Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сараев А.В.

Отделение патологии коленного сустава №17 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Корнилов Н.Н.

ФГБУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Россия

Куляба Т.А.

отделение патологии коленного сустава №10 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Эффективность мультимодального подхода к аналгезии при тотальной артропластике коленного сустава

Авторы:

Сараев А.В., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 83‑90

Просмотров: 420

Загрузок: 12

Как цитировать:

Сараев А.В., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Эффективность мультимодального подхода к аналгезии при тотальной артропластике коленного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):83‑90.
Saraev AV, Kornilov NN, Kulyaba TA. Efficiency of the multimodal approach to analgesia in total knee arthroplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):83‑90. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018683-90

?>

Актуальность

Эндопротезирование коленного сустава ― динамично развивающееся направление в травматологии и ортопедии, которое сопровождается весьма выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде по сравнению с другими ортопедическими операциями [1]. По данным M. Sommer и соавт. [2], до 50% пациентов после эндопротезирования коленного сустава испытывают умеренную и сильную боль в первые дни после операции, которая, как установили S. Srikandarajah и I. Gilron [3], может усиливаться с началом реабилитации. Это приводит к тому, что из-за сохраняющегося болевого синдрома замедляется процесс восстановления амплитуды движения в коленном суставе и всей нижней конечности в целом. Поэтому подавляющее большинство больных к моменту выписки из стационара и на протяжении долгого периода после нее продолжают нуждаться в посторонней помощи и дополнительной опоре. I. Grosu и соавт. [4] показали, что умеренный или даже выраженный болевой синдром нередко персистирует на протяжении нескольких месяцев, что может приводить к появлению нейропатической боли.

При изучении факторов, связанных в раннем послеоперационном периоде среди отечественной популяции пациентов с уровнем болевого синдрома, установлено, с ним достоверно ассоциированы пол, тревожность и продолжительность операции [5]. Кроме того, оказалось, что интенсивность болевого синдрома у пациентов к 3-м суткам после операции достигает умеренного и даже выраженного уровня, что свидетельствует о низкой эффективности стандартной схемы обезболивания. Корреляции с негативным предоперационным психологическим фоном, депрессией, нарушением сна, катастрофизацией боли, которые также, по данным ряда исследований, могут быть ассоциированы с повышением уровня болевых ощущений, установлено не было [6, 7].

К другим составляющим болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде относятся раздражение ноцицепторов и асептическое воспаление (выделения медиаторов воспаления) в зоне хирургического воздействия [8].

Исследования последних лет показали, что мультимодальный подход к аналгезии в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах уменьшает частоту развития хронической боли после тотального эндопротезирования коленного сустава ― ТЭКС [9]. Эффективный контроль болевого синдрома важен для оптимизации процесса восстановления пациента, повышения его удовлетворенности конечным результатом и сокращения продолжительности госпитализации, а значит, и затрат на лечение [10].

Учитывая патогенез болевого синдрома и факторы, ассоциированные с его уровнем в раннем послеоперационном периоде, нами была разработана модифицированная схема периоперационной аналгезии.

Цель настоящего исследования — клиническая апробация системы периоперационных мероприятий, направленных на достижение оптимального уровня аналгезии после ТЭКС у больных гонартрозом в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы

В основную группу, в которой применялась мультимодальная периоперационная аналгезия (МПА), последовательно были включены 60 пациентов, из них 49 (81,7%) женщин и 11 (18,3) мужчин в возрасте от 46 до 80 лет (в среднем 65,2 года). Критериями включения были варусная деформация не более 25°, ограничение амплитуды движений не больше 60°, степень ожирения I―II, без противопоказаний к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), местным анестетикам и без костных дефектов, требующих восполнения. В исследование не включались пациенты, у которых в анамнезе были корригирующие остеотомии бедренной или большеберцовой костей и эндопротезирование коллатерального сустава, пациенты с анкилозом коленного сустава, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани и с наличием клинически значимых внесуставных источников болевого синдрома, например, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и т. п.

В качестве группы сравнения (контрольной) использована выборка пациентов, которым эндопротезирование коленного сустава в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена проводилось в период 2015―2016 гг. Детальная характеристика контрольной группы опубликована ранее [5]. В нее последовательно включены 100 больных: 93 (93%) женщины и 7 (7%) мужчин, средний возраст которых составил 63,5±7,8 года.

В табл. 1 представлены

Таблица 1. Стандартная схема ведения пациентов и мультимодальная периоперационная аналгезия
отличия модифицированной схемы периоперационной аналгезии (основная группа) от стандартного подхода (контрольная группа), ранее применяемого в отделении.

Мультимодальная периоперационная аналгезия

Предоперационная подготовка к оперативному лечению включала в себя модификацию психологического состояния пациента для снижения уровня тревожности, настороженности и депрессии, а также повышения его готовности к предстоящей операции, нарастанию болевого синдрома и особенностям восстановительного лечения. Для этого использовалось специально разработанное информационное пособие для пациентов, повышающее информированность больного об особенностях предоперационной подготовки, хирургического вмешательства, послеоперационного лечения и восстановительного периода как в стационаре, так и после выписки из него [11]. Известно, что если перед планируемым оперативным лечением пациент хорошо представляет все предстоящие ему манипуляции и последствия, то он лучше переносит все трудности послеоперационного периода, включая болевой синдром [12].

Поскольку нами было установлено, что среди отечественной популяции больных только тревожность достоверно была ассоциирована с выраженностью болевого синдрома в 1-е сутки, в то время как негативный предоперационный психологический фон, депрессия, нарушение сна, катастрофизация боли, описанные J. Blackburn и соавт. и P. Pinto и соавт., достоверно не влияли на уровень боли, в схему мультимодальной аналгезии был включен транквилизатор бензодиазепинового ряда [5—7].

C целью уменьшения тревожности накануне операции пациенты получали феназепам (0,00025 г за 20―30 мин до сна), зарекомендовавший себя как высокоактивный транквилизатор, который по силе противотревожного действия превосходит другие бензодиазепиновые и абензодиазепиновые транквилизаторы, не уступая некоторым нейролептикам [13].

Оперативное вмешательство выполнялось с использованием гемостатического жгута с момента доступа до последнего кожного шва и без последующего дренирования коленного сустава. В проведенных ранее нами исследованиях было показано, что применение жгута (270―300 мм рт.ст.) в течение менее 90 мин и отказ от дренирования коленного сустава уменьшают как интраоперационную, так и послеоперационную скрытую кровопотерю, снижают необходимость в термокоагуляции и значимо сокращают время операции (от 15 до 25 мин) без нарастания частоты тромбоэмболических осложнений [14]. Следует отметить и тот факт, что агрессивное использование коагулятора приводит к образованию очагов некроза, которые увеличивают выраженность асептического воспаления, напрямую ассоциированную с уровнем болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Нами коагулировались только основные артерии, способные служить потенциальным источником кровотечения (2 суставные в зоне артротомии ― a. superior medialis genus и a. inferior medialis genus, а также 1 ― в задненаружном углу коленного сустава, после резекции латерального мениска). В 10 случаях, в которых выполнялась резекция задней крестообразной связки, в связи с несостоятельностью дополнительно коагулировалась снабжающая ее артерия.

С целью уменьшения повреждения тканей длина разреза определялась интраоперационно. Изначально разрез начинался на 5―6 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжался на 4―5 см дистальнее его нижнего полюса. Дальнейшее его увеличение определялось необходимостью дополнительной визуализации. Кроме того, для меньшего раздражения ноцицепторов и выраженности асептического воспаления применялась хирургическая техника, базирующаяся на принципе «скользящего окна», суть которой сводится к визуализации только того отдела коленного сустава, где в настоящий момент выполняются хирургические манипуляции, а не всего сустава целиком, путем его сгибания и разгибания в зависимости от задач конкретного этапа операции. Это позволило уменьшить частоту и время воздействия на мономодальные А-5 и полимодальные С-ноцицепторы, которые реагируют на растяжение и давление, оказываемое ретракторами на параартикулярные ткани. По этой же причине операция выполнялась без ротации надколенника: после артротомии он лишь смещался на латеральную поверхность. С целью уменьшения как травматизации тканей, так и кровопотери не выполнялась и субтотальная синовэктомия [15, 16].

Локальная инфильтрационная аналгезия (ЛИА) параартикулярных тканей коленного сустава снижает асептическое воспаление в области операционной раны и степень раздражения спящих ноцицепторов, которые активируются медиаторами воспаления. Проспективные рандомизированные исследования и систематические обзоры подтверждают, что ЛИА эффективно снижает послеоперационную боль, способствует адекватному восстановлению объема движений и уменьшает потребность в использовании опиоидных анальгетиков [17―20]. Спорным вопросом остается набор лекарственных средств, включаемых разными авторами в раствор для ЛИА. Актуальные метаанализы демонстрируют, что изменчивость вариантов и комбинаций применяемых ортопедами для этой цели лекарственных средств варьирует очень широко [21].

Инфильтрация в нашем исследовании выполнялась классическим «коктейлем», предложенным D. Kerr и L. Kohan и состоящим из раствора ропивакаина, кеторолака и эпинефрина [22].

В послеоперационном периоде для достижения высокого уровня аналгезии использовалась 2-уровневая схема обезболивания. 1-й уровень ― применение максимальных доз НПВП. Независимо от уровня болевого синдрома в течение всего послеоперационного периода пациенту утром и вечером выполнялось внутримышечное введение раствора мелоксикама (мовалис) в дозировке 15 мг. Если в течение дня пациент отмечал умеренный или выраженный уровень болевого синдрома, ему однократно выполнялось внутривенное введение раствора парацетамола (1 г/100 мл). При неэффективности вышеуказанной схемы для обезболивания 2-го уровня применяли раствор трамадола 50 мг/мл, 2,0 мл в/м 2 раза в день.

Кроме того, с 1-го дня после операции врачами ЛФК пациенты активизировались, и выполнялась их вертикализация.

Известно, что около 70% пациентов с гонартрозом имеют более 2 сопутствующих заболеваний [34]. Среди включенных в исследование пациентов более 80% страдали патологией сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т. п.) и желудочно-кишечного тракта ― ЖКТ (эрозивный гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки). Так как в послеоперационном периоде подразумевалось постоянное использование НПВП в максимальных дозах, был выбран мелоксикам с учетом его оптимального профиля кардиоваскулярной и гастроинтестинальной безопасности по сравнению с другими лекарственными средствами этой группы.

Основное действие НПВП заключается в подавлении циклооксигеназы-2, запускающей воспаление и, как следствие, болевые ощущения. Исторически в клинической практике применялись неселективные НПВП, которые неспособны избирательно действовать только на циклооксигеназу-2, подавляя также активность циклооксигеназы-1, что объясняет нежелательные явления со стороны ЖКТ. Селективные НПВП, например коксибы, в большинстве случаев снижают риск осложнений со стороны ЖКТ, однако избыточная их селективность в подавлении циклооксигеназы-2, увеличивая риск тромбообразования и повышения АД, потенцирует развитие инсультов и инфарктов. Исследования отечественных авторов показывают, что мелоксикам по риску со стороны ЖКТ сравним с коксибами, а со стороны сердечно-сосудистой системы и почек обладает значительным преимуществом в безопасности [24]. Кроме того, мелоксикам обладает двойным противовоспалительным действием, которое обеспечивается, помимо известного механизма блокады циклооксигеназы-2, недавно выявленной способностью подавлять микросомальную простагландин E2-синтетазу-1, существенно снижая выработку простагландина Е2 [25].

Наблюдение проводилось в течение всего периода госпитализации. Оценка предоперационных показателей пациента выполнялась по специализированным тестам. Для оценки клинических характеристик пациентов использовалась шкала американского общества анестезиологов American Society of Anesthesiologists ― ASA [26]. Предоперационный уровень боли и его влияние на функцию коленного сустава были оценены с помощью краткого опросника боли The Brief Pain Inventory ― BPI [27]. Русская версия BPI имеет устоявшуюся психометрическую достоверность и надежность [28]. Для оценки степени усталости и утомляемости использовали опросники Lee Fatigue Scale-5 (LFS-5), The 7 item Fatigue Severity Scale (FSS-7) [29]. Последний обладает хорошими психометрическими показателями среди взрослых пациентов с различными заболеваниями. Качество жизни и уровень предоперационной тревожности анализировались на основании заполнения шкал European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D-3L) и Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) [30, 31].

Пациенты в обе группы набирались последовательно, при этом достоверной разницы между ними по каждому из изучаемых критериев на этапе включения выявлено не было.

Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде выполнялась ежедневно со дня операции по 3-й день с помощью «дневника боли», отражающего 6 различных аспектов боли: наименьшую, среднюю и наивысшую силу болевых ощущений, уровень и продолжительность болевого синдрома как в покое, так и при движении в коленном суставе. Для анализа уровень болевого синдрома был классифицирован по Numeric Rating Scale (NRS): в пределах от 0 (нет боли) до 10 (максимальный уровень боли). Низкий уровень боли соответствует 0―3 баллам; умеренный ― 4―6 баллам и сильный ≥7 баллов. При этом длительность болевого синдрома определялась числом часов в день.

В день выписки (7-е сутки после операции) выполнялась оценка показателей пациента по тестам BPI, LFS-5, EQ-5D-3L, MSAS и выписке из истории болезни данных об индексе массы тела, длительности операции, продолжительности использования жгута, объеме кровопотери, типе использованного имплантата, предоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина.

Описательная статистика и частотные дистрибутивы использованы для анализа демографических и клинических характеристик группы обследованных пациентов. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения SPSS, версия 22. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Осложнений и побочных эффектов от применения препаратов в периоперационном периоде ни в одной из групп отмечено не было.

Несмотря на то что в обеих группах все показатели болевого синдрома уменьшались на протяжении 3 дней после ТЭКС (р<0,001), при использовании МПА показатели боли были достоверно ниже на протяжении всего раннего послеоперационного периода (см. табл. 2 и рис.

Таблица 2. Показатели боли в 0―3-й дни после тотального эндопротезирования коленного сустава в обеих группах Примечание. NRS ― Numeric Rating Scale, цифровая рейтинговая шкала оценки боли; все эффекты между сравниваемыми показателями изменялись в течение времени, р<0,001.
1).
Рис. 1. Показатели боли в 0―3-й дни после тотального эндопротезирования коленного сустава в обеих группах.
Особое внимание обращает отсутствие боли в покое практически у всех пациентов этой группы. Снижение уровня болевого синдрома в основной группе происходило быстрее, о чем свидетельствует тот факт, что все показатели болевого синдрома, кроме сильной боли, уже на 2-е сутки находились в зоне низкого уровня боли (0―4). На 4-й день в основной группе все показатели боли находились в пределах низкого уровня, тогда как в контрольной группе они не опускались ниже умеренного.

Аналогично число часов умеренной/сильной боли в день снижалось с течением времени (р<0,001) (см. табл. 2 и рис. 2),

Рис. 2. Число часов болевого синдрома со дня операции (день 0) до 3-го послеоперационного дня.
и на протяжении 4 дней после операции в основной группе было практически в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Обсуждение

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение МПА позволило существенно улучшить уровень аналгезии после ТЭКС: в среднем уровень боли сохранялся от умеренного до низкого (NRS ≤6) как непосредственно в день операции, так и на протяжении последующих 3 дней. В частности, в основной группе пациенты испытывали боль от умеренной до низкой в среднем 3,7 ч в день, тогда как в контрольной 7,4 ч.

Результаты проведенного исследования согласуются со сведениями, изложенными в современной научной литературе. При этом следует отметить, что среди зарубежных ортопедов, выполняющих ТЭКС, комплексный мультимодальный подход к аналгезии на всех этапах пребывания пациента в стационаре приобретает все большую популярность [32].

Так, к важным факторам усиления послеоперационной боли на современном этапе относят и эмоциональный настрой накануне операции. P. Pinto и соавт. предположили, что катастрофизация боли может выступать медиатором между предоперационной тревогой и острой послеоперационной болью [7]. Профилактике болевого синдрома в послеоперационном периоде может помочь адекватная психологическая подготовка пациента с детальным информированием о том, что будет происходить на предстоящих этапах лечения и каковы его задачи на каждой ступени, это позволяет активно вовлечь больного в процесс лечения и придать уверенность в положительном исходе [12].

Дополнительно к этому использование транквилизаторов на ночь накануне операции также снижает уровень тревожности, увеличивает качество и продолжительность сна, что способствует снижению психоэмоциональной истощенности [33, 34].

Особенности техники оперативного вмешательства, а именно сведение к минимуму повреждения параартикулярных тканей за счет усовершенствования хирургической методики, отмечается большинством авторов как важный элемент снижения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, поскольку непосредственно влияет на факторы патогенеза болевого синдрома, и конкретно степень раздражения ноцицептивной системы и уровень развивающегося асептического воспаления [8, 35, 36]. Поэтому рациональная минимизация доступа с использованием принципа «скользящего окна», отказ от вывиха надколенника с его ротацией, синовэктомии, чрезмерной термической коагуляции, а также рутинной работы электроножом на околосуставных тканях должны стать неотъемлемыми хирургическими элементами современной артропластики коленного сустава.

С целью повышения эффективности купирования послеоперационной боли, сокращения числа побочных явлений, в том числе ограничения использования наркотических анальгетиков и достижения более высокой степени удовлетворенности пациентов получил распространение подход комбинации различных техник аналгезии. Наиболее часто в исследованиях обсуждаются ЛИА или блокады периферических нервов (бедренного, седалищного, n. saphenus) в сочетании с применением максимально допустимых НПВС. В отдельных работах сообщается, что уровень анальгезии при обоих подходах достигается схожий, однако поскольку блокады периферических нервов более трудоемки, требуют наличия дополнительного оборудования и специальной подготовки, а также зачастую сопровождаются известными нежелательными эффектами, большинство ортопедов отдают предпочтение ЛИА [17, 21, 18]. Так, J. Tran и R. Schwarzkopf показали, что применение ЛИА не только эффективно снижает боль в коленном суставе после операции, но и уменьшает общее потребление морфина и продолжительность пребывания в стационаре [21]. В метаанализе D. Gibbs, T. Green, C. Esler, включающем 29 рандомизированных исследований, посвященных анализу возможности адекватного обезболивания и ранней мобилизации пациентов после ТЭКС с использованием ЛИА, авторы пришли к выводу, что местная инфильтрация «коктейлями» обеспечивает значимое улучшение послеоперационного обезболивания и ускорение реабилитации [37]. Применение локальной инфильтрационной аналгезии в интраоперационном периоде в нашем исследовании также обеспечило высокий уровень обезболивания в 1-й день после операции, о чем свидетельствует практически полное отсутствие болевого синдрома в покое. Повышение же его на следующий день обусловлено тем, что продолжительность действия ЛИА ограничено 24 ч, поэтому в послеоперационном периоде важно продолжать поддерживать аналгезию на уровне, не препятствующем мобилизации пациента и занятиям лечебной физкультурой.

Вывод

Предложенная нами система мультимодальной периоперационной аналгезии продемонстрировала свою эффективность в сравнении с традиционным подходом к обезболиванию у пациентов, которым проводится ТЭКС, позволяя добиться низкого и умеренного уровня болевого синдрома с уменьшением его продолжительности в течение суток и быстрым регрессом на протяжении периода стационарного лечения.

Н.Н. Корнилов и А.В. Сараев принимают участие в образовательных мероприятиях компании «Beringer Ingelheim».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: saraefff@mail.ru

*e-mail: saraefff@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail