Профилактика тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий при проведении планового хирургического лечения

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречаемая форма тахиаритмии, диагностируется более чем у 10% пациентов в возрасте старше 70 лет [1—3]. ФП выступает ведущим патогенетическим фактором развития ишемического инсульта, основной причиной смерти и инвалидности взрослого населения в большинстве развитых стран.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) больным с ФП показано назначение антикоагулянтной терапии (АКТ). При этом специалисты нередко сталкиваются с ситуацией, когда пациентам, получающим АКТ, необходимо проведение инвазивных исследований и хирургических вмешательств [4, 5]. Периоперационное ведение этой категории больных довольно сложное, поскольку, с одной стороны, хирургические вмешательства на фоне АКТ ассоциируются с высоким риском развития интраоперационных геморрагических осложнений (ГО), с другой — прерывание АКТ может увеличить риск развития ТЭО [6, 7]. У некоторых пациентов повышенный риск кровотечения не превышает ожидаемую пользу от профилактики ТЭО на фоне приема препаратов, поэтому терапию антикоагулянтами в периоперационном периоде следует продолжать или модифицировать.

В то же время частота развития и спектр ТЭО и кровотечений на фоне конкретных схем перипроцедурной АКТ освещены недостаточно. Актуальным представляется анализ этих данных в периоперационном периоде при использовании различных схем АКТ (непрерывный прием антикоагулянта, отмена антикоагулянта на время операции, мост-терапия). Мост-терапия заключается в отмене перорального антикоагулянта с назначением низкомолекулярных или нефракционированных гепаринов. Необходимо выявлять спектр этих осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах у этого контингента больных. Результаты подобного рода исследований могут быть использованы для выявления оптимальных и наиболее безопасных в отношении ранних и поздних осложнений схем перипроцедурной АКТ у пациентов с ФП.

Цель исследования — сравнение частоты ТЭО и ГО у пациентов с ФП при проведении плановых хирургических вмешательств на разных схемах периоперационной АКТ.

На базе хирургических отделений университетской клинической больницы № 1 Сеченовского университета проанализированы данные 86 пациентов (56 (65,1%) мужчин и 30 (34,9%) женщин, медиана возраста составила 69 (64; 78) лет) с ФП неклапанной этиологии, которым выполнено плановое оперативное вмешательство.

Распределение пациентов по характеру выполненных операций представлено в табл. 1.

Данные у больных, которым выполнены операции по поводу онкологических заболеваний, рассмотрены отдельно, поскольку риск развития ТЭО у них наиболее высокий.

Риск развития осложнений у больных, включенных в исследование, оценивали по шкалам, применяемым в клинической практике. Риск ТЭО оценивали по шкалам Caprini (шкала оценки риска развития ТЭО) и CHA₂DS₂—VASc (шкала оценки риска ТЭО у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий), а риск ГО — по шкале HAS—BLED. Эти шкалы представляют собой балльные системы, учитывающие как индивидуальные характеристики пациентов, так и факторы, провоцирующие развитие этих осложнений (особенности основного заболевания и оперативного вмешательства) [8—10]. Медиана по шкале CHA₂DS₂—VASc для включенных в исследование пациентов составила 4 (3—5) балла; по шкале HAS—BLED — 2 (1—3) балла, по шкале Сaprini — 6 (5—8) баллов.

В ходе послеоперационного ведения пациентов также осуществляли профилактику ТЭО с использованием немедикаментозных методов (компрессионный трикотаж, бинтование ног эластичным бинтом, ранняя двигательная активность).

Изучение частоты использования различных схем АКТ показало, что у 60 (69,8%) больных применялись схемы мост-терапии. У 21 (24,4%) пациента АКТ на время операции отменили, у 5 больных схема АКТ оставалась без изменений. Срок отмены АКТ перед операцией составил 2,0±1,2 сут, возобновляли АКТ через 2,5±1,5 сут после операции, при этом длительность периода без АКТ составила 5,0±3,1 сут.

Мы проанализировали соответствие использованных схем периоперационной АКТ при выполнении вмешательств актуальным международным рекомендациям [8, 9].

ТЭО и ГО развились у 14 (16,3%) из 86 больных, при этом у 6 (7%) больных отмечены ТЭО, у 8 (9,3%) — кровотечения. У 2 (2,3%) пациентов зарегистрировано по 2 осложнения, у 12 (14%) — по 1 осложнению.

Больше всего осложнений — 12 (20%) зафиксировано в 1-й группе, где использовали схему мост-терапии. Во 2-й группе, где АКТ была отменена, наблюдалось только 2 (9,5%) осложнения (табл. 2).

При использовании схемы мост-терапии отмечено 4 (6,7%) ТЭО. Частота кровотечений при применении данной схемы была в 2 раза выше — 8 (13,3%) осложнений. В группе с отменой АКТ зафиксировано 2 (9,5%) ТЭО, других осложнений не наблюдали. У 5 пациентов, которым вмешательство проводилось на фоне продолжения АКТ, осложнений не было.

Распределение больных с ФП, которым выполнены хирургические вмешательства, по срокам развития осложнений представлены на рисунке.

В табл. 3 приведена

При других вариантах вмешательств частота осложнений была существенно ниже. Так, при операциях на сердце и сосудах зарегистрировано 4 (11,7%) осложнения, из них 1 (2,9%) ТЭО при использовании схемы мост-терапии и 3 (8,8%) кровотечения при отмене АКТ; в группе пациентов, которым произведены операции на органах желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, — 3 ТЭО (7,5%): 2 при использовании схемы мост-терапии и 1 при отмене АКТ, а также 4 (10%) кровотечения — все при отмене АКТ.

Необходимо отметить, что во всех случаях развития осложнений, согласно рекомендациям [8, 9], можно было не использовать схему мост-терапии. Кроме того, следовало учесть, что у 8 (20%) пациентов выполнены операции с низким риском кровотечения: герниопластика, холецистэктомия, установка/замена электрокардиостимулятора (ЭКС).

Анализ полученных данных показал, что врачи следовали рекомендациям ESC по периоперационной АКТ при выполнении планового вмешательства только у 41 (47,7%) больного Ф.П. Так, у 43 (95,6%) из 45 пациентов не было необходимости в применении схемы мост-терапии. У 1 (2,2%) пациента была необходима отмена АКТ, а у 1 (2,2%) пациента, напротив, не следовало прекращать периоперационного использования антикоагулянтов.

Следует отметить, что 8 (50%) из 16 осложнений развились при использовании нерекомендованных схем, из них в 7 случаях это произошло при отсутствии необходимости использовать схему мост-терапии.

Частота ТЭО была максимальной при использовании антагониста витамина K — 2 (11,8%) больных и апиксабана — 4 (10,3%) больных. При использовании ривароксабана и дабигатрана отмечено по 1 ТЭО, что составило соответственно 5 и 5,6% (табл. 4).

Максимальная частота кровотечений наблюдалась при приеме дабигатрана — 3 (16,7%) пациента, ниже значения этих показателей были в группах пациентов, получавших ривароксабан — 2 (10%) геморрагических события и апиксабан — 3 (7,7%) кровотечения.

В целом частота осложнений была максимальной (ТЭО + кровотечения) при использовании дабигатрана — 4 (22,3%) осложнения и апиксабана — 7 (18%) осложнений. Реже ТЭО и кровотечения отмечались при применении ривароксабана и антагониста витамина K — соответственно у 3 (15%) и 2 (11,8%) больных.

Значимых межгрупповых различий по частоте развития осложнений не выявлено.

К настоящему времени на основании накопленных данных сформулирован современный подход к проведению периоперационной АКТ. Считается, что прежде всего следует избегать прерывания приема пероральных антикоагулянтов. Кандидатами для проведения непрерывной АКТ являются пациенты с умеренным или высоким риском развития ТЭО, которым выполняют операции с относительно низким риском кровотечения. Полагают, что для снижения риска развития кровотечения при проведении непрерывной АКТ следует по возможности снизить целевое значение МНО в предоперационный период до 2 [11, 12].

Мост-терапия является одним из современных подходов к ведению пациентов, получающих АКТ в периоперационный период, и заключается в отмене перорального антикоагулянта с назначением низкомолекулярных гепаринов. Сообщается, что у больных с протезами клапанов и высоким риском ТЭО (механические протезы митральных клапанов или поворотно-дисковые клапаны) может отмечаться относительно благоприятное соотношение частоты развития кровотечения и тромбоза на фоне назначения мост-терапии [13, 14]. В то же время однозначный клинический эффект от применения мост-терапии у пациентов с высоким риском ТЭО до настоящего времени не подтвержден данными клинических исследований. Напротив, описано повышение частоты геморрагических событий на фоне мост-терапии у данной категории пациентов [14, 15]. Наши данные подтверждают результаты, приводимые в литературе.

Следует отметить, что в рамках нашего исследования у онкологических больных осложнения отмечались чаще, чем у пациентов с другими нозологическими формами. Так, отмечены 2 (16,7%) ТЭО и 3 (25,0%) кровотечения, частота осложнений оказалась существенно выше, чем в общей выборке больных. Как показано в исследованиях других авторов [16, 17], для пациентов с онкологическими заболеваниями характерен более высокий риск осложнений, а их развитие связано преимущественно с несоблюдением рекомендаций и недостаточным использованием методов профилактики ТЭО.

По-видимому, причинами наблюдаемых осложнений в первую очередь являются:

— неадекватная оценка периоперационных рисков развития ТЭО и кровотечений;

— «перестраховка» врачей при назначении необоснованной схемы мост-терапии.

Данные, полученные в ходе нашего исследования [8, 9], свидетельствуют о том, что коррекцию схем АКТ перед выполнением хирургического вмешательства целесообразно осуществлять в соответствии с международными рекомендациями. На наш взгляд, результаты исследования подтверждают необходимость проведения индивидуальной оценки возможности мост-терапии в зависимости от специфических рисков ТЭО и кровотечений, характерных для пациента и выполняемого вмешательства.

С целью выбора схемы АКТ при планировании хирургической операции необходима индивидуальная оценка планируемого вмешательства, состояния пациента в целом и соматических заболеваний в частности. Целесообразно проведение мероприятий по повышению информированности практических специалистов о современных подходах к профилактике осложнений у больных с ФП при выполнении им плановых хирургических вмешательств. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности различных схем периоперационной АКТ у пациентов с ФП, нуждающихся в плановом хирургическом лечении.

Результаты проведенного исследования не подтвердили однозначный клинический эффект применения мост-терапии у пациентов с высоким риском ТЭО, что согласуется с данными литературы. Для пациентов с онкологическими заболеваниями характерен более высокий риск осложнений по сравнению с другими группами больных хирургического профиля. Развитие осложнений связано преимущественно с несоблюдением рекомендаций и недостаточным использованием методов профилактики ТЭО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts f interest.

Сведения об авторах

Уддин Л.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8339-680X

Соколова А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5938-8917

Егоров А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8082-1495

Напалков Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-6241-2711

Фомин В.В. — https://orcid.org/0000-0002-2682-4417

Вычужанин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-6099-1801

Дзюндзя А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-1133-8106

Абдулхакимов Н.М.— https://orcid.org/0000-0002-8324-2376

Трифонова А.А — https://orcid.org/0000-0002-9519-7373

Автор, ответственный за переписку: Уддин Л.Н. — e-mail: Luisiana9090@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Уддин Л.Н., Соколова А.А., Егоров А.В., Напалков Д.А., Фомин В.В., Вычужанин Д.В., Дзюндзя А.Н., Абдулхакимов Н.М., Трифонова А.А. Профилактика тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий при проведении планового хирургического лечения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:52-57. doi: 10.17116/hirurgia2019071