Резекция аневризмы общей сонной артерии у пациента спустя шесть лет после каротидной эндартерэктомии

В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой артерии заплатой — наиболее распространенный способ реваскуляризации головного мозга у пациентов со стенотическими поражениями сонных артерий. Среди осложнений отдаленного периода выделяют развитие острого нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, рестеноз и псевдоаневризму зоны реконструкции [1, 2]. Наиболее редким из них является формирование псевдоаневризмы, выявляемой в 1% наблюдений [1]. Среди причин ее развития выделяют инфицирование операционной раны, травматизацию шеи, врожденную слабость соединительной ткани и т. д. [1—3]. Срок формирования аневризмы варьирует от 2 нед до 10 лет, что объясняется не только разными индуцирующими факторами, но и бессимптомным течением, а также неявкой больного на запланированное контрольное обследование после операции [1]. В действующих российских рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (БЦА) нет четких указаний о выборе способа коррекции данного состояния [4]. Как правило, метод реконструкции определяется на основании опыта оперирующего хирурга, анатомических особенностях поражения. Наиболее распространена хирургическая резекция — до 80% в разных клиниках, реже применяется эндоваскулярный подход [5, 6].

Представляем случай успешной резекции псевдоаневризмы у пациента спустя 6 лет после КЭЭ.

Мужчина, 58 лет. В 2012 г. перенес КЭЭ слева. За весь послеоперационный период на контрольное обследование не являлся, продолжал курить, статины не принимал. В 2017 г. появилось пульсирующее образование на шее в области послеоперационного рубца. По данным МСКТ с ангиографией БЦА, в проксимальном сегменте внутренней сонной артерии (ВСА) отмечено выраженное расширение луковицы до 3 см относительно дистального русла протяженностью 3,4 см. Пристеночные тромботические наложения дистальнее расширения, локальный стеноз не более 20% с признаками неровности контура, выраженный кальциноз (рис. 1).

На момент осмотра общее состояние пациента удовлетворительное. Кожа телесного цвета, чистая. В области послеоперационного рубца на шее слева пульсирующее образование округлой формы, эластичное, безболезненное. При аускультации сонных артерий выслушивается шум слева. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Неврологический статус: сознание ясное, реакции адекватны, ориентировка сохранена. Движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Зрачки D=S, фотореакции (прямая и содружественная) живые, конвергенция ослабленная. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично в покое и при мимических движениях. Язык по средней линии, подвижен. Глоточные рефлексы сохранены. Глотание и фонация в норме. Сила 5 баллов. Рефлексы с трехглавой мышцы плеча D=S, двуглавой мышцы плеча D=S, карпорадиальные рефлексы D=S, живые; коленные D=S, ахилловы D=S, живые. Патологических рефлексов нет. Тонус мышц в норме D=S. Чувствительность не нарушена. Менингиальные знаки отрицательные. Координаторные пробы без интенции и мимопопадания. В позе Ромберга устойчивость не нарушена. Оценка по шкале NIHSS 0 баллов. Индекс мобильности Ривермид 15. Оценка по модификационной шкале Рэнкина 0 баллов, шкале Бартела 100 баллов.

Выполнено хирургическое вмешательство: резекция аневризмы сонных артерий (общая сонная артерия (ОСА) — ВСА) с пластикой заплатой из ксеноперикарда КемПериплас (ЗАО «НеоКор», Кемерово). Интраоперационно: аневризма диаметром до 3 см располагается в пределах старой заплаты (бифуркация ОСА—ВСА), первичный сосудистый шов состоятелен. Из полости аневризмы удалены пристеночные тромботические массы. Старая заплата иссечена. Выполнена пластика артерий заплатой из ксеноперикарда. Время пережатия сонных артерий составило 40 мин (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным контрольной МСКТ с ангиографией БЦА: зона реконструкции состоятельна, сонные артерии проходимы (рис. 3).

Гистологическое исследование: определяется выраженная инфильтрация макрофагами в зоне перехода атеросклеротической бляшки в заплату с продолжающимся деструктивным процессом; кальциноз и дезорганизация волокон коллагена заплаты.

С 2011 по 2017 г. в Кемеровском кардиологическом диспансере выполнено 1336 КЭЭ. В отдаленном периоде наблюдения данный клинический пример является первым случаем развития псевдоаневризмы (0,074%), что подчеркивает редкость формирования этого осложнения.

Известно, что такой биологический материал, как ксеноперикард, зарекомендовал себя как оптимальный для изготовления заплаты. Он позволяет регенерировать функциональную ткань, действуя как биологический каркас внеклеточного матрикса [1]. Еще одним его потенциальным преимуществом перед синтетической заплатой являются высокая гемостатичность и эластичность при отсутствии порозности, что обеспечивает дополнительную герметичность анастомоза [2]. При изготовлении заплаты ксеноперикард подвергается обработке, которая способствует образованию поперечных связей между коллагеном и фибрином. Из-за гемодинамической нагрузки поперечные связи разрываются, что способствует кальцификации и дезорганизации волокон коллагена при наличии дисбаланса между синтезом ткани реципиента и дегенерацией ткани заплаты [7, 8]. По данным ряда исследований [1, 3], применение самой заплаты из ксеноперикарда нельзя рассматривать как причину этого осложнения. Инфицирование раны также не могло послужить индуктором для развития деформации зоны реконструкции. После первой КЭЭ период госпитализации протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением без какого-либо патологического отделяемого и гипертермии. Во время операции очагов инфекции в зоне доступа также не выявлено.

Поскольку имплантированная заплата является прежде всего инородным материалом, дисбаланс между ее дегенерацией и синтезом ткани реципиента может вызывать физическое деформирование аневризмы [7, 8]. Об этом свидетельствуют данные гистологического исследования: выраженная инфильтрация макрофагами в зоне перехода атеросклеротической бляшки в заплату с продолжающимся деструктивным процессом; дезорганизация волокон коллагена псевдоаневризмы с участками кальциноза.

Таким образом, в представленном клиническом примере продемонстрирована редкая природа формирования псевдоаневризмы зоны реконструкции у пациента после перенесенной КЭЭ. Хирургическая коррекция в данном случае является операцией выбора, позволяющей полностью резецировать патологические ткани.

Описанный механизм развития псевдоаневризмы области реконструкции сонных артерий подтверждает концепцию того, что заплата из ксеноперикарда может подвергаться выраженным деструктивным процессам на фоне дисбаланса между синтезом неоэндотелия и ее дегенерацией. Проведенная реконструкция брахиоцефального бассейна позволила профилактировать разитие осложнений заболевания у крайне сложного для курации пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of ineterest.

Сведения об авторах

Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2313-897Х

Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110Х

Астафурова О.Э. — https://orcid.org/0000-0003-2750-9248

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Лидер Р.Ю., Астафурова О.Э. Резекция аневризмы общей сонной артерии у пациента спустя шесть лет после каротидной эндартерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:86-89. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091