На сегодняшний день ишемический инсульт — одна из ведущих причин смертности и инвалидности после инфаркта миокарда (ИМ), а каротидный атеросклероз является наиболее распространенным предиктором развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В Международных рекомендациях до сих пор не достигнут четкий консенсус по выбору оптимальной стратегии лечения для пациентов с выраженным прецеребральным атеросклерозом [1]. Существует мнение о том, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) более эффективно профилактирует развитие ишемического ОНМК по сравнению с медикаментозной терапией (МТ) только у больных со стенозами каротидных артерий более 70% [2]. В исследовании NASCET [10] было выявлено, что пациенты, получающие только МТ, имеют 2-летний риск ипсилатерального инсульта в 26%. Однако данные исследования Oxford Vascular Study [3] продемонстрировали высокий риск развития ишемического инсульта только у 0,3% пациентов в течение года со значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА), получающих только МТ.

Протективное значение КЭЭ в снижении частоты развития ишемического инсульта преимущественно основано на двух оригинальных рандомизированных исследованиях, проведенных в 90-х годах: 1. ACAS продемонстрировало абсолютное снижение частоты ОНМК на 5,9% в течение 5 лет наблюдения по сравнению с МТ, включающей применение ацетилсалициловой кислоты и антигипертензивных средств [4]. 2. ACST показало частоту развития ишемического инсульта у пациентов с КЭЭ в 6,9% случаев по сравнению с МТ в 10,9% в течение 5 лет наблюдения [5].

В связи с совершенствованием МТ, применением высоких доз статинов, современных антигипертензивных препаратов и двойной дезагрегантной терапии возникает неопределенность относительно того, обеспечивает ли КЭЭ клиническое преимущество и более оптимальные результаты лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами (более 60%) ВСА по сравнению с МТ [1—3, 9].

Цель настоящего исследования — сравнение отдаленных результатов у пациентов после КЭЭ и больных, отказавшихся от хирургической коррекции и получающих только консервативное лечение.

За период 2014—2017 гг. в Кемеровской областной клинической больнице и в Кемеровском областном клиническом кардиологическом диспансере выполнено 1035 КЭЭ. Также за тот же период времени выявлено 136 отказов пациентов от КЭЭ. Таким образом, было сформировано две группы пациентов: 1-я — группа КЭЭ; 2-я — группа отказов от КЭЭ с консервативной тактикой лечения. Средний период наблюдения составил 2,6 года.

Критериями включения в исследование стали: наличие гемодинамически значимых стенозов ВСА, отсутствие тяжелого неврологического дефицита (более 25 баллов по шкале NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale), отсутствие коморбидных заболеваний, лимитирующих наблюдение в отдаленном периоде.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), повторное острое нарушение мозгового кровообращения/ транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА).

Всем больным в рамках предоперационной подготовки на дооперационном этапе было проведено цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), артерий нижних конечностей. Для определения анатомо-морфологических особенностей поражения сонных артерий выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией или ангиография БЦА.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («StatSoftInc.», США).

При анализе клинико-анамнестических характеристик выявлены существенные различия между группами. Среди пациентов с выполненной КЭЭ чаще наблюдались пациенты мужского пола, стенокардия I—II функционального класса, реваскуляризация миокарда в анамнезе, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет. Среди пациентов, отказавшихся от операции, было больше представителей женского пола, чаще выявлялись нарушение ритма сердца и установленного ранее электрокардиостимулятора (ЭКС), хроническая ишемия нижних конечностей, хроническая ишемия головного мозга III степени (табл. 1).

В свою очередь при анализе результатов коронарографии у пациентов с выполненной КЭЭ чаще выявлялось однососудистое поражение, а у больных с консервативным лечением поражение ствола левой коронарной артерии и дополнительно трех артерий, однако таких больных в общей выборке было всего 5,1% (n=13). Наибольшее число пациентов в обеих группах имело двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий.

При анализе ангиографии БЦА статистически значимых расхождений в степени стенозов выявлено не было. Однако среди больных, отказавшихся от КЭЭ, чаще выявлялись двусторонние поражения ВСА. По характеристикам, полученным в результате проведения цветного дуплексного сканирования, группы оказались сопоставимыми (табл. 2).

Среди причин неявки больных на КЭЭ наиболее распространенными стали такие, как отказ пациента в результате страха перед операцией, а также неявка на оперативное вмешательство после компенсации сопутствующего заболевания в стационаре по месту жительства (табл. 3).

При анализе 30-дневных результатов лечения в обеих группах статистически значимых различий получено не было. Однако все случаи летального исхода и ИМ были зафиксированы только в группе КЭЭ (табл. 4).

В отдаленном периоде наблюдения в группе консервативной терапии статистически чаще выявлялись летальный исход (р=0,0038) и летальное ОНМК (р=0,0005). Таким образом, комбинированная конечная точка принимала наибольшие значения у пациентов, отказавшихся от КЭЭ, по сравнению с пациентами, получившими хирургическое лечение (р=0,000). Необходимо заметить, что среди 9 (6,6%) больных с консервативной стратегией лечения через 10,8±2,5 мес после отказа от хирургического лечения возникло впервые выявленное ишемическое ОНМК, по поводу чего они впоследствии были госпитализированы для проведения КЭЭ или стентирования ВСА (табл. 5).

Идентификация пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА и оказание им либо хирургической, либо медикаментозной помощи являются активной областью мировых исследований с 1954 г., когда ДеБейки выполнил первую КЭЭ. Несмотря на то что за последние несколько десятилетий число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ишемического инсульта, снизилось, частота развития ОНМК осталась неизменной [10, 11]. Применение КЭЭ как способа профилактики ОНМК неуклонно возрастало с 60-х годов, что свидетельствует о взаимосвязи между снижением числа летальных ОНМК и увеличением эффективности КЭЭ [10, 11]. Несмотря на это, первичное лечение как симптомных, так и бессимптомных стенозов ВСА всегда начинается с агрессивной МТ статинами, антигипертензивными средствами и дезагрегантами. Проспективное исследование SPARCL выявило, что терапия статинами снижает риск развития ОНМК на 22% [12]. В другой работе MRC/BHF [13] было продемонстрировано, что прием аторвастатина значимо снижает прогрессирование церебрального атеросклероза, а в ряде случаев вызывает регресс стенотического поражения ВСА. Еще одной неотъемлемой частью оптимальной МТ является адекватная антигипертензивная терапия. Известно, что при каждом повышении артериального давления (АД) на 10 мм рт.ст. риск развития ишемического инсульта увеличивается на 30—45% [14]. В исследовании PROGRESS [15] комбинированная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и тиазидными диуретиками уменьшала риск повторного ОНМК на 30%. Однако у симптомных пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА более 70% остается не ясным, снижает ли контроль АД риск ишемического инсульта, поскольку низкое АД может усугубить церебральную ишемию и вызвать гипоперфузию головного мозга (ГМ) [15]. Еще одним важным звеном МТ является двойная антитромбоцитарная терапия, включающая прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела. Однако, несмотря на доказанную пользу, в отдаленном периоде наблюдения данная связка препаратов повышает риск геморрагического ОНМК [10]. Таким образом, несмотря на то что оптимальная МТ входит в первую линию лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА, существует ряд нерешенных вопросов, касающихся отдаленных результатов наблюдения консервативного лечения данных пациентов. В связи с этим ввиду многолетнего опыта применения КЭЭ и достаточной изученности отдаленных результатов наблюдения хирургическая тактика лечения имеет определенные преимущества перед МТ.

В 5 рандомизированных исследованиях развитие ОНМК в 30-дневном периоде наблюдения значимо чаще выявлялось у больных после КЭЭ (1,6%) по сравнению с МТ (1,4%; р=0,000) [4—8]. Данная тенденция объясняется агрессивностью хирургического вмешательства, которое может сопровождаться трансформацией ишемического очага ГМ в геморрагический, ранней и/или отсроченной эмболизацией, тромбозом ВСА [4—8]. Существующая вероятность развития ОНМК у пациентов с МТ возрастает в первую очередь при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ), что может вызывать эмболизацию, тромбоз и развитие повторного ишемического события [4—8]. Результаты нашего исследования не выявили статистически значимой разницы в развитии неблагоприятных кардиваскулярных событий в 30-дневном периоде наблюдения. Однако число больных с осложнениями в группе с КЭЭ явно превышало таковую в группе МТ.

Данные о частоте развития ишемического инсульта в отдаленном периоде наблюдения были представлены в 4 рандомизированных исследованиях [4, 5, 7, 8]. В группе КЭЭ частота ОНМК составила 8,4%, тогда как в группе МТ —13,4% (ОР 0,59; 95% ДИ 0,49—0,7; р=0,000) [4, 5, 7, 8]. Летальность в отдаленном периоде продемонстрирована в 3 рандомизированных исследованиях [4, 5, 8]. В группе КЭЭ она достигла 5,1%, а в группе МТ — 6,6% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,59—0,96; р=0,02) и не достигла статистической разницы. Однако лишь в одной из этих работ, представляющей наиболее современные данные, была выявлена значимая разница в развитии летального исхода с явными преимуществами КЭЭ (ОР 0,56; 95% ДИ 0,38—0,84; р=0,005) [6]. В рамках представленного нами исследования также были выявлены существенные преимущества КЭЭ перед МТ, что выражалось в более высокой частоте развитии летального исхода и летального ОНМК среди пациентов с М.Т. Эта тенденция подчеркивает профилактирующую роль КЭЭ в развитии ишемического инсульта и демонстрирует превосходство данного метода лечения над МТ в лечении больных с гемодинамически значимыми стенозами ВСА.

Отбор пациентов на хирургическое вмешательство по поводу прецеребрального атеросклероза производится из двух источников: кардиологический и неврологический стационар, куда больные поступают для лечения ИМ и ОНМК. Сосудистая программа, действующая в нашем учреждении, включает скрининговые методы выявления атеросклероза на этапе стационара. Всем пациентам рутинно выполняется цветное дуплексное сканировние брахиоцефальных артерий, позволяющее выявить больных, нуждающихся в выполнении КЭЭ. Другой этап отбора больных основан на скрининговом обследовании пациентов, приходящих на амбулаторный прием к ангионеврологу. Нередко на амбулаторном этапе стенозы ВСА являются находкой, как правило, на фоне удовлетворительного состояния пациента.

Рассматривая причины отказа больных от КЭЭ, нужно учесть, что в основе неявки на хирургическую коррекцию чаще всего лежит субъективный психологический фактор. Пациент, не имевший в анамнезе цереброваскулярных катастроф и не имеющих жалоб, непосредственно связанных со стенозом ВСА, нередко скептически относится к рекомендациям оперативного лечения. Поэтому анализируя наиболее частые причины отказа, можно прийти к неутешительному выводу о том, что врачу не всегда удается убедительно мотивировать больного на необходимое для него лечение. Те пациенты, которые уже находятся в стационаре с острым сосудистым заболеванием, как правило, весьма комплаентны к рекомендованной им хирургической коррекции. Это прежде всего связано с психологическим настроем пациента, находящегося в клинике с ургентным состоянием, на получение необходимой медицинской помощи в связи с беспокойством за свою жизнь. В то же время отсутствие выраженных клинических проявлений заболевания наряду с вынужденной отсрочкой хирургической коррекции в связи с обострением у пациента сопутствующих заболеваний, требующих компенсации (сахарный диабет, ХПН, ХОБЛ и т. д.), нередко демотивирует пациента на последующую госпитализацию в стационар для выполнения КЭЭ.

Таким образом, в результате проведенного исследования убедительно доказана превентивная роль КЭЭ в сравнении с МТ в отношении смерти и фатального ОНМК у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА на протяжении 2,5 лет наблюдения. В рамках проведенного исследования были выявлены основные причины отказа больных от реваскуляризации ГМ, в основе которых лежат субъективные факторы, требующие дополнительных усилий в создании мотивации для пациентов на хирургическое лечение со стороны врачей амбулаторного звена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Казанцев А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2313-897Х; e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Султанов Р.В. — https://orcid.org/0000-0002-1904-2054

Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110Х

Яхнис Е.Я. — https://orcid.org/0000-0002-2827-4383

Бухтоярова В.И. — https://orcid.org/0000-0002-0168-9773

Казанцева Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-8561-1016

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Казанцев А.Н., Султанов Р.В., Бурков Н.Н., Лидер Р.Ю., Яхнис Е.Я., Бухтоярова В.И., Казанцева Е.Г. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:67-73. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011