Хирургическая тактика в острой стадии билиарного панкреатита

Механизм возникновения острого билиарного панкреатита при желчнокаменной болезни заключен в миграции или обтурации большого дуоденального сосочка камнем, возникающей панкреатической гипертензии, разрыве панкреатических протоков и аутолизе ткани железы [1—3]. В 75% наблюдений причиной билиарного панкреатита является микролитиаз [1, 4, 5].

Общепринято, что у больных хроническим калькулезным холециститом, перенесших атаку билиарного панкреатита, выполняется холецистэктомия. В то же время продолжаются дискуссии об оптимальной хирургической тактике в острой стадии, поскольку возможно развитие панкреатита как легкой, так и тяжелой степени тяжести, сопровождающегося многочисленными общими и местными осложнениями.

Актуальность проблемы обусловлена отсутствием обоснованной тактики ведения билиарного панкреатита в острой стадии прежде всего тяжелой степени тяжести, сопровождающегося деструкцией желчного пузыря, холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом, некротическими скоплениями поджелудочной железы, панкреонекрозом без тенденции к отграничению.

Цель исследования — разработка рациональной хирургической тактики по ведению больных острым билиарным панкреатитом и его осложнениями.

За 10 лет наблюдали 378 больных острым билиарным панкреатитом, из них у 304 (80%) степень тяжести болезни была легкой, у 74 (20%) — средней и тяжелой. Справедливо отметить, что 18 больных с тяжелым течением заболевания, как правило, с инфицированным панкреонекрозом без тенденции к отграничению, переведены из других лечебных учреждений после ранее выполненных различных транскутанных или открытых оперативных вмешательств. Обратили на себя внимание также 6 родильниц с желчнокаменной болезнью и острым билиарным панкреатитом, развившимся на 3—6-е сутки после родов. У 4 из них камни желчного пузыря выявлены до беременности, профилактическое оперативное вмешательство им не предлагали. Тяжесть состояния определяли согласно решению согласительной комиссии 2012 г. и ревизии классификации Атланты (1992), относящей к тяжелому острому панкреатиту полиорганную недостаточность длительностью более 48 ч. Практически все больные с легким течением острого билиарного панкреатита оперированы в течение 3—7 сут после атаки и стихания приступа. Среди больных острым панкреатитом с тяжелым течением у 5 выявлено вклинение камня в большой дуоденальный сосочек, у 9 — деструкция желчного пузыря и стерильное скопление поджелудочной железы, у 22 — холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, у 29 — инфицированный панкреонекроз без тенденции к отграничению. С целью распознавания заболевания, уточнения состояния желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и парапанкреатического пространства и определения показаний для выбора метода разрешения выявленных изменений использовали УЗИ, эндоУЗИ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, КТ, ретроградную холангиопанкреатографию. В 61% наблюдений острого билиарного панкреатита с тяжелым течением выявлен микролитиаз или сладж желчного пузыря.

Следует подчеркнуть, что для практической хирургии наибольший интерес представляют больные со средней и тяжелой степенью тяжести острого билиарного панкреатита. Желчнокаменная болезнь является причиной острого панкреатита в 30—60% случаев (у 53% женщин и у 30% мужчин) [6]. Диагноз острого билиарного панкреатита обоснован лишь при превышении уровня амилазы крови в 3 раза выше нормы [7]. Наши наблюдения показали повышенный уровень амилазы крови (>800 ЕД/л) при билиарном панкреатите в 54% наблюдений, при алкогольном панкреатите содержание амилазы крови значительно ниже, поэтому выявление высокого уровня амилазы крови нередко свидетельствует о билиарной природе заболевания. Выявлен также ряд биохимических показателей, например аланинтрансаминаза, позволяющих прогнозировать билиарную природу панкреатита. В то же время лишь у 40% больных с доказанным билиарным панкреатитом в момент поступления уровни билирубина и щелочной фосфатазы были повышены.

Выявление камней в желчном пузыре не всегда может свидетельствовать о наличии билиарного острого панкреатита, поскольку у 1/5 части больных с тяжелым течением панкреатита выявлены алиментарные причины атаки болей, как правило, связанные с приемом алкоголя. Мы обратили внимание на то, что при первичном обследовании больных в приемном покое с помощью УЗИ у 10% больных камни не обнаруживали, так же как и расширение внепеченочных желчных протоков и холедохолитиаз. В основном это происходило на фоне пневматизации кишечника и при наличии мелких камней. В связи с этим мы рекомендуем динамическое УЗИ спустя 12—48 ч после начала консервативной терапии. Аналогичные результаты представлены J. Nеoptolemos и соавт. [6], которые указали, что УЗИ в течение 72 ч после поступления больных не выявило камни в 18,5% случаев. Более точную картину дает магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ее результаты приближаются к эндоскопическому УЗИ. Последнее исследование особенно эффективно для выявления микролитиаза и сладжа желчного пузыря и желчных протоков, наиболее часто, как отмечено выше, приводящих к билиарному панкреатиту. Если чувствительность трансабдоминального УЗИ оценивается в 25—63%, то чувствительность магнитно-резонансной панкреатохолангиографии достигает 84—98%, а специфичность — 95—100% [8].

Число наших наблюдений и частота выявления острого билиарного панкреатита как по количеству, так и по степени тяжести течения аналогичны таковым зарубежных хирургов [8]. Это ¼ от общего числа больных желчнокаменной болезнью, 80% больных с легкой и 20% со средней и тяжелой степенью тяжести. При оценке степени тяжести использовали систему Sequential Organ Failure Assessment — SOFA (оценка поэтапно развивающейся органной недостаточности), а также российскую классификацию острого панкреатита, принятую Российским обществом хирургов в 2014 г. и рассматривающую оценку тяжести и прогноз течения острого панкреатита, исходя из возможностей лабораторных и специальных методов исследования.

У нас есть опыт 13 открытых холецистэктомий, холедохотомии, холедохолитотомии и Т-дренирования желчных протоков при остром билиарном панкреатите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом с применением эндоскопической папиллотомии. Все операции выполнены на 3—7-е сутки после поступления. Умерли 3 больных, оперированных в первые 3 сут. Причиной летальных исходов стали прогрессирование острого панкреатита, инфицирование жидкостных скоплений, развитие абсцессов печени и прогрессирование полиорганной недостаточности. Подобные наблюдения опубликовали в 1988 г. Kelly и Wagener [цит. по 4]: 165 больным выполнено открытое оперативное вмешательство, 83 больным — в течение 48 ч после поступления и 82 — позже. В результате в 1-й группе летальность достигла 15%, а во 2-й снизилась до 2,4%. У 51 (61%) больного из 83 1-й группы выявлен холедохолитиаз (из 82 оперированных в срочном порядке — у 26 (32%)), однако при этом обнаружен сладж в желчном пузыре.

В целом указанные результаты следует признать вполне обнадеживающими, и именно они подвели к целесообразности выполнения эндоскопической папиллотомии при билиарном панкреатите. Хотя надо признать, есть как сторонники [9], так и противники [10] этого вмешательства. Аргументами противников эндоскопической папиллотомии служат осложнения выполнения самой процедуры, такие как кровотечение из рассеченной папиллы, травма задней стенки двенадцатиперстной кишки, прогрессирование острого холецистита и панкреатита, травма интраабдоминальной части двенадцатиперстной кишки, травма холедоха. При этом летальность составила 7,9%. Мы также наблюдали 2 больных с травмой задней стенки двенадцатиперстной кишки при выполнении эндоскопической папиллотомии и экстракции камней. Больным своевременно выполнено эндоскопическое стентирование желчных протоков, что позволило избежать развития забрюшинной флегмоны. Еще в одном случае произошла травма интраабдоминальной части двенадцатиперстной кишки, что потребовало резекции желудка по Ру для выключения свищей кишки, больной погиб от прогрессирования панкреонекроза.

Большинство российских и зарубежных хирургов акцентируют внимание на остром билиарном панкреатите, при котором на первый план выходят холангит, механическая желтуха. И не всегда рассматривается все многообразие местных патологических изменений, развивающихся при билиарном панкреатите. Полагаем, что всем больным с предполагаемым билиарным панкреатитом необходимо выполнять дуоденоскопию для оценки состояния большого дуоденального сосочка. Как отмечено выше, в 5 наблюдениях выявлено вклинение камня, при этом у этих больных наблюдали весьма демонстративную клиническую картину — выраженный болевой синдром, беспокойное поведение, попытки занять вынужденное положение. Эти симптомы моментально исчезали после атипичной папиллотомии игольчатым электродом и эвакуации камня из большого дуоденального сосочка.

У 9 больных, по данным исследований, обнаружен острый калькулезный холецистит и жидкостные скопления поджелудочной железы. Как правило, регистрировали увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки до 5—6 мм без перифокального воспаления и выпота вокруг желчного пузыря. Отмечены скопления жидкости в различных отделах поджелудочной железы диаметром 5—7 см, за которыми наблюдали с помощью динамической КТ или УЗИ. В случае увеличения диаметра таких скоплений или количества выполняли тонкоигольную пункцию, удаляли содержимое, анализировали содержание амилазы и производили бактериоскопию полученной жидкости. Причем у 4 больных удалось ограничиться однократной аспирацией жидкости и у 5 больных выполнено дренирование скоплений. Во всех этих случаях бактериального обсеменения не выявлено, и после разрешения воспаления желчного пузыря и скоплений жидкости в поджедудочной железе больным выполнена преимущественно лапароскопическая холецистэктомия.

Сохраняется некоторая настороженность при определении показаний к эндоскопической папиллотомии у больных билиарным панкреатитом, сопровождающимся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом, обусловленная первыми подобными исследованиями [10]. Основная причина сдержанного отношения к данной процедуре — прогрессирование острого холецистита и панкреатита. Однако 4 проспективных рандомизированных исследования [5, 6, 11, 12] показали необоснованность этих сомнений. Подтверждением этому могут также служить исследования Е.А. Степанова [1], выявившего, что выполнение эндоскопической папиллотомии при билиарном панкреатите даже у пожилых больных и тяжелом течении панкреатита мало сказывается на их состоянии.

Эндоскопическая папиллотомия осуществлена у 22 больных с доказанным инструментальными методами холедохолитиазом с развитием механической желтухи и холангита. Если в рандомизированных исследованиях в Лестере, Катовице, Гонконге и Германии [5, 6, 11, 12] ряду больных папиллотомию осуществляли спустя 72 ч после поступления, то мы считаем, что эту процедуру следует выполнять как можно раньше после установления факта холедохолитиаза и билиарного панкреатита, по крайней мере, исходя из возможностей, в первые 24 ч. Подход «делать как можно больше и как можно раньше» полностью себя оправдал, несмотря на один летальный исход из-за технических ошибок исполнения дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Соотносимые результаты указаны J. Neoptolemos и соавт., A. Nowak и соавт., S. Fan и соавт. [цит. по 8], выполнивших эндоскопическую папиллотомию в аналогичном режиме у 53 больных, главной причиной 4 летальных исходов были запоздалые вмешательства.

Спорным остается вопрос о сроках выполнения холецистэктомии после осуществления эндоскопической папиллотомии при билиарном панкреатите. Судя по специальной литературе (в основном зарубежной) интервал безопасности колеблется от 3 до 30 сут и даже 6—8 нед, что объясняется развитием инфильтративных изменений в гепатопанкреатобилиарной зоне после электротравмы, затрудняющих выполнение лапароскопической холецистэктомии. Причина подобных разночтений состоит в том, что в отдельных источниках идет речь о билиарном панкреатите легкой степени тяжести, без холедохолитиаза, желтухи и холангита. Между тем больные, которым рекомендовали плановую операцию в поздние сроки после папиллотомии, в период ожидания нередко вновь поступали в клинику с желтухой, холангитом и панкреатитом в связи с эвакуацией камней из желчного протока. Мы сокращаем время до плановой операции и исходим из состояния больного, результатов лабораторных и специальных исследований, указывающих на разрешение воспалительных изменений поджелудочной железы и в зоне гепатодуоденальной связки. В наших наблюдениях холецистэктомию, преимущественно лапароскопическую, у больных билиарным панкреатитом после эндоскопической папиллотомии выполняли спустя 10—21 день. Важным условием успеха эндоскопической папиллотомии считаем опыт исследователя, подобную процедуру он должен выполнять чаще чем 1 раз в 7 дней, продолжительность ее не должна превышать 30 мин, после манипуляции необходимы мониторинг больного и профилактика панкреатита и инфицирования.

Сложные вопросы хирург решает в случае выявления инфицированных скоплений в поджелудочной железе. Причиной их возникновения (n=9) были поздняя госпитализация больных, длительное неэффективное консервативное или минимально инвазивное лечение. При обнаружении одиночных инфицированных скоплений у 7 больных применили пункционно-катетеризационный метод. Однако в 2 наблюдениях диагностированы множественные инфицированные скопления не только в парапанкреатическом и забрюшинном пространстве, но и в брыжейке тонкой кишки. Попытки разрешения их минимально инвазивным способом не удались, и больные успешно оперированы методом «открытого» живота.

Еще большие проблемы возникают у больных билиарным панкреатитом и инфицированным панкреонекрозом без тенденции к отграничению, распространением некротических и гнойных очагов на одно или оба забрюшинных пространства, вовлечением параколических пространств, брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Как правило, эти больные длительно и безуспешно лечились консервативно, им в различных лечебных учреждениях выполняли щадящие вмешательства, включающие холецистостомию, пункцию и дренирование скоплений, нередко множественных, лапароскопическую санацию гнойных очагов, мини-доступ к сальниковой сумке и изолированную люмботомию, срединную лапаротомию с неполной санацией забрюшинного пространства.

Для выявления гнойных осложнений билиарного панкреонекроза использовали тонкоигольную пункцию и бактериоскопию, динамическую КТ с контрастированием. При обнаружении множественных гнойных очагов, вовлечении в процесс брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки, одного или обоих забрюшинных пространств операцию производили методом «открытого» живота с многократными последующими програмированными санациями. Вмешательство, направленное на разрешение гнойных очагов забрюшинного пространства сопровождалось ликвидацией главной причины их возникновения — желчнокаменной болезни. Так, в 22 наблюдениях использован метод «открытого» живота, выполнены холецистэктомия, холедохолитотомия и Т-дренирование желчных протоков. В еще 7 случаях осуществить холецистэктомию и вмешательство на желчных протоках из-за выраженности инфильтративных изменений оказалось невозможно и вынужденно использованы холецистолитотомия и холецистостомия. Среди больных с легкой степенью тяжести билиарного панкреатита летальных исходов не было, среди 74 больных с тяжелой формой умерли 5 (6,7%).

Таким образом, для билиарного панкреатита в случаях неэффективного консервативного лечения характерно развитие местных и общих осложнений, чаще всего встречающихся при алкогольном панкреатите. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика должна быть направлена на своевременное их распознавание и купирование.

1. Вклинение камня в большой дуоденальный сосочек предполагает экстренную эндоскопическую папиллотомию.

2. Холедохолитиаз, холангит и механическая желтуха при остром билиарном панкреатите являются показанием для неотложной эндоскопической папиллотомии.

3. Холецистэктомию при билиарном панкреатите тяжелой степени тяжести следует выполнять после разрешения воспалительных изменений желчного пузыря и поджелудочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Глабай В.П. — e-mail: glabai@mail.ru

Гриднев О.В. — https://orcid.org/0000-0002-6182-8528

Башанкаев Б.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2397-6578

Быков А.Н. — e-mail: bykov-alex11@yandex.ru

Крылов А.В. — e-mail: krylov.surg@yandex.ru

Каприн И.А. — https://orcid.org/0000-0002-3071-3971

Эльдарова З.Э. — e-mail: eldarovaz@mail.ru

Варьясова А.А. — e-mail: varias-9229@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Глабай В.П. — e-mail: glabai@mail.ru

Глабай В.П., Гриднев О.В., Башанкаев Б.Н., Быков А.Н., Крылов А.В., Каприн И.А., Эльдарова З.Э., Варьясова А.А. Хирургическая тактика в острой стадии билиарного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:37-41.