Введение

Заболевания билиарного тракта являются частой причиной развития острого панкреатита (ОП). На долю билиарного компонента приходится от 26% до 68% наблюдений острого воспаления поджелудочной железы (ПЖ) [1]. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной протоковой системы обуславливает развитие ОП вследствие патологических изменений желчевыводящих путей (ЖВП). В подобном случае заболевание расценивается как острый билиарный панкреатит (ОБП), что обозначает связь воспалительного процесса в ПЖ с патологическими изменениями желчных протоков [2].

Наиболее частой причиной развития ОБП является желчнокаменная болезнь (ЖКБ) с одновременным наличием конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных ЖВП (холецистохоледохолитиаз) [3, 4]. У каждого пятого пациента с ЖКБ возникают протоковые осложнения, которые приводят к развитию ОБП [5, 6].

Помимо этого, в генезе ОБП могут играть заметную роль и другие билиарные компоненты, обусловленные различными фоновыми заболеваниями желчных путей (микрохолелитиаз и билиарный сладж, рубцово-воспалительные стриктуры общего желчного протока (ОЖП) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), воспалительные заболевания и дисфункции БСДПК, парафатериальные дивертикулы и проч.) [7].

Принято считать, что основным триггерным механизмом инициации ОБП является протоковая гипертензия (чаще всего обусловленная ущемлением конкремента в ампуле БСДПК со сдавлением устья протока поджелудочной железы (ППЖ) на фоне анатомических изменений ЖВП) [8, 9]. При этом ОБП отличается непредсказуемым характером течения. При «транзиторном» прохождении камня, микролитов, слизистых и гнойных сгустков возможно самопроизвольное устранение обструкции и спонтанное разрешение ОБП. Однако, если причина гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе радикально не ликвидирована, в течение последующих 6—8 нед у 33—66% пациентов возникает рецидив заболевания [6, 10, 11]. Таким образом, фоновые заболевания ЖВП этиопатогенетически взаимосвязаны с ОБП и оказывают существенное влияние на течение и исход заболевания.

Многообразие этиопатогенетических факторов и быстро прогрессирующее течение ОБП требуют незамедлительного принятия решения по выбору хирургической тактики. Несмотря на признание главенствующей роли фактора гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе в развитии ОБП, способы и сроки ее устранения по-прежнему остаются предметом дискуссии. Продолжается обсуждение вопросов хирургической тактики, касающихся показаний и характера оперативных вмешательств на ЖВП при ОБП [12—14]. Кроме того, до сих пор не сформулирована общепринятая точка зрения на клинические формы ОБП, что существенно затрудняет выбор рациональной хирургической тактики [8, 15, 16].

Цель исследования — совершенствование хирургической тактики у больных ОБП.

Материал и методы

Клиническое исследование проведено на базе ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Объектом исследования явились 502 больных ОБП, находившихся на лечении в клинике за период с 2004 по 2021 г. Средний возраст пациентов 52,5±4,3 года. На момент поступления у 353 (70,3%) пациентов по данным ультразвукового исследования (УЗИ) имелась билиарная гипертензия (ОЖП >8 мм), у 355 (70,7%) выявлена гипербилирубинемия.

Применительно к выбору хирургической тактики пациенты разделены на две группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 293 пациента, у которых диагностика и тактика лечения ОБП укладывались в общепринятые стандарты. У этих пациентов после устранения гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе (консервативными или хирургическими методами) лечебная тактика была направлена на полное купирование острого воспаления в ПЖ. При наличии у больных фоновых заболеваний ЖВП (например, хронического холецистолитиаза, являющегося основным источником миграции конкрементов в ОЖП) стратегия лечения не предусматривала проведения радикальной хирургической санации билиарного тракта в рамках одной госпитализации. Данные пациенты выписывались из стационара с рекомендацией выполнения холецистэктомиии в плановом порядке. В 1-й группе больных ОБП холецистэктомию производили только по экстренным показаниям в связи с наличием деструктивного холецистита. В процессе обследования и лечения у больных 1-й группы применяли стандартный комплекс диагностических исследований, включая ультрасонографию, компьютерную томографию (КТ), контрастную динамическую КТ, магнитно-резонансную томографию и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При остром вклинении желчного конкремента в устье БСДПК пациентам выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и литоэкстракцию. Вместе с тем в контрольной группе не проводили четкую верификацию клинической формы ОБП и стратификацию пациентов по степени тяжести заболевания.

Во 2-ю (основную) группу включены 209 пациентов, у которых выбор тактики лечения ОБП основывался на использовании разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма. Эти пациенты госпитализированы в стационар преимущественно в период 2013—2021 гг., когда в клинике стали широко применяться минимально инвазивные методы хирургической коррекции гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе, включая перкутанные способы декомпрессии ЖВП под ультразвуковым наведением (УЗН) и эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства на БСДПК, ОЖП и протоке ПЖ.

Предложенный нами алгоритм лечебно-диагностического поиска (рис. 1) помимо традиционных диагностических методов включал холангиоманометрию (при наличии наружного дренажа желчных путей), определение вязкости протоковой желчи (вискозиметрию), цитологический анализ желчи, оценку билиарной микробиоты (бактериологическое исследование желчи, верификацию микробных маркеров методом хромато-масс-спектрометрии — ХМСМ). Использование этих дополнительных методов позволяло объективно оценить функциональное состояние ЖВП после хирургического устранения протоковой гипертензии, выявить нарушения реологических и морфологических свойств желчи (включая ее литогенность), а также определить характер микробного пейзажа желчи при развитии гнойного холангита.

Рис. 1. Алгоритм лечебно-диагностического поиска у больных ОБП.

ОБП — острый билиарный панкреатит; УЗИ — ультразвуковое исследование; КТ — компьютерная томография; КДКТ — контрастная динамическая КТ; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; БСДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ХМСМ — хромато-масс-спектрометрия.

Одной из главных задач лечебно-диагностического поиска являлось раннее выявление билиарной формы ОП с четкой верификацией варианта инициации гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе. При этом выделены два принципиально разных клинических варианта инициации протоковой гипертензии и развития ОБП: с острой блокадой панкреатобилиарных путей (обструктивный вариант) и без острой блокады панкреатобилиарных путей (необструктивный вариант). Указанное разделение основывалось на наличии или отсутствии признаков нарушения пассажа желчи и панкреатического сока через БСДПК по результатам неотложной ЭГДС. У пациентов с обструктивным вариантом ОБП имелись признаки острой блокады панкреатобилиарных путей, обусловленной вклинением конкремента в БСДПК. При необструктивном варианте ОБП признаков острого блока БСДПК не выявили (транзиторная протоковая гипертензия, обусловленная миграцией микролитов по ЖВП, дисфункцией сфинктера БСДПК, острым папиллитом и проч.). Оба клинических варианта ОБП имели этиопатогенетическую взаимосвязь с различными фоновыми заболеваниями ЖВП (холецистолитиаз, рубцовая стриктура БСДПК или ОЖП и проч.), что существенным образом влияло на течение и исход заболевания.

Задачей диагностического поиска также являлась стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита на основе мультифакторных шкальных систем APACHE II и Imrie/Glasgow с выделением легкой, среднетяжелой и тяжелой степеней заболевания. Это позволяло уже на ранних этапах лечения определить оптимальный комплекс консервативной терапии, а также способы и объем мини-инвазивных хирургических вмешательств (включая сроки и алгоритм их применения).

Разработанный нами диагностический алгоритм явился обоснованием для применения у больных основной группы дифференцированного подхода к выбору тактики лечения в зависимости от клинического варианта инициации ОБП и степени тяжести заболевания.

Результаты и обсуждение

В контрольной группе у 110 (37,5%) пациентов осуществляли консервативное лечение ОБП, у 183 (62,5%) больных наряду с консервативными мероприятиями применяли хирургические методы коррекции гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе.

У 80 (43,7%) пациентов осуществляли антеградную декомпрессию билиарного тракта путем наружного дренирования ЖВП с использованием традиционного лапаротомного доступа, лапароскопического, мини-лапаротомного или перкутанного доступов. Из их числа у 57 больных выполнили холецистэктомию в связи с деструктивным холециститом. У 8 больных экстренную декомпрессию ЖВП осуществляли путем чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧХСС)/холангиостомии под УЗН или лапароскопическим контролем.

У 103 (56,3%) пациентов для декомпрессии ЖВП применяли ретроградный доступ. У 30 больных выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и ЭПСТ, у 73 ЭРХПГ и ЭПСТ дополняли литоэкстракцией и назобилиарным дренированием (НБД). При этом у 69 больных ЭПСТ осуществляли в связи с вклинением конкремента в БСДПК.

Анализ эффективности оперативных вмешательств, произведенных у больных ОБП в 1-й группе, показал, что при выполнении хирургической декомпрессии панкреатобилиарной протоковой системы у 36 (19,7%) пациентов допущены различные оперативно-тактические ошибки. У 24 пациентов в ходе первичного вмешательства не были устранены имевшиеся фоновые заболевания ЖВП (ампулярный литиаз, стриктура ОЖП и/или БСДПК). У 10 больных после выполнении ЭПСТ конкременты не удалены или извлекались частично. Лишь при повторных эндоскопических вмешательствах через 2—4 сут у этих пациентов удалось извлечь конкременты из ОЖП и восстановить отток желчи и панкреатического секрета. У 2 больных причиной повторного вмешательства явился рецидив перемещения камней из желчного пузыря в ОЖП, что было следствием применявшейся в 1-й группе тактики лечения, не предусматривающей ликвидацию холецистолитиаза в рамках одной госпитализации. При этом недостаточно радикальное устранение причины протоковой гипертензии способствовало прогрессированию острого воспаления в ПЖ и ЖВП.

В отличие от 1-й группы у пациентов 2-й группы в ходе реализации лечебно-диагностического алгоритма проводили четкую верификацию причины инициации гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе (клинической формы ОБП) и степени тяжести заболевания, что служило обоснованием для применения дифференцированной хирургической тактики (рис. 2, 3). Во 2-й группе всем пациентам проводили адекватную хирургическую коррекцию гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе. При этом процесс лечения пациентов ОБП разделяли на два этапа. Основная задача на первом этапе лечения заключалась в устранении протоковой гипертензии посредством применения мини-инвазивных хирургических вмешательств. Второй этап лечения предусматривал выполнение радикальной хирургической коррекции фонового заболевания ЖВП (устранение холецистолитиаза, ликвидацию стриктуры ОЖП и проч.) в ходе одной госпитализации у больных с легким и среднетяжелым панкреатитом после купирования острого воспаления в ПЖ. При тяжелой форме ОБП второй этап лечения осуществляли через 3 мес после выписки пациентов из стационара.

Рис. 2. Алгоритм выбора хирургической тактики у больных ОБП при острой блокаде панкреатобилиарных путей (обструктивный вариант).

ОЖП — общий желчный проток; НБД — назобилиарное дренирование; ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холецистостомия; УЗН — ультразвуковое наведение; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия; ВЛС — видеолапароскопическая санация.

Рис. 3. Алгоритм выбора лечебной тактики у больных ОБП без острой блокады панкреатобилиарных путей (необструктивный вариант).

ППЖ — проток поджелудочной железы.

Во 2-й группе у 112 (53,6%) пациентов выявлена обструктивная форма ОБП с развитием острого блока панкреатобилиарных путей. На начальном этапе лечения этим больным в неотложном порядке осуществляли ЭПСТ и литоэкстракцию. После этого выполняли ЭРХПГ, что позволяло четко верифицировать фоновое заболевание билиарных путей, создающее дополнительные препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета и требующее надлежащей хирургической коррекции. С целью декомпрессии ЖВП эндоскопическое пособие всегда завершали ретроградным заведением назобилиарного зонда в ОЖП. У 12 больных после проведения эндобилиарных вмешательств с целью предупреждения тяжелого течения панкреатита и «обрыва» панкреонекроза осуществлено стентирование протока ПЖ.

У пациентов с обструктивным вариантом развития протокой гипертензии верифицировано несколько различных клинических форм ОБП. При этом вклинение конкремента в БСДПК сочеталось у 17 больных с острым холециститом без деструкции желчного пузыря, у 20 больных — с деструктивным холециститом, у 41 больного — с хроническим калькулезным холециститом, у 22 больных — с холецистолитиазом и гнойным холангитом, у 5 больных — с холецистолитиазом и протяженной стриктурой ОЖП, у 7 больных — с холецистолитиазом и ферментативным перитонитом. У данных больных после выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства окончательный объем лечебных мероприятий (включая хирургическое пособие) на первом этапе лечения определяли персонифицированно, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Из 17 пациентов с ОБП и острым холециститом без деструкции желчного пузыря после ликвидации протоковой гипертензии у 10 больных проводили консервативное лечение и у 7 больных в связи с наличием обтурационного холецистита дополнительно выполнена ЧЧХС под УЗН. У 20 больных при сочетании ОБП с деструкцией желчного пузыря после эндоскопической ликвидации протоковой гипертензии и проведения комплексной интенсивной терапии в экстренном порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

У 22 пациентов при осложнении ОБП гнойным холангитом после ликвидации протоковой гипертензии проводили активную санацию ЖВП. У этих больных по результатам бактериологических исследований и ХМСМ в пробах желчи выявлялось более 20 видов различных микроорганизмов (преимущественно грамотрицательные бактерии и микроскопические грибы) со значительным преобладанием концентрации анаэробов в общей микробной нагрузке. При цитологическом исследовании проб желчи в цитограмме выявлялись клетки железистого эпителия с резко выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями, массивные скопления нейтрофилов, микроорганизмов и слизи, обилие масс фибрина. У этих больных наряду с активной санацией билиарного тракта путем инстилляций через назобилиарный дренаж лекарственной смеси (химотрипсин+дексаметазон) и проведения аспирационно-промывного лаважа ЖВП озононасыщенным изотоническим раствором натрия хлорида (под контролем холангиоманометрии) осуществляли системную антибактериальную терапию с использованием препаратов, оказывающих воздействие на анаэробную и грибковую микрофлору.

У 5 пациентов при наличии протяженной стриктуры ОЖП после выполнения ЭПСТ и литоэкстракции по струне-проводнику осуществляли заведение назобилиарного зонда выше проксимальной границы рубцового сужения.

У 7 пациентов на фоне тяжелого ОБП, осложненного перитонитом, после ликвидации протоковой гипертензии производили видеолапароскопическую санацию брюшной полости и ЛХЭ.

В ходе второго этапа лечения у 85 больных с обструктивным вариантом инициации ОБП проводили радикальную хирургическую коррекцию фонового заболевания ЖВП (у 27 больных с деструктивным холециститом и перитонитом ЛХЭ выполняли уже на первом этапе лечения). У 76 пациентов с легким и среднетяжелым течением ОБП второй этап хирургического лечения осуществляли в рамках одной госпитализации (у 72 больных выполняли ЛХЭ, у 4 — стентирование стриктуры холедоха + ЛХЭ). Девяти пациентам с тяжелым панкреатитом радикальную хирургическую коррекцию фонового заболевания желчных путей производили спустя 3 мес после их выписки из стационара (у 8 больных — ЛХЭ, у 1 — стентирование стриктуры холедоха + ЛХЭ).

У 97 (46,4%) пациентов 2-й группы выявлена необструктивная форма билиарного панкреатита на фоне хронического холецистолитиаза. Непосредственной причиной развития протоковой гипертензии и инициации ОБП явились у 19 пациентов ампулярный литиаз вентильного характера, у 12 — острый папиллит вследствие транзиторного прохождения конкремента через БСДПК, у 27 — билиарный сладж (микролиты и сгустки желчи), у 28 — стриктура БСДПК и/или ОЖП, у 5 — ампулярный литиаз в сочетании с парафатериальным дивертикулом, у 6 — стриктура БСДПК в сочетании с вирсунголитиазом и/или стриктурой ППЖ.

Всем пациентам с необструктивным вариантом ОБП в течение ближайших 48—72 ч после госпитализации проводили комплексное консервативное лечение, направленное на устранение болевого синдрома и «обрыв» острого воспалительного процесса в ПЖ. Помимо консервативных мероприятий в эти сроки данным пациентам на первом этапе лечения после выполнения ЭРХПГ (МРХПГ) были проведены эндоскопические мини-инвазивные хирургические вмешательства, направленные на устранение протоковой гипертензии: ЭПСТ, литоэкстракция, НБД, стентирование стриктуры ОЖП.

У пациентов ОБП с ампулярным литиазом и парафатериальным дивертикулом, создающим технические затруднения для ретроградного доступа к БСДПК, при необходимости предварительно выполняли декомпрессию билиарного тракта путем ЧХХС под УЗН. После этого выполняли ЛХЭ и проводили антеградно струну-проводник через культю пузырного протока к зоне БСДПК. После эндоскопической визуализации и канюляции БСДПК ретроградным доступом осуществляли ЭПСТ, литоэкстракцию, ЭРХПГ и НБД по технологии rendezvous.

У пациентов ОБП при сочетании стриктуры БСДПК с патологическими изменениями вирсунгова протока на первом этапе лечения последовательно выполняли ЭРХПГ, ЭПСТ и вмешательства на ППЖ (вирсунголитомию, стентирование протока ПЖ), что обеспечивало восстановление адекватного оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

На втором этапе лечения у 92 пациентов с необструктивной формой ОБП осуществляли радикальную ликвидацию холецистолитиаза путем ЛХЭ (у 5 больных ЛХЭ выполнена уже на первом этапе лечения). У 87 пациентов с легким и среднетяжелым течением ОБП второй этап хирургического лечения осуществлен в рамках одной госпитализации. У 5 пациентов с тяжелым ОБП и/или при наличии серьезных коморбидных заболеваний ЛХЭ выполняли через 3 мес после выписки из стационара.

Следует также отметить, что в числе методов объективного контроля функционального состояния ЖВП у больных ОБП важную роль отводили мониторингу показателей холангиоманометрии и оценке реологических свойств желчи в динамике лечения. Учет этих данных в комплексе с другими параметрами позволял уточнить сроки дренирования билиарного тракта и оценить эффективность его санации.

На момент выполнения ЭПСТ и установления назобилиарного дренажа у больных с обструктивным вариантом ОБП показатели исходного давления в ОЖП и уровень кинематической вязкости желчи были достоверно выше по сравнению с их значениями при необструктивном варианте ОБП (267,3±25,7 мм вод.ст. против 178,6±11,8 мм вод.ст. и соответственно 69,1±13,5∙10^–6 м²/с против 42,7±9,8∙10^–6 м²/с), что учитывалось при выборе последующей тактики и стратегии лечения.

Заключение

Таким образом, сопоставление результатов лечения больных в исследуемых группах показало, что различные инфекционно-воспалительные осложнения были выявлены в 1-й группе у 78 (26,6%) пациентов, тогда как во 2-й группе — только у 24 (11,5%). Кроме того, в 1-й группе у 27 (9,2%) пациентов в течение первых 6 мес после выписки из стационара отмечен рецидив ОБП (вследствие повторной миграции камней из желчного пузыря в ОЖП, а также ввиду наличия стриктуры ЖВП, которая ранее не была радикально устранена), что потребовало повторной госпитализации этих больных. У пациентов 2-й группы рецидивов ОБП не наблюдали.

В 1-й группе общая летальность составила 7,5%, послеоперационная летальность — 12,0%. Во 2-й группе как общая, так и послеоперационная летальность составила 3,3% (в этой группе все пациенты были оперированы).

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм в значительной мере оптимизирует хирургическую тактику и повышает эффективность лечения у больных ОБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.