Лечение пациента с эхинококкозом легких и средостения

Авторы:

Дробязгин Е.А.,

Чикинев Ю.В.,

Кутепов А.В.,

Щербина К.И.,

Цыгельников М.М.,

Дирксен П.В.,

Бобылев Е.Н.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(4):72-76.

DOI: 10.17116/hirurgia201904172

Прочитано: 1157 раз

Скачать PDF

Резюме

Представлены результаты диагностики и лечения пациента 53 лет с множественным эхинококковым поражением легких и средостения. Диагноз подтвержден данными компьютерной томографии органов грудной клетки. Ранее пациенту выполнены оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза печени: удаление эхинококковых очагов в обоих легких, средостении с пластикой дефекта грудной стенки лоскутом правой боковой поверхности грудной клетки на сосудистой ножке с пластикой донорского участка проленовой сеткой. Осложнений во время оперативного вмешательства не было. В послеоперационном периоде из-за сохраняющейся утечки воздуха по плевральным дренажам выполнена окклюзия промежуточного бронха клапанным бронхоблокатором. Блокатор удален через 4 сут после установки. Мультидисциплинарный подход в лечении данной категории пациентов позволяет добиться хороших результатов.

Ключевые слова

эхинококкоз легких
эхинококкоз средостения
лечение эхинококкоза легких и средостения
пластика грудной стенки
реконструктивная хирургия

Дата публикации: 30.04.2020

Проблема лечения пациентов с эхинококкозом легких актуальна и в наше время. Несмотря на широкое применение хирургических методов лечения, необходима также длительная химиотерапия [1—3].

Эхинококковые кисты могут локализовываться в любом органе. Чаще всего эхинококковая киста располагается в печени — 75% случаев. Реже кисты встречаются в плевральной полости, легких, почках, селезенке, мозге, средостении и других органах и тканях [1, 4—7]. Важным при вмешательствах в случае локализации кисты в легких и средостении являются выбор оптимального доступа, возможность расширения объема операции, способ ликвидации дефекта грудной стенки при поражении костной ткани [2, 8—12]. Применение технологий реконструктивно-пластической хирургии позволяет обеспечить восстановление каркасной функции органов грудной клетки. Представляем пример лечения пациента с эхинококкозом легких и средостения с поражением грудины.

Пациент Е., 52 лет, госпитализирован 17.10.17 в отделение торакальной хирургии Новосибирской областной клинической больницы с жалобами на умеренный дискомфорт за грудиной.

Из анамнеза: в 2013 г. оперирован в объеме левосторонней гемигепатэктомии, холецистэктомии по поводу эхинококкоза печени. В 2014 г. резекция мечевидного отростка грудины по поводу прорастания паразита в мечевидный отросток. В 2015 г. краевая резекция VII и VIII сегментов печени по поводу рецидива эхинококкоза. В июле 2017 г. появилось образование в области резецированного мечевидного отростка. По данным МСКТ органов грудной клетки выявлено кистозное образование переднего средостения, очаги в S_IV, S_VI, S_IX, S_X правого и S_X левого легкого. Поступил в отделение торакальной хирургии для лечения.

Объективно: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. В области нижнего края грудины плотный послеоперационный рубец. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. При перкуссии с обеих сторон ясный легочный звук.

Компьютерная томография органов грудной клетки (рис. 1, а,

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного Е. В легких определяются округлые очаги. В клетчатке переднего средостения, прилегая к грудине, толстостенное, частично обызвествленное жидкостное скопление. а — медиастинальный режим; б — легочный режим.

б): в легких определяются округлые очаги в S_IV (2 мм), S_VI (6×4 мм), S_IX (6×7 мм), S_X (3 мм) правого и S_X (16×9 мм) левого легкого. В клетчатке переднего средостения, прилегая к грудине, находится толстостенное, частично обызвествленное жидкостное скопление размером 80×30×70 мм. Других очагов в костях, печени не выявлено. Заключение: очаговые изменения в обоих легких. Кистозное образование переднего средостения (эхинококк).

Оперирован в объеме резекции средней и нижней трети грудины, резекции S_VI правого и S_X левого легкого.

Под общим обезболиванием выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции IV ребра слева, переднебоковая торакотомия по третьему межреберью. В плевральной полости спаек нет. При ревизии выявлено 2 плотных диаметром до 1 см очага в S_X. Парастернально с переходом на левый кардиодиафрагмальный угол с прорастанием хрящевых частей ребер, начиная с хрящевой части IV ребра пальпируется плотное образование, исходящее из грудины, переднего нижнего средостения. Выполнена атипичная аппаратная резекция S_Х левого легкого, доступ продлен до поперечной стернотомии и торакотомии справа по третьему межреберью с перевязкой и пересечением обеих внутренних грудных артерий. Тупым и острым путем фрагмент грудины с паразитом, перикардом и хрящевыми частями ребер удален. При этом обнаружен дефект размером 1×1 см в диафрагме, который ушит. Резецирован также S_VI правого легкого и S_IX левого легкого. Размер дефектов в грудной стенке и перикарде составил 12×12 и 6×6 см соответственно. С учетом изложенного принято решение о пластике дефекта грудной стенки лоскутом правой боковой поверхности грудной клетки на сосудистой ножке с пластикой донорского участка проленовой сеткой.

Выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки по средней подмышечной линии от II до IX ребра с выделением пучка зубчатой артерии на протяжении. Единым блоком резецированы VIII и IX ребра на протяжении 15 см от передней до задней подмышечной линии с перевязкой межреберных артерий и сохранением питания и венозного оттока через пучок зубчатой артерии (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Резецированные ребра с питающим сосудом.

Правая плевральная полость дренирована. Дефект грудной стенки закрыт сеткой из полипропилена путем ее подшивания к краям дефекта без натяжения нитью Prolene 2/0 одиночными узловыми швами (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Дефект грудной стенки укрыт полипропиленовой сеткой.

Из широчайшей мышцы спины выкроен лоскут на широком основании, который подшит одиночными узловыми швами по окружности дефекта нитью Prolene 3/0 (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Ушивание дефекта в зоне забора реберного лоскута.

Плевральная полость герметична. Швы на кожу (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Ушитая грудная клетка в зоне забора реберного лоскута.

На передних поверхностях резецированных концов IV и V ребер с обеих сторон сняты кортикальные пластики таким образом, чтобы обеспечить контакт концов трансплантата с концами ребер. Трансплантат фиксирован. Позади трансплантата на перикард уложена дренажная трубка. Послойные швы на раны (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационная фотография. Передняя поверхность грудной клетки после установки лоскута в область дефекта и ушивания.

Асептические повязки.

При компьютерной томографии органов грудной клетки 27.10.17 (рис. 7 a,

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного Е. a — определяются гиповентиляция нижних долей обоих легких, небольшой пневмоторакс справа и слева, малый левосторонний гидроторакс; б — определяется двусторонний малый гидроторакс.

б) отмечены явления гиповентиляции нижних долей обоих легких, небольшой пневмоторакс справа и слева, малый двусторонний гидроторакс. В связи со сбросом воздуха по дренажам из плевральной полости справа 27.10.17 выполнена установка клапанного бронхоблокатора в промежуточный бронх. Сброс воздуха прекратился 28.10.17.

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки 30.10.17: положительная динамика, выражающаяся в купировании пневмоторакса, разрешении гиповентиляции нижних долей обоих легких. Блокатор удален 30.10.17. Дренажи из плевральной полости удалены 03.11.17 (рис. 8).

Рис. 8. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного Е. Положительная динамика: пневмоторакс купирован, гиповентиляция легких разрешена.

При патоморфологическом исследовании в краях резецированных фрагментов легкого, ребер, грудины эхинококка не обнаружено. Обнаружены паразиты в ткани легкого, клетчатке средостения.

Выписан из стационара после заживления ран и снятия швов 20.11.17.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Чикинев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Кутепов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-0547-6916

Щербина К.И. — https://orcid.org/0000-0002-0670-6464

Цыгельников М.М. — https://orcid.org/0000-0003-0885-9146

Дирксен П.В. — https://orcid.org/0000-0003-3984-545Х

Бобылев Е.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7705-577Х

Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru