Кровотечение является одним из частых осложнений колоректального рака (КРР) и встречается у 2—26,8% больных с опухолями данной локализации [1—3]. Большинство авторов [4—6] «золотым стандартом» диагностики и остановки кровотечения считают эндоскопические процедуры, эффективность которых составляет 65,7—87,4%. В последние годы появились исследования, посвященные использованию новейших рентгенэндоваскулярных методов при толсто- и прямокишечных кровотечениях опухолевого генеза [7—10].

Несмотря на многообразие методов нехирургического гемостаза, проблема оптимизации оперативного лечения КРР, осложненного кровотечением, не теряет своей актуальности [1, 2, 11]. Одни хирурги при осложненном КРР главной задачей оперативного вмешательства считают удаление опухоли [12], другие же операцию при продолжающемся кровотечении рассматривают как меру отчаяния и рекомендуют ее избегать [1, 2, 13, 14].

Цель исследования — стандартизация хирургической помощи больным КРР, осложненным кровотечением.

С 2011 по 2017 г. в клинической больнице им. С.П. Боткина Москвы обследованы и пролечены 77 больных раком ободочной (n=65) и прямой (n=12) кишки II—IV стадии (T_2—4N_х—1M_0—1), осложненным кровотечением, поступивших в экстренном порядке. Все пациенты разделены на две группы. 1-ю группу составили 62 (80,5%) больных, у которых кровотечение остановлено консервативно (n=9), эндоскопически (n=47), эндоваскулярно (n=4) или посредством перевязки внутренних подвздошных артерий (n=2). После остановки кровотечения через 1—10 дней 40 пациентам проведены срочные или плановые резекционные вмешательства (второй этап) с последующей лучевой и/или химиотерапией (12 больных в связи с неоперабельностью опухоли направлены на симптоматическое лечение). Во 2-ю группу вошли 15 (19,5%) больных, перенесших экстренные резекции по поводу неэффективности эндоскопического гемостаза, эмболизации сосудов и возникшей во время электрокоагуляции перфорации.

Консервативную терапию (переливание эритроцитной массы, инфузии и пр.) в течение 7—10 дней с целью коррекции анемии, восполнения объема циркулирующей крови, гемостаза, восстановления микроциркуляции, улучшения свертываемости крови проводили всем пациентам 1-й группы. Кратковременная предоперационная подготовка на протяжении 6—48 ч осуществлена у 17 оперированных 1—2-й групп.

Колоноскопия (КС) выполнена всем больным с кишечным кровотечением с целью определения локализации новообразования, его структуры и протяженности (n=77), уточнения источника кровотечения (n=72), биопсии и верификации диагноза (n=72), проведения эндоскопического гемостаза (n=59).

Ближайшие и отдаленные результаты двухэтапного лечения 20 пациентов 1-й группы проанализированы и сравнены с результатами одноэтапного лечения (экстренные резекционные операции) 15 больных 2-й группы. Оценка выживаемости в течение 3 лет проведена по методу Каплана—Майера. За критический уровень значимости принят р<0,05.

Среди больных КРР, осложненным кровотечением, преобладали мужчины — 42 (54,5%), женщин было 35 (45,5%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 86 лет (в среднем 69,3±11,6 года). У 76% обследованных отмечены характерные жалобы: головокружение, общая слабость, тахикардия, исчезновение аппетита, сухость во рту, кровь в стуле. У 60 (78%) пациентов выявлена анемия: достоверное (р<0,05) снижение числа эритроцитов до 2,2±0,6∙10¹²/л и уровня гемоглобина до 85,0±2,5 г/л.

По данным УЗИ обнаружена опухоль кишечника и определена ее локализация у 48 (62,3%) больных, отдаленные метастазы в печени и/или измененные лимфатические узлы (ЛУ) выявлены у 35 (45,4%), признаки прорастания опухоли в соседние органы — у 7 (9,1%). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнена 48 (62,3%) больным, у всех установлены локализация опухоли и тип роста новообразования. По данным МСКТ, протяженность опухолевого поражения в среднем составила 74,2±8,3 мм, толщина стенки кишки на уровне опухоли — 23,2±4,8 мм. Измененные Л.У. регионарных зон визуализировались у 72,9% больных, метастазы в печень — у 20,8%.

Всем больным КРР, осложненным кровотечением, при поступлении выполнена колоноскопия, которая у 72 (93,5%) больных позволила установить локализацию новообразования. Эндоскопические признаки КРР, осложненного кровотечением: фиксированный сгусток, тромбированный сосуд, изъязвление в области новообразования, свежая кровь в отграниченном сегменте кишки. На момент осмотра кровотечение продолжалось у 56 (77,78%) из 72 пациентов, состоялось — у 16 (22,22%). Источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 11 из 16 больных, во всех случаях сгусток удален. Из-за плохой подготовки КС оказалась неинформативной у 5 (6,5%) из 77 пациентов (всем осуществлена попытка эмболизации, у 4 успешная).

1-я группа. Гемостатический эффект от консервативной терапии получен у 9 (11,7%) пациентов с состоявшимся кровотечением, осложнившим рак поперечно-ободочной (у 1), нисходящей (у 2), сигмовидной (у 3) и прямой (у 3) кишки.

Эндоскопическая (электро- или аргоноплазменная) коагуляция произведена 59 больным с продолжающимся на момент осмотра (у 54) и свершившимся (у 5) кровотечением, осложнившим рак восходящей (у 6), поперечно-ободочной (у 7), нисходящей (у 11), сигмовидной (у 16) и прямой (у 7) кишки. Длительность процедуры колебалась от 17 до 45 мин (в среднем 27,2±8,9 мин). Эффективность эндоскопического гемостаза составила 79,7% (47 из 59 больных). У 3 (5,1%) пациенток произошла ятрогенная перфорация. В связи с возникшими осложнениями (у 3) и неэффективностью эндоскопии (у 9) проведены успешные резекции у 12 из 59 пациентов (2-я группа).

Рентгенэндоваскулярная ангиография осуществлена у 9 (11,7%) больных 1-й группы раком толстой (у 6) и прямой (у 3) кишки. Показанием к ее проведению были активное кровотечение (у 4), невозможность установить источник кровотечения по данным КС, неэффективность эндоскопии (у 5). У всех по данным ангиографии установлен источник кровотечения. У 6 из 9 больных с продолжающимся кровотечением выявлен выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Косвенные признаки кровотечения из опухоли обнаружены у 3 пациентов, наиболее часто окклюзия артерий, аневризмоподобное расширение сосудов, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. Источник кровотечения локализовался в нисходящей (у 3), сигмовидной (у 3) или прямой (у 3) кишке. Осложнений при проведении исследования не выявлено.

После ангиографии у 9 (11,7%) пациентов 1-й группы проведена селективная эмболизация кровоточащего сосуда металлическими спиралями. Эффективность составила 4 (44,4%) из 9. Причиной отсутствия результата (у 3) и сомнительного эффекта (у 2) стали дополнительные источники кровоснабжения опухоли из правой ветви верхней прямокишечной артерии. Этим больным выполнены резекционные вмешательства (2-я группа).

В 1-й группе у 2 (2,6%) больных раком прямой кишки в состоянии геморрагического шока выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В последующем им проведены плановая операция (у 1) и симптоматическое лечение (у 1).

2-я группа (одноэтапное лечение). Экстренные резекционные вмешательства в 1—3-и сутки после поступления в стационар выполнены у 15 больных после неудачных попыток гемостаза нехирургическими методами. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки (у 3) произведены операция Лахея или правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, в левой половине (у 12) — резекционные операции с формированием стомы.

Длительность резекционных операций составляла 90—495 мин (в среднем 224,3±56,1 мин), объем кровопотери — 310—750 мл (530±136 мл). У 5 (33,3%) из 15 больных 2-й группы возникли послеоперационные осложнения: сосудистые (у 2), инфекционно-воспалительные (у 2), полиорганная недостаточность (у 1). Лечение осложнений проведено в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Эффективным лечение было у 2 больных, умерли 3 (20%) больных. Непосредственной причиной смерти стали сосудистые осложнения (у 1), полиорганная недостаточность (у 2). Чаще погибали пожилые пациенты с IV стадией заболевания, тяжелой сопутствующей патологией и уровнем гемоглобина ниже 70 г/л (р<0,05). Диагноз «аденокарцинома» подтвержден по данным морфологического исследования у 15 условно радикально прооперированных, у всех в брыжейке обнаружены 0—7 ЛУ (в среднем 3±1 ЛУ).

Из-за неадекватной лимфодиссекции оставленные ЛУ изучить не удалось, что в дальнейшем не позволило провести корректное стадирование заболевания, назначить адъювантную химиотерапию и негативно повлияло на исход лечения КРР.

Плановые резекционные операции (двухэтапное лечение). У 20 из 62 пациентов 1-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения выполнены следующие виды плановых операций: резекция левых отделов кишки — 16, правосторонняя гемиколэктомия — 4. У всех дополнительно осуществлена лимфодиссекция в объеме D₂ с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства. В период до проведения плановой операции рецидивов кровотечения не было. Продолжительность операций варьировала от 75 до 295 мин (в среднем 145,3±46,5 мин), объем кровопотери — от 280 до 650 мл (в среднем 415±89 мл).

Среди осложнений отмечены нагноение послеоперационной раны (у 1), анастомозит (у 1), несостоятельность толстокишечного анастомоза (у 1). Осложнения устранены консервативно у 2 из 3 больных, повторное хирургическое вмешательство (выведение колостомы) потребовалось у 1 больного. От пневмонии умер 1 (5%) больной в возрасте 79 лет. Количество осложнений и летальность после плановых резекций (15 и 5% соответственно) были достоверно ниже, чем после экстренных, — 33,3 и 20% соответственно (р<0,05).

При гистологическом исследовании тканей удаленной кишки в брыжейке находили 15—25 ЛУ (в среднем 18±3 ЛУ), что превышало число удаленных ЛУ во время экстренного вмешательства (3±1 ЛУ). Следовательно, плановые операции по сравнению с экстренными были радикальными.

Проанализированы данные 3-летнего динамического наблюдения 31 выжившего после экстренных (2-я группа, n=12) и плановых (1-я группа, n=19) резекций. В течение 1 года после вмешательства наблюдали 31 больного, 2 лет — 29, 3 лет — 27. За 3 года выбыли из наблюдения (цензурированные данные) 4 пациента.

Локорегионарное рецидивирование после плановых резекционных операций в течение 1 года наблюдения развилось у 1 (5,3%) из 19 больных, 2 лет — у 1 (6,3%) из 16, 3 лет — у 1 (7,1%) из 14. Среди экстренно оперированных эти показатели были выше — соответственно 2 (16,7%) из 12,3 (33,3%) из 9,3 (50%) из 6 (p<0,05). Рассчитаны данные по частоте локорегионарного рецидивирования и построен график методом Каплана—Майера (рис. 1).

После плановых резекций в течение 1 года наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 2 (10,5%), 2 лет — у 2 (12,5%), 3 лет — у 3 (21,4%) пациентов. После экстренных резекций частота выявления метастазов составила соответственно 3 (25%) из 12; 4 (44,4%) из 9 и 3 (50%) из 6, что было выше, чем после плановых операций (p<0,05). Для оценки частоты возникновения отдаленных метастазов рассчитана зависимость методом Каплана—Майера (рис. 2).

Проведен сравнительный анализ 3-летней выживаемости пациентов с кровотечением, оперированных в экстренном и плановом порядке (рис. 3).

Следовательно, анализ данных динамического наблюдения показал, что плановые вмешательства характеризуются лучшими результатами качества жизни больных и меньшей летальностью. Улучшение результатов 1-, 2- и 3-летней выживаемости при плановых операциях обусловлено большей радикальностью, адекватным объемом осуществленных вмешательств и своевременным проведением специализированной лучевой или лекарственной терапии.

Сравнительный анализ различных методов гемостаза 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T_2—4N_х—1M_0—1), осложненным кровотечением, продемонстрировал относительно невысокую эффективность медикаментозной терапии — 11,7% (9 из 77). В то же время эндоскопический гемостаз был успешным у 47 (79,7%) из 59 больных, что подтверждается данными других работ [4—6, 11].

К сожалению, в ходе нашего исследования остановить кровотечение посредством эмболизации удалось лишь у 4 (44,4%) из 9 больных из-за большого количества коллатералей. В то же время в литературе [7—10] описана высокая эффективность (83,6—100%) эмболизации сосудов при толсто- и прямокишечном кровотечении опухолевого генеза. В связи с этим считаем исследования в области рентгенэндоваскулярных технологий весьма перспективными, целесообразно их продолжать.

Экстренное хирургическое вмешательство, на наш взгляд, всегда является операцией отчаяния и должно выполняться лишь в исключительных случаях: при невозможности установить источник кровотечения по данным КС, а также при неэффективности эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. Осложнения после экстренных резекций возникли у 5 (33,3%) из 15 больных, летальность составила 20% (3 из 15). После плановых резекций исходы были достоверно лучше — соответственно 15 и 5%.

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что все пациенты, которым резекционные операции проведены в плановом порядке (20), имели преимущества, связанные с адекватной подготовкой и достаточной антианемической терапией по сравнению с экстренно прооперированными (15). Благодаря двухэтапному лечению появилась возможность сначала малоинвазивными методами остановить кровотечение, компенсировать объем циркулирующей крови и анемию, а затем в плановом порядке осуществить резекционное вмешательство с лимфодиссекцией, а также адъювантную химио- или лучевую терапию. Такой подход позволил спасти жизнь пациентам с кровотечением из опухоли толстой и прямой кишки, снизить частоту осложнений, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и начинать лучевую и/или химиотерапию в предельно короткие сроки.

Полученные результаты позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с КРР, осложненным кровотечением. При наличии у больного характерных для злокачественной опухоли жалоб бригаде скорой помощи целесообразно направить его в многопрофильный скоропомощный стационар, в том числе онкологического профиля, где пациенту осуществят мультидисциплинарный подход и окажут полноценную специализированную, в том числе эндоскопическую и эндоваскулярную, помощь.

Если, по данным эндоскопического обследования, кровотечение уже остановилось, то онкобольному проводят гемостатическую и антианемическую терапию, а через 7—10 дней выполняют плановую радикальную операцию с последующей химио- или лучевой терапией. При продолжающемся кровотечении во время КС выполняют эндоскопический гемостаз любым способом (электро- или аргоноплазменная коагуляция).

Если эндоскопические технологии оказались неэффективными или источник кровотечения не обнаружен, выполняют ангиографию с селективной эмболизацией сосудов, при неэффективности — хирургическое вмешательство. После остановки кровотечения на втором этапе определяют дальнейшее лечение и при возможности выполняют резекционное вмешательство. Все этапы лечения целесообразно проводить в многопрофильном стационаре.

Больные КРР, осложненным кровотечением, госпитализируются в многопрофильный скоропомощный стационар с возможностью оказания эндоскопической, эндоваскулярной и онкологической помощи. Лечение пациентов начинается с консервативной терапии, при неэффективности осуществляют эндоскопический гемостаз или селективную эмболизацию сосудов. Экстренную резекцию выполняют в крайних случаях при невозможности проведения нехирургического лечения либо при отсутствии эффекта от его применения.

Эндоскопические и эндоваскулярные технологии являются «мостом к хирургии» и позволяют в кратчайшие сроки остановить кишечное кровотечение, спасти жизнь пациенту и подготовить его к плановой операции с последующей адъювантной лучевой и/или химиотерапией. Двухэтапный подход продляет жизнь больного раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шабунин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-0522-0681

Багателия З.А. — https://orcid.org/0000-0001-5699-3695

Коржева И.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-5984-5660

Лебедев C.C. — https://orcid.org/0000-0001-5366-1281

Гугнин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6435-6485

Цуркан В.А. — https://orcid.org/0000-0001-5176-9061

Автор, ответственный за переписку: Лебедев C.C. — https://orcid.org/0000-0001-5366-1281; e-mail: Lebedevssd@yandex.ru

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904130