III стадия: IIIА стадия — у 2 (9,1%) больных; IIIВ стадия — у 2 (9,1%).

Всего было выполнено 3 (13,6%) сегментэктомии, 16 (72,7%) лобэктомий и 5 (22,7%) билобэктомий.

Результаты и обсуждение

В лечебной работе мы руководствовались следующими принципами:

1. На этапе обследования пациентов необходимо кроме стандартных процедур собрать эпидемиологический анамнез:

— историю поездок и условия проживания;

— наличие тесных контактов за последние 14 сут с лицами, находящимися под наблюдением в связи с подозрением на COVID-19, или с лицами, у которых этот диагноз подтвержден;

— посещение сообществ (место работы, лечебные учреждения и др.), где были зафиксированы случаи заболевания COVID-19.

2. До хирургического вмешательства у больных раком легких параллельно обследованию и терапевтической подготовке необходимо проводить мероприятия, направленные на изолирование пациентов, раннюю идентификацию новой коронавирусной пневмонии и связанную с этим дифференциальную диагностику, а также обследование по поводу основного заболевания:

— на амбулаторном и стационарном этапе диагностики и лечения каждый пациент должен расцениваться как потенциально инфицированный;

— уменьшение количества амбулаторных посещений путем выполнения части диагностических мероприятий на дооперационном этапе после госпитализации;

— амбулаторное выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и лабораторное исследование на РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот;

— в стационарных условиях: строгая изоляция пациентов в отдельных или маломестных (двухместных) палатах (все перемещения по стационару минимизируются и осуществляются строго в средствах защиты органов дыхания, лица и рук пациентов);

— хирургическое вмешательство выполняется не раньше, чем через 7 сут после госпитализации, в течение которых проводятся дополнительные диагностические мероприятия (повторные трахеобронхоскопия или КТ по показаниям, функциональные исследования, консультации специалистов и т.п.).

3. Лекарственная профилактика COVID-19, согласно Временным методическим рекомендациям Министерства здравоохранения от 28.04.20, 6 версия [8], начинается уже на амбулаторном этапе: за 2 нед до предполагаемого дня операции назначается рекомбинантный интерферон-альфа по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 1 мес. После госпитализации всем пациентам назначаются препараты низкомолекулярных гепаринов. Это соответствует стандартам профилактики тромбоэмболических осложнений и одновременно снижает вероятность осложненного течения COVID-19, препятствуя возникновению нарушений микроциркуляции в легких и других тканях при ее развитии.

4. Планирование и подготовка к операции, а также непосредственно сама операция должны проводиться так, чтобы по возможности исключить нахождение пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, где вероятно их инфицирование SARS-CoV-2. Этого можно добиться путем выполнения малотравматичных видеоторакоскопических операций с использованием современных подходов обеспечения общей анестезии и других принципов Fast track хирургии.

5. Послеоперационное ведение пациентов должно быть направлено на профилактику COVID-19 и ее возможного осложненного течения. При этом должен быть исключен контакт между пациентами при проведении перевязок и других манипуляций, с обязательным ношением хирургических масок/респираторов.

6. При стойком повышении температуры тела после операции нельзя исключать манифестацию COVID-19. Соответственно, к терапии антибиотиками и препаратами низкомолекулярных гепаринов целесообразно добавить дексаметазон по 12 мг/сут внутривенно в течение 8—11 сут от первых симптомов ОРВИ как один из патогенетических компонентов лечения COVID-19. Параллельно с мероприятиями, направленными на диагностику и лечение хирургической инфекции и респираторных симптомов после операции, необходимо усилить меры по изоляции пациента и выполнить тесты на коронавирусную инфекцию (мазки из носоглотки, образцы мокроты и т.д.) и дополнительные лабораторные исследования (С-реактивный белок, биохимические показатели функции печени и почек, ферритин, D-димер, протромбиновое время, фибриноген, тромбоциты и т.п.). Если у пациента диагностирован подтвержденный или вероятный (клинически подтвержденный) COVID-19 [8], он должен быть переведен в инфекционный стационар для соответствующего лечения.

Послеоперационное стационарное наблюдение пациентов целесообразно продлить до 12—14 сут для исключения манифестации внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2 непосредственно после выписки из стационара. При этом пациентам рекомендуется продолжить профилактический прием рекомбинантного интерферона-альфа. Следует исключить/минимизировать визиты пациента в медицинские учреждения, заменив их дистанционным наблюдением с использованием современных средств коммуникации.

Благодаря изложенным принципам нам удалось избежать на 1-м этапе пандемии COVID-19 (март-апрель 2020 г.) случаев заражения новой коронавирусной инфекцией у пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу рака легкого. Послеоперационных осложнений в данной группе пациентов не было. Следует отметить, что в течение 1-й нед после операции отмечалась субфебрильная гипертермия у 6 (27,3%) пациентов. При выполнении контрольной КТ органов грудной клетки и при исследовании мазка (из носа/носоглотки/ротоглотки) на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР признаки COVID-19 обнаружены не были.

Заключение

Пациентам, которым при раке легкого необходима послеоперационная адъювантная химиотерапия, желательно проводить вмешательство в условиях лечебных учреждений по месту жительства, чтобы избежать лишних поездок на общественном транспорте и такси. Пациентам, у которых выявлена мутация гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) или транслокация в гене, кодирующем рецепторную киназу анапластической лимфомы (ALK), целесообразно в качестве адьювантной терапии проводить амбулаторно пероральную таргетную терапию, чтобы исключить побочные реакции химиотерапии и инфицирование при повторных посещениях медицинских учреждений и госпитализациях [7].

Безусловно, плохая изученность COVID-19, отсутствие достаточного клинического опыта не позволяют считать наши рекомендации единственно верными. Однако мы посчитали правильным поделиться своими данными.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.