Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Боева И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Цховребов А.Т.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Тарасова И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Петросян Т.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Безалтынных А.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Чернышева Э.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Стрельников И.Ю.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Торакоскопическая субтотальная резекция пищевода при его доброкачественных заболеваниях

Авторы:

Шестаков А.Л., Боева И.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А., Петросян Т.В., Безалтынных А.А., Чернышева Э.А., Стрельников И.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 33‑36

Просмотров: 402

Загрузок: 6

Как цитировать:

Шестаков А.Л., Боева И.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А., Петросян Т.В., Безалтынных А.А., Чернышева Э.А., Стрельников И.Ю. Торакоскопическая субтотальная резекция пищевода при его доброкачественных заболеваниях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):33‑36.
Shestakov AL, Boeva IA, Tskhovrebov AT, Tarasova IA, Petrosyan TV, Bezaltynnykh AA, Chernisheva EhA, Strel'nikov IYu. Thoracoscopic subtotal esophageal resection for benign esophageal diseases. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):33‑36. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018733

?>

Показания к субтотальной резекции пищевода с последующей эзофагопластикой возникают не только при раке пищевода, но и при ряде доброкачественных заболеваний, сопровождающихся выраженной дисфагией. К таким заболеваниям относят, главным образом, протяженные стриктуры различного генеза и нервно-мышечные заболевания пищевода [1―6]. Субтотальная резекция пищевода относится к разряду обширных и травматичных вмешательств, сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений, а также летальностью, которая, по данным ряда авторов, может достигать 4―8% [2, 3, 6]. Разработка и внедрение в практику видеоэндоскопических хирургических методик, направленных на уменьшение травматичности операции и сокращение частоты развития послеоперационных осложнений, могут способствовать улучшению результатов лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода.

Цель данного исследования — изучение роли видеоэндоскопических операций в лечении больных доброкачественными заболеваниями пищевода при проведении его субтотальной резекции.

В настоящее ретроспективное одноцентровое сравнительное исследование был отобран 51 больной с доброкачественными заболеваниями пищевода, которым в хирургическом отделении 1 (хирургии пищевода и желудка) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» была выполнена субтотальная резекция пищевода (СРП) c одномоментной эзофагопластикой за период с января 2010 по декабрь 2017 г.

Больные, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: основную группу составили 25 больных, которым выполнена торакоскопическая СРП, группу сравнения ― 26 больных, которым операцию выполнили открытым способом с использованием трансторакального или трансхиатального доступов.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных представлена в табл. 1, группы

Таблица 1. Основные клинические характеристики исследуемых групп Примечание. *― рассчитан с применением критерия Стьюдента.
были сравнимы по параметрам соотношения полов и среднему возрасту, достоверных статистических различий получено не было.

В основную, 1-ю, группу вошли 20 больных со стриктурами пищевода, 4 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода III―IV стадии (кардиоспазм, ахалазия кардии), 1 больной с повреждениями пищевода. В группе сравнения, 2-й, были 13 больных со стриктурами пищевода, 11 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода III―IV стадии и 2 больных с повреждениями пищевода. Основными показаниями для выполнения СРП при доброкачественных заболеваниях были выраженная или полная дисфагия, бесперспективность применения органосохраняющих хирургических методик, а также повреждения пищевода.

Изучаемые группы больных были сопоставимы по тяжести сопутствующих заболеваний и степени операционного риска (табл. 2)

Таблица 2. Степень операционного риска и индекс массы тела у больных исследуемых групп Примечание. ASA II и III ― оценка физического состояния пациента перед хирургическим вмешательством по классификации ASA (Американская ассоциация анестезиологов); ИМТ ― индекс массы тела.
по классификации ASA (Американская ассоциация анестезиологов). Различия среднего показателя индекса массы тела (ИМТ) (р=0,021) могут быть объяснены преобладанием во 2-й группе больных с нейромышечными заболеваниями пищевода, а в 1-й группе ― с рубцовыми стриктурами пищевода, имеющими более высокий риск развития нутритивной недостаточности [1]. Группы по соотношению больных с недостаточной, нормальной и избыточной массой тела статистически не отличались.

С 2014 г. в исследуемых группах больных был внедрен стандартизированный протокол периоперационного ведения, основанный на принципах программы ускоренного выздоровления, с целью сокращения частоты осложнений и проведения ранней реабилитации пациентов после операции [4].

Для проведения сравнительного анализа оценивались следующие параметры: длительность оперативного вмешательства, в том числе торакального этапа, продолжительность пребывания в послеоперационном периоде в ОРИТ и общая продолжительность пребывания в послеоперационный период в стационаре, частота развития осложнений по классификации Clavien―Dindo с отдельной регистрацией осложнений со стороны дыхательной системы [7, 8].

Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программ Excel и Statistica 8.0. Достоверность различий сравниваемых количественных величин после применения критерия Колмогорова―Смирнова для данных с нормальным распределением осуществляли с вычислением среднего значения (М±сигма) и t-критерия Стьюдента, для непараметрических данных ― с вычислением медианы (25-й, 75-й процентили) и использованием U-критерия Манна―Уитни. Вычисление значимости качественных различий получали с помощью точного критерия Фишера или критерия χ2. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

Больные 1-й группы перенесли торакоскопическую СРП с эзофагопластикой желудочной трубкой в 20 случаях и толстой кишкой в 5 случаях. Во 2-й группе трансхиатальная СРП была выполнена 19 больным, трансторакальная ― 6 больным. Операция у больных этой группы завершилась эзофагопластикой желудочной трубкой в 24 случаях и толстой кишкой в 2 случаях. Реконструктивный этап у всех больных выполнялся из абдоминоцервикального доступа с формированием анастомоза на шее.

Средняя общая продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 390 мин (270―495 мин), во 2-й ― 465 мин (341―561 мин), полученные различия были статистически достоверны (р=0,035). Продолжительность торакоскопического этапа комбинированных операций за время накопления опыта снизилась, составляя на начальном этапе (первые 10 операций) в среднем 175 мин. На сегодняшний день среднее время этого этапа составляет 102 мин (75―123 мин).

Продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 1-й группе в среднем составила 12 сут (10―20 сут), во 2-й группе ― 14 сут (12―22 сут), достоверных различий получено не было (р=0,862). В то же время среднее пребывание в ОРИТ в 1-й группе снизилось до 2 сут (1,3―3,8 сут) по сравнению с группой открытых операций, в которой данный показатель составил 5 сут (3,9―5,9 сут), р<0,0001.

Интраоперационных осложнений в 1-й группе больных не отмечалось, во 2-й группе 1 пациентке с кардиоспазмом IV стадии потребовалось ушивание дефекта трахеи. Конверсия доступа в 1-й группе отмечена у 2 (8%) больных на начальном этапе накопления опыта: в одном случае необходимость конверсии была обусловлена значительным расширением пищевода при кардиоспазме IV стадии и невозможностью проведения его мобилизации, в другом ― выраженным периэзофагитом у больного с протяженной тотальной стриктурой пищевода на фоне химического ожога щелочью.

Осложнения по классификации Clavien―Dindo II степени в послеоперационном периоде у больных в 1-й группе были выявлены в 10 (40%) случаях, во 2-й группе ― в 20 (69%) случаях, р=0,009. Осложнения со стороны респираторной системы выявлены у 5 больных в 1-й группе и у 12 больных во 2-й группе (р=0,046), несостоятельность анастомоза на шее, по данным рентгенологического исследования, ― у 7 и 13 больных соответственно (р=0,153). Летальных исходов в обеих группах не было.

Обсуждение

С момента своего первого применения более 25 лет назад видеоэндоскопические методики резекции пищевода становятся все более популярными как при лечении рака пищевода, так и при доброкачественных его заболеваниях [9―11]. Применение этих методик направлено на сокращение травматичности доступа, улучшение косметического эффекта, снижение частоты осложнений, в первую очередь, со стороны респираторной системы, а также на снижение сроков госпитализации больных с возможностью их более ранней послеоперационной реабилитации [1, 2, 4, 10]. Однако в современной научной литературе результаты торакоскопических СРП при доброкачественных заболеваниях пищевода освещены недостаточно, преобладает информация о результатах лечения больных онкологическими заболеваниями [10―12]. Причиной, в частности, является редкость этих заболеваний. Так, заболеваемость ахалазией кардии составляет 8 чел. на 100 тыс. в год, а необходимость в проведении субтотальной резекции возникает лишь у 5% пациентов [13, 14].

Преимущества торакоскопической СРП, по сравнению с открытой операцией, заключаются в прецизионном рассечении анатомических структур средостения, небольшой интраоперационной кровопотере, незначительных послеоперационных болях, коротком послеоперационном периоде [2, 9―11]. В то же время есть мнение, что этот вариант операции более продолжителен, чем открытое вмешательство [11], но это не совпадает с нашими данными. Кроме того, время торакоскопического этапа снижается по мере накопления опыта.

Частота конверсии при торакоскопической СРП, по данным литературы, варьирует от 7 до 67%, составляя в среднем 20% [1, 3, 9, 10]. В нашем исследовании необходимость конверсии возникла у 8% больных, что совпадает с указанными ранее данными. Основной причиной конверсии доступа при СРП считаются развитие кровотечения, а также выраженные спаечный процесс в плевральной полости и периэзофагеальные сращения, исключающие возможность визуализировать стенку пищевода [3].

В нашем исследовании в одном случае конверсия проведена в связи с выраженным периэзофагитом, когда в спаечный процесс вовлечены правый главный бронх и аорта, в связи с чем более безопасным для больного было решение о проведении вмешательства из торакотомного доступа. В другом случае конверсия также произведена в связи с невозможностью мобилизации пищевода из-за его существенного расширения (более 10 см) у больного кардиоспазмом IV стадии. В исследование включен еще 1 больной кардиоспазмом IV стадии с еще более выраженной дилатацией пищевода, у которого торакоскопическая СРП проведена успешно, что мы связываем с накоплением необходимого опыта.

Частота послеоперационных осложнений при торакоскопической СРП, как и при открытых операциях, по данным ряда авторов, существенно колеблется, составляя от 25 до 80%. Чаще после подобных операций регистрируются респираторные осложнения, частота которых может достигать 50% [11, 12]. Нами получено достоверное снижение частоты осложнений со стороны респираторной системы у больных 1-й группы (20%) по сравнению с больными после открытых операций (46%), а в отношении частоты пневмонии ― 12 и 37% соответственно.

По данным литературы, отмечается сокращение длительности наблюдения больных в послеоперационном периоде в ОРИТ и в целом в стационаре при выполнении торакоскопической СРП. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают положительное влияние данного вмешательства на сроки ранней реабилитации. Достигнуто достоверное сокращение длительности наблюдения больных в ОРИТ, при этом значимого снижения общей продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационный период в 1-й группе не отмечено (р=0,862).

Заключение

Применение торакоскопической субтотальной резекции при лечении больных с доброкачественными заболеваниями пищевода в настоящее время может рассматриваться как значимая альтернатива открытым операциям. Это вмешательство сопровождается сокращением частоты респираторных осложнений и способствует более ранней реабилитации больных, улучшая результаты их лечения.

Ав то ры заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dalila2000@yandex.ru

*e-mail: dalila2000@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail