Несмотря на расширение показаний к прямой реваскуляризации миокарда у пациентов старше 70 лет, пожилой и старческий возраст ассоциирован с наличием сопутствующих заболеваний и, следовательно, с повышенным риском операции. Коронарная ангиопластика лишь отчасти позволяет решить проблему минимизации риска лечения таких больных. Многососудистое атеросклеротическое поражение, особенно бифуркаций и устьев коронарных артерий (КА), их диффузный атерокальциноз, объективизируемые по высокому показателю SYNTAX Score (>32), исключают возможность проведения безопасного и эффективного рентгенэндоваскулярного лечения. В таких случаях перед кардиохирургом стоит задача выбора оптимальной тактики операции коронарного шунтирования (КШ), которая позволит максимально снизить ее риск и обеспечить высокую клиническую эффективность. Публикуемые результаты решения этой непростой задачи весьма противоречивы. Несмотря на четкую тенденцию роста относительного числа оперируемых пациентов старших возрастных групп и накопление опыта их хирургического лечения, частота периоперационных осложнений среди них остается достаточно высокой по сравнению с таковой у более молодых пациентов [1].

В исследование вошли 398 больных (92 (23,1%) женщины) старше 70 лет, последовательно оперированных в отделении хирургии ишемической болезни сердца (ИБС) в 2006—2017 гг. Максимальный возраст больных 80 лет, средний возраст 76,2±3,24 года. Всем пациентам выполнили изолированное К.Ш. Для проведения сравнительного анализа сформировали три группы: 1-я (n=79) — оперированные в условиях искусственного кровообращения (ИК) на остановленном сердце с использованием фармакохолодовой (ФХК) или тепловой кровяной (ТКК) кардиоплегии; 2-я (n=143) — оперированные на работающем сердце в условиях параллельного ИК; 3-я (n=176) — оперированные на работающем сердце без ИК.

По основным клиническим параметрам достоверных различий между группами не отмечено (табл. 1).

Протокол обязательного обследования пациентов перед операцией включал анализ ЭКГ, оценку состояния КА по данным коронароангиографии, изучение центральной гемодинамики, состояния миокарда и клапанного аппарата сердца с помощью трансторакальной ЭхоКГ, исследование сосудов дуги аорты и артерий нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Состояние легких и органов брюшной полости оценивали посредством спирометрии и ультразвуковой диагностики. Интраоперационный мониторинг состояния миокарда, центральной гемодинамики и кровоснабжения головного мозга осуществляли с помощью ЭКГ, чреспищеводной ЭхоКГ и транскраниальной допплерографии с церебральной оксиметрией при поражении брахиоцефальных артерий. Сравнительный анализ результатов исследований не показал достоверных межгрупповых различий (табл. 2).

Все операции выполняли по стандартной методике, принятой в нашей клинике. Первый этап — продольная стернотомия, далее — скелетизированное выделение одной или двух внутренних грудных артерий, затем — продольная перикардотомия. Одновременно осуществляли забор и подготовку аутовенозного трансплантата. Аппарат искусственного кровообращения (ИК) подключали по схеме «аорта — правое предсердие — нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. ИК проводили в нормотермическом режиме. Остановку сердца на основном этапе операции осуществляли после поперечного пережатия восходящей аорты и антеградного введения через ее корень раствора «Консол» для ФХК либо раствора для ТКК. Следующим этапом формировали дистальные анастомозы, снимали зажим с аорты и на ее боковом отжатии формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики отключали ИК и заканчивали операцию.

При выполнении операции на работающем сердце необходимой экспозиции целевых КА и локальной стабилизации миокарда достигали с помощью вакуумных систем Starfish и Octopus (Medtronic, США). Для создания сухого поля при формировании дистальных анастомозов применяли блоуер с подачей через него увлажненной струи CO₂, а с целью предупреждения локальной ишемии миокарда — интракоронарные шунты. В первую очередь выполняли шунтирование передней нисходящей артерии, затем — ветвей огибающей и правой КА.

Критерии оценки ближайшего послеоперационного периода:

— госпитальная летальность;

— периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), наличие которого устанавливали на основании данных ЭКГ, ЭхоКГ, соответствующей динамики кардиоспецифических ферментов крови и клинической картины (ангинозная боль, нарушение сердечного ритма, синдром низкого сердечного выброса, кардиогенный шок);

— острая сердечная недостаточность (ОСН) без развития ИМ с падением сердечного индекса ниже 2,5 л/мин/м², требовавшая инотропной поддержки катехоламинами в дозе более 5 мкг/кг/мин;

— острая дыхательная недостаточность (ОДН), требовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 24 ч;

— инсульт, диффузная энцефалопатия (послеоперационный делирий, когнитивные расстройства);

— острая почечная недостаточность (ОПН);

— послеоперационное кровотечение, требовавшее рестернотомии;

— фибрилляция предсердий после операции;

— инфекционные стернальные осложнения;

— пневмония, плеврит;

— длительность ИВЛ после операции;

— объем послеоперационной кровопотери;

— длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапиии (ОРИТ) и стационаре после операции.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде среднего значение ± стандартное отклонение (М±σ). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использованы t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05, недостоверными — при р>0,05. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ² и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Оценка отдаленных результатов выполнена с помощью метода E. Kaplan и P. Meier.

В раннем послеоперационном периоде частота ОСН была достоверно выше в 1-й группе больных по сравнению со 2-й (табл. 3).

Результаты сравнительного анализа раннего послеоперационного периода у пациентов 2-й и 3-й групп представлены в табл. 4.

В 3-й группе пациентов, оперированных без ИК, отмечали достоверно реже по сравнению с больными 2-й группы развитие ОСН, ОДН, симптомов диффузной энцефалопатии, а также меньший объем кровопотери по дренажам. У этих больных были достоверно меньше длительность ИВЛ, время пребывания в ОРИТ и стационаре. Различий по частоте развития других осложнений не отмечено. Периоперационных И.М. и госпитальной летальности не было.

Отдаленные результаты КШ изучены у 322 (81,3%) пациентов. Выживаемость больных через 1 год после операции вне зависимости от вида хирургического вмешательства составила 98,1%, через 5 лет — 84,2%. За весь период наблюдения умерли 54 (16,8%) пациента: у 18 (33,3%) причиной смерти послужил ИМ, у 29 (53,7%) — инсульт, у 7 (13,0%) причины не связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Отдаленная выживаемость пациентов не зависела от варианта выполнения операции. Через 1 год после КШ в 1-й группе она составила 98,4%, во 2-й группе — 99,0%, в 3-й — 99,3% (p>0,05), через 5 лет — соответственно 82,5%, 82,5% и 84,0% (p>0,05) (рис. 1).

При оценке качества жизни по критерию «свобода от стенокардии» через 1 год не выявлено ни одного случая рецидива ангинозных приступов ни в одной из групп. Через 5 лет после хирургического вмешательства количество асимптомных пациентов было практически одинаковым среди перенесших КШ без ИК (92,3%), в условиях параллельного ИК (93,2%) и с ИК с КП (92,1%) (рис. 2).

Анализ другого показателя качества жизни — «свободы от ИМ» в течение 5 лет послеоперационного периода также не показал достоверной разницы между исследуемыми группами. Доля пациентов без ИМ к этому сроку после операции без ИК составила 84,6%, в условиях параллельного ИК — 83,5%, после КШ с ИК и КП — 84,1% (p>0,05) (рис. 3).

Пациенты пожилого и старческого возраста относятся к категории больных высокого риска. Большинство из них, как правило, имеют немало сопутствующих заболеваний, диффузное поражение КА, атеросклероз нескольких сосудистых бассейнов и нередко сниженные функциональные резервы миокарда. Известно, что коморбидные состояния, выявляемые у 63,3% пациентов, повышают риск периоперационных осложнений в 2—3 раза [2—8].

По данным ряда авторов [2, 3, 5, 60], ОСН развивается у 9,4—11,4% оперированных больных пожилого возраста и имеет прямую связь с длительностью ИК и КП, эпизодами неадекватной перфузии, исходным снижением фракции выброса левого желудочка менее 40%, диффузным атеросклерозом КА, а также с тяжелыми нарушениями ритма сердца. Мы отметили, что ОСН гораздо реже возникала у пациентов, оперированных на работающем сердце в условиях параллельного ИК или без него, по сравнению с больными, которым КШ выполняли с ИК и К.П. Этот факт убеждает нас в том, что отказ от КП позволяет исключить глобальную аноксию миокарда и сохранить функциональные резервы левого желудочка, что особенно важно при планировании операции у пожилых больных с инвалидизированным миокардом, кардиомегалией и сниженной фракцией выброса левого желудочка [1, 3, 7—11]. Аналогичные выводы можно сделать при анализе частоты развития периоперационного ИМ, основными факторами риска которого считают экстренный и повторный характер операции, длительное пережатие аорты и неадекватную защиту миокарда [2, 10, 12, 13]. Отказ от кардиоплегической остановки сердца при КШ сводит к минимуму вероятность этого осложнения [4, 5, 14].

У пожилых пациентов с исходной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) послеоперационный период нередко сопровождается развитием ОДН и потребностью в пролонгированной ИВЛ. F. Kerendi и соавт. [15] обоснованно рассматривают это осложнение в качестве фактора риска госпитальной летальности, однако не видят его связи с применением И.К. Другие авторы [7, 9, 12, 14, 16—19], напротив, считают, что системная воспалительная реакция на ИК при наличии ХОБЛ значительно увеличивает риск операции, а отказ от ИК статистически значимо его снижает. По нашим данным, выполнение КШ без ИК у пожилых пациентов позволяет существенно снизить частоту развития ОДН и сократить продолжительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, исключение ИК приводит к уменьшению объема послеоперационной кровопотери, что, несомненно, благоприятно отражается на темпах реабилитации пожилых пациентов. Доказанным является факт, что КШ на работающем сердце без ИК сопровождается значительным снижением частоты развития когнитивной дисфункции вследствие диффузной энцефалопатии. Помимо этого, риск тяжелых неврологических осложнений может быть уменьшен за счет использования двух внутренних грудных артерий для КШ, что минимизирует или полностью исключает манипуляции на восходящей аорте, опасные эмболизацией сосудов головного мозга [7, 12, 16, 21, 22].

Безусловно, КШ без ИК повышает уровень безопасности операции у больных пожилого и старческого возраста. Однако анализ отдаленных результатов не выявил преимуществ ни у одного из методов хирургической реваскуляризации миокарда. Наряду с другими авторами мы не отметили негативного влияния ИК и КП на качество жизни и выживаемость пациентов в течение 5 лет после операции [11, 23]. При этом у нас есть все основания констатировать высокую клиническую эффективность КШ независимо от метода его исполнения у этой категории больных [23—25].

Следовательно, наряду с коронарной ангиопластикой и медикаментозной терапией КШ является одним из основных методов современного лечения больных ИБС. Целесообразность его выполнения пациентам пожилого и старческого возраста продиктована клинической картиной заболевания, состоянием коронарного русла и прогнозированием благоприятного результата операции. Больных этого возраста закономерно относят к группе высокого риска, который может быть существенно снижен посредством выбора оптимального метода проведения операции у каждого конкретного пациента.

Таким образом, результаты исследования показывают, что КШ без ИК является операцией выбора у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Такая операция, по сравнению с КШ в условиях ИК и кардиоплегии, позволяет уменьшить объем послеоперационной кровопотери, снизить частоту периоперационных осложнений, сократив тем самым время пребывания пациентов в ОРИТ и длительность госпитализации. Пожилым пациентам с инвалидизированным миокардом, кардиомегалией, сниженной фракцией изгнания левого желудочка КШ на работающем сердце следует выполнять в условиях параллельного ИК, это позволяет избежать негативных последствий глобальной аноксии миокарда и существенно снизить частоту развития периоперационной ОСН. Отдаленные результаты КШ свидетельствуют о его высокой клинической эффективности у больных пожилого и старческого возраста и не зависят от метода выполнения хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Урюжников В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5187-8169

Жбанов И.В. — https://orcid.org/0000-0001-7321-6214

Галимов Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-4983-5821

Киладзе И.З. — https://orcid.org/0000-0002-3342-2440

Мартиросян А.К. — https://orcid.org/0000-0001-9159-6759

Ревишвили Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-2651-7660

Шабалкин Б.В. — https://orcid.org/0000-0002-0409-4521

Автор, ответственный за переписку: Мартиросян А.К. — e-mail: mart-armen@yandex.ru