Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шабунин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Багателия З.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Коржева И.Ю.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Лебедев С.С.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Гугнин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия

Цуркан В.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия

Оптимизация хирургической помощи больным колоректальным раком, осложненным кровотечением

Авторы:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Коржева И.Ю., Лебедев С.С., Гугнин А.В., Цуркан В.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 819 раз


Как цитировать:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Коржева И.Ю., Лебедев С.С., Гугнин А.В., Цуркан В.А. Оптимизация хирургической помощи больным колоректальным раком, осложненным кровотечением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(4):30‑36.
Shabunin AV, Bagateliya ZA, Korzheva IYu, Lebedev SS, Gugnin AV, Tsurkan VA. Optimization of surgical care for the hemorrhagic colorectal cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2019;(4):30‑36. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201904130

Кровотечение является одним из частых осложнений колоректального рака (КРР) и встречается у 2—26,8% больных с опухолями данной локализации [1—3]. Большинство авторов [4—6] «золотым стандартом» диагностики и остановки кровотечения считают эндоскопические процедуры, эффективность которых составляет 65,7—87,4%. В последние годы появились исследования, посвященные использованию новейших рентгенэндоваскулярных методов при толсто- и прямокишечных кровотечениях опухолевого генеза [7—10].

Несмотря на многообразие методов нехирургического гемостаза, проблема оптимизации оперативного лечения КРР, осложненного кровотечением, не теряет своей актуальности [1, 2, 11]. Одни хирурги при осложненном КРР главной задачей оперативного вмешательства считают удаление опухоли [12], другие же операцию при продолжающемся кровотечении рассматривают как меру отчаяния и рекомендуют ее избегать [1, 2, 13, 14].

Цель исследования — стандартизация хирургической помощи больным КРР, осложненным кровотечением.

Материал и методы

С 2011 по 2017 г. в клинической больнице им. С.П. Боткина Москвы обследованы и пролечены 77 больных раком ободочной (n=65) и прямой (n=12) кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, поступивших в экстренном порядке. Все пациенты разделены на две группы. 1-ю группу составили 62 (80,5%) больных, у которых кровотечение остановлено консервативно (n=9), эндоскопически (n=47), эндоваскулярно (n=4) или посредством перевязки внутренних подвздошных артерий (n=2). После остановки кровотечения через 1—10 дней 40 пациентам проведены срочные или плановые резекционные вмешательства (второй этап) с последующей лучевой и/или химиотерапией (12 больных в связи с неоперабельностью опухоли направлены на симптоматическое лечение). Во 2-ю группу вошли 15 (19,5%) больных, перенесших экстренные резекции по поводу неэффективности эндоскопического гемостаза, эмболизации сосудов и возникшей во время электрокоагуляции перфорации.

Консервативную терапию (переливание эритроцитной массы, инфузии и пр.) в течение 7—10 дней с целью коррекции анемии, восполнения объема циркулирующей крови, гемостаза, восстановления микроциркуляции, улучшения свертываемости крови проводили всем пациентам 1-й группы. Кратковременная предоперационная подготовка на протяжении 6—48 ч осуществлена у 17 оперированных 1—2-й групп.

Колоноскопия (КС) выполнена всем больным с кишечным кровотечением с целью определения локализации новообразования, его структуры и протяженности (n=77), уточнения источника кровотечения (n=72), биопсии и верификации диагноза (n=72), проведения эндоскопического гемостаза (n=59).

Ближайшие и отдаленные результаты двухэтапного лечения 20 пациентов 1-й группы проанализированы и сравнены с результатами одноэтапного лечения (экстренные резекционные операции) 15 больных 2-й группы. Оценка выживаемости в течение 3 лет проведена по методу Каплана—Майера. За критический уровень значимости принят р<0,05.

Результаты

Среди больных КРР, осложненным кровотечением, преобладали мужчины — 42 (54,5%), женщин было 35 (45,5%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 86 лет (в среднем 69,3±11,6 года). У 76% обследованных отмечены характерные жалобы: головокружение, общая слабость, тахикардия, исчезновение аппетита, сухость во рту, кровь в стуле. У 60 (78%) пациентов выявлена анемия: достоверное (р<0,05) снижение числа эритроцитов до 2,2±0,6∙1012/л и уровня гемоглобина до 85,0±2,5 г/л.

По данным УЗИ обнаружена опухоль кишечника и определена ее локализация у 48 (62,3%) больных, отдаленные метастазы в печени и/или измененные лимфатические узлы (ЛУ) выявлены у 35 (45,4%), признаки прорастания опухоли в соседние органы — у 7 (9,1%). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнена 48 (62,3%) больным, у всех установлены локализация опухоли и тип роста новообразования. По данным МСКТ, протяженность опухолевого поражения в среднем составила 74,2±8,3 мм, толщина стенки кишки на уровне опухоли — 23,2±4,8 мм. Измененные Л.У. регионарных зон визуализировались у 72,9% больных, метастазы в печень — у 20,8%.

Всем больным КРР, осложненным кровотечением, при поступлении выполнена колоноскопия, которая у 72 (93,5%) больных позволила установить локализацию новообразования. Эндоскопические признаки КРР, осложненного кровотечением: фиксированный сгусток, тромбированный сосуд, изъязвление в области новообразования, свежая кровь в отграниченном сегменте кишки. На момент осмотра кровотечение продолжалось у 56 (77,78%) из 72 пациентов, состоялось — у 16 (22,22%). Источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 11 из 16 больных, во всех случаях сгусток удален. Из-за плохой подготовки КС оказалась неинформативной у 5 (6,5%) из 77 пациентов (всем осуществлена попытка эмболизации, у 4 успешная).

Характеристика методов лечения

1-я группа. Гемостатический эффект от консервативной терапии получен у 9 (11,7%) пациентов с состоявшимся кровотечением, осложнившим рак поперечно-ободочной (у 1), нисходящей (у 2), сигмовидной (у 3) и прямой (у 3) кишки.

Эндоскопическая (электро- или аргоноплазменная) коагуляция произведена 59 больным с продолжающимся на момент осмотра (у 54) и свершившимся (у 5) кровотечением, осложнившим рак восходящей (у 6), поперечно-ободочной (у 7), нисходящей (у 11), сигмовидной (у 16) и прямой (у 7) кишки. Длительность процедуры колебалась от 17 до 45 мин (в среднем 27,2±8,9 мин). Эффективность эндоскопического гемостаза составила 79,7% (47 из 59 больных). У 3 (5,1%) пациенток произошла ятрогенная перфорация. В связи с возникшими осложнениями (у 3) и неэффективностью эндоскопии (у 9) проведены успешные резекции у 12 из 59 пациентов (2-я группа).

Рентгенэндоваскулярная ангиография осуществлена у 9 (11,7%) больных 1-й группы раком толстой (у 6) и прямой (у 3) кишки. Показанием к ее проведению были активное кровотечение (у 4), невозможность установить источник кровотечения по данным КС, неэффективность эндоскопии (у 5). У всех по данным ангиографии установлен источник кровотечения. У 6 из 9 больных с продолжающимся кровотечением выявлен выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Косвенные признаки кровотечения из опухоли обнаружены у 3 пациентов, наиболее часто окклюзия артерий, аневризмоподобное расширение сосудов, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. Источник кровотечения локализовался в нисходящей (у 3), сигмовидной (у 3) или прямой (у 3) кишке. Осложнений при проведении исследования не выявлено.

После ангиографии у 9 (11,7%) пациентов 1-й группы проведена селективная эмболизация кровоточащего сосуда металлическими спиралями. Эффективность составила 4 (44,4%) из 9. Причиной отсутствия результата (у 3) и сомнительного эффекта (у 2) стали дополнительные источники кровоснабжения опухоли из правой ветви верхней прямокишечной артерии. Этим больным выполнены резекционные вмешательства (2-я группа).

В 1-й группе у 2 (2,6%) больных раком прямой кишки в состоянии геморрагического шока выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В последующем им проведены плановая операция (у 1) и симптоматическое лечение (у 1).

2-я группа (одноэтапное лечение). Экстренные резекционные вмешательства в 1—3-и сутки после поступления в стационар выполнены у 15 больных после неудачных попыток гемостаза нехирургическими методами. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки (у 3) произведены операция Лахея или правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, в левой половине (у 12) — резекционные операции с формированием стомы.

Длительность резекционных операций составляла 90—495 мин (в среднем 224,3±56,1 мин), объем кровопотери — 310—750 мл (530±136 мл). У 5 (33,3%) из 15 больных 2-й группы возникли послеоперационные осложнения: сосудистые (у 2), инфекционно-воспалительные (у 2), полиорганная недостаточность (у 1). Лечение осложнений проведено в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Эффективным лечение было у 2 больных, умерли 3 (20%) больных. Непосредственной причиной смерти стали сосудистые осложнения (у 1), полиорганная недостаточность (у 2). Чаще погибали пожилые пациенты с IV стадией заболевания, тяжелой сопутствующей патологией и уровнем гемоглобина ниже 70 г/л (р<0,05). Диагноз «аденокарцинома» подтвержден по данным морфологического исследования у 15 условно радикально прооперированных, у всех в брыжейке обнаружены 0—7 ЛУ (в среднем 3±1 ЛУ).

Из-за неадекватной лимфодиссекции оставленные ЛУ изучить не удалось, что в дальнейшем не позволило провести корректное стадирование заболевания, назначить адъювантную химиотерапию и негативно повлияло на исход лечения КРР.

Плановые резекционные операции (двухэтапное лечение). У 20 из 62 пациентов 1-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения выполнены следующие виды плановых операций: резекция левых отделов кишки — 16, правосторонняя гемиколэктомия — 4. У всех дополнительно осуществлена лимфодиссекция в объеме D2 с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства. В период до проведения плановой операции рецидивов кровотечения не было. Продолжительность операций варьировала от 75 до 295 мин (в среднем 145,3±46,5 мин), объем кровопотери — от 280 до 650 мл (в среднем 415±89 мл).

Среди осложнений отмечены нагноение послеоперационной раны (у 1), анастомозит (у 1), несостоятельность толстокишечного анастомоза (у 1). Осложнения устранены консервативно у 2 из 3 больных, повторное хирургическое вмешательство (выведение колостомы) потребовалось у 1 больного. От пневмонии умер 1 (5%) больной в возрасте 79 лет. Количество осложнений и летальность после плановых резекций (15 и 5% соответственно) были достоверно ниже, чем после экстренных, — 33,3 и 20% соответственно (р<0,05).

При гистологическом исследовании тканей удаленной кишки в брыжейке находили 15—25 ЛУ (в среднем 18±3 ЛУ), что превышало число удаленных ЛУ во время экстренного вмешательства (3±1 ЛУ). Следовательно, плановые операции по сравнению с экстренными были радикальными.

Проанализированы данные 3-летнего динамического наблюдения 31 выжившего после экстренных (2-я группа, n=12) и плановых (1-я группа, n=19) резекций. В течение 1 года после вмешательства наблюдали 31 больного, 2 лет — 29, 3 лет — 27. За 3 года выбыли из наблюдения (цензурированные данные) 4 пациента.

Локорегионарное рецидивирование после плановых резекционных операций в течение 1 года наблюдения развилось у 1 (5,3%) из 19 больных, 2 лет — у 1 (6,3%) из 16, 3 лет — у 1 (7,1%) из 14. Среди экстренно оперированных эти показатели были выше — соответственно 2 (16,7%) из 12,3 (33,3%) из 9,3 (50%) из 6 (p<0,05). Рассчитаны данные по частоте локорегионарного рецидивирования и построен график методом Каплана—Майера (рис. 1).

Рис. 1. Оценка функций отсутствия локорегионарного рецидивирования у больных колоректальным раком, осложнившимся кровотечением, в течение 3 лет после экстренных (2-я группа) и плановых (1-я группа) резекционных операций.
При сравнении функций отсутствия локорегионарного рецидивирования для одно- и двухэтапного методов лечения КРР установлено, что при p=0,008 можно отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий по этому признаку.

После плановых резекций в течение 1 года наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 2 (10,5%), 2 лет — у 2 (12,5%), 3 лет — у 3 (21,4%) пациентов. После экстренных резекций частота выявления метастазов составила соответственно 3 (25%) из 12; 4 (44,4%) из 9 и 3 (50%) из 6, что было выше, чем после плановых операций (p<0,05). Для оценки частоты возникновения отдаленных метастазов рассчитана зависимость методом Каплана—Майера (рис. 2).

Рис. 2. Оценка функций отсутствия возникновения отдаленных метастазов у больных колоректальным раком, осложнившимся кровотечением, в течение 3 лет после экстренных (2-я группа) и плановых (1-я группа) резекционных операций.
При сравнении функций отсутствия метастазов для одно- и двухэтапного методов лечения КРР можно отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий по этому признаку при p=0,0212.

Проведен сравнительный анализ 3-летней выживаемости пациентов с кровотечением, оперированных в экстренном и плановом порядке (рис. 3).

Рис. 3. Кумулятивная доля выживших больных колоректальным раком, осложнившимся кровотечением, в течение 3 лет после экстренных (2-я группа) и плановых (1-я группа) резекционных операций.
Кумулятивная доля выживших после плановых операций была выше, чем после экстренных: в конце 1-го года — 0,9474 и 0,8333, 2-го — 0,9474 и 0,5714, 3-го — 0,8882 и 0,3571. При сравнении функций выживаемости для одно- и двухэтапного подходов в лечении установлено, что можно отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий в выживаемости при p=0,004.

Следовательно, анализ данных динамического наблюдения показал, что плановые вмешательства характеризуются лучшими результатами качества жизни больных и меньшей летальностью. Улучшение результатов 1-, 2- и 3-летней выживаемости при плановых операциях обусловлено большей радикальностью, адекватным объемом осуществленных вмешательств и своевременным проведением специализированной лучевой или лекарственной терапии.

Обсуждение

Сравнительный анализ различных методов гемостаза 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, продемонстрировал относительно невысокую эффективность медикаментозной терапии — 11,7% (9 из 77). В то же время эндоскопический гемостаз был успешным у 47 (79,7%) из 59 больных, что подтверждается данными других работ [4—6, 11].

К сожалению, в ходе нашего исследования остановить кровотечение посредством эмболизации удалось лишь у 4 (44,4%) из 9 больных из-за большого количества коллатералей. В то же время в литературе [7—10] описана высокая эффективность (83,6—100%) эмболизации сосудов при толсто- и прямокишечном кровотечении опухолевого генеза. В связи с этим считаем исследования в области рентгенэндоваскулярных технологий весьма перспективными, целесообразно их продолжать.

Экстренное хирургическое вмешательство, на наш взгляд, всегда является операцией отчаяния и должно выполняться лишь в исключительных случаях: при невозможности установить источник кровотечения по данным КС, а также при неэффективности эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. Осложнения после экстренных резекций возникли у 5 (33,3%) из 15 больных, летальность составила 20% (3 из 15). После плановых резекций исходы были достоверно лучше — соответственно 15 и 5%.

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что все пациенты, которым резекционные операции проведены в плановом порядке (20), имели преимущества, связанные с адекватной подготовкой и достаточной антианемической терапией по сравнению с экстренно прооперированными (15). Благодаря двухэтапному лечению появилась возможность сначала малоинвазивными методами остановить кровотечение, компенсировать объем циркулирующей крови и анемию, а затем в плановом порядке осуществить резекционное вмешательство с лимфодиссекцией, а также адъювантную химио- или лучевую терапию. Такой подход позволил спасти жизнь пациентам с кровотечением из опухоли толстой и прямой кишки, снизить частоту осложнений, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и начинать лучевую и/или химиотерапию в предельно короткие сроки.

Полученные результаты позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с КРР, осложненным кровотечением. При наличии у больного характерных для злокачественной опухоли жалоб бригаде скорой помощи целесообразно направить его в многопрофильный скоропомощный стационар, в том числе онкологического профиля, где пациенту осуществят мультидисциплинарный подход и окажут полноценную специализированную, в том числе эндоскопическую и эндоваскулярную, помощь.

Если, по данным эндоскопического обследования, кровотечение уже остановилось, то онкобольному проводят гемостатическую и антианемическую терапию, а через 7—10 дней выполняют плановую радикальную операцию с последующей химио- или лучевой терапией. При продолжающемся кровотечении во время КС выполняют эндоскопический гемостаз любым способом (электро- или аргоноплазменная коагуляция).

Если эндоскопические технологии оказались неэффективными или источник кровотечения не обнаружен, выполняют ангиографию с селективной эмболизацией сосудов, при неэффективности — хирургическое вмешательство. После остановки кровотечения на втором этапе определяют дальнейшее лечение и при возможности выполняют резекционное вмешательство. Все этапы лечения целесообразно проводить в многопрофильном стационаре.

Заключение

Больные КРР, осложненным кровотечением, госпитализируются в многопрофильный скоропомощный стационар с возможностью оказания эндоскопической, эндоваскулярной и онкологической помощи. Лечение пациентов начинается с консервативной терапии, при неэффективности осуществляют эндоскопический гемостаз или селективную эмболизацию сосудов. Экстренную резекцию выполняют в крайних случаях при невозможности проведения нехирургического лечения либо при отсутствии эффекта от его применения.

Эндоскопические и эндоваскулярные технологии являются «мостом к хирургии» и позволяют в кратчайшие сроки остановить кишечное кровотечение, спасти жизнь пациенту и подготовить его к плановой операции с последующей адъювантной лучевой и/или химиотерапией. Двухэтапный подход продляет жизнь больного раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шабунин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-0522-0681

Багателия З.А. — https://orcid.org/0000-0001-5699-3695

Коржева И.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-5984-5660

Лебедев C.C. — https://orcid.org/0000-0001-5366-1281

Гугнин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6435-6485

Цуркан В.А. — https://orcid.org/0000-0001-5176-9061

Автор, ответственный за переписку: Лебедев C.C. — https://orcid.org/0000-0001-5366-1281; e-mail: Lebedevssd@yandex.ru

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904130

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.