Эндопротезирование коленного сустава ― динамично развивающееся направление в травматологии и ортопедии, которое сопровождается весьма выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде по сравнению с другими ортопедическими операциями [1]. По данным M. Sommer и соавт. [2], до 50% пациентов после эндопротезирования коленного сустава испытывают умеренную и сильную боль в первые дни после операции, которая, как установили S. Srikandarajah и I. Gilron [3], может усиливаться с началом реабилитации. Это приводит к тому, что из-за сохраняющегося болевого синдрома замедляется процесс восстановления амплитуды движения в коленном суставе и всей нижней конечности в целом. Поэтому подавляющее большинство больных к моменту выписки из стационара и на протяжении долгого периода после нее продолжают нуждаться в посторонней помощи и дополнительной опоре. I. Grosu и соавт. [4] показали, что умеренный или даже выраженный болевой синдром нередко персистирует на протяжении нескольких месяцев, что может приводить к появлению нейропатической боли.

При изучении факторов, связанных в раннем послеоперационном периоде среди отечественной популяции пациентов с уровнем болевого синдрома, установлено, с ним достоверно ассоциированы пол, тревожность и продолжительность операции [5]. Кроме того, оказалось, что интенсивность болевого синдрома у пациентов к 3-м суткам после операции достигает умеренного и даже выраженного уровня, что свидетельствует о низкой эффективности стандартной схемы обезболивания. Корреляции с негативным предоперационным психологическим фоном, депрессией, нарушением сна, катастрофизацией боли, которые также, по данным ряда исследований, могут быть ассоциированы с повышением уровня болевых ощущений, установлено не было [6, 7].

К другим составляющим болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде относятся раздражение ноцицепторов и асептическое воспаление (выделения медиаторов воспаления) в зоне хирургического воздействия [8].

Исследования последних лет показали, что мультимодальный подход к аналгезии в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах уменьшает частоту развития хронической боли после тотального эндопротезирования коленного сустава ― ТЭКС [9]. Эффективный контроль болевого синдрома важен для оптимизации процесса восстановления пациента, повышения его удовлетворенности конечным результатом и сокращения продолжительности госпитализации, а значит, и затрат на лечение [10].

Учитывая патогенез болевого синдрома и факторы, ассоциированные с его уровнем в раннем послеоперационном периоде, нами была разработана модифицированная схема периоперационной аналгезии.

Цель настоящего исследования — клиническая апробация системы периоперационных мероприятий, направленных на достижение оптимального уровня аналгезии после ТЭКС у больных гонартрозом в раннем послеоперационном периоде.

В основную группу, в которой применялась мультимодальная периоперационная аналгезия (МПА), последовательно были включены 60 пациентов, из них 49 (81,7%) женщин и 11 (18,3) мужчин в возрасте от 46 до 80 лет (в среднем 65,2 года). Критериями включения были варусная деформация не более 25°, ограничение амплитуды движений не больше 60°, степень ожирения I―II, без противопоказаний к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), местным анестетикам и без костных дефектов, требующих восполнения. В исследование не включались пациенты, у которых в анамнезе были корригирующие остеотомии бедренной или большеберцовой костей и эндопротезирование коллатерального сустава, пациенты с анкилозом коленного сустава, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани и с наличием клинически значимых внесуставных источников болевого синдрома, например, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и т. п.

В качестве группы сравнения (контрольной) использована выборка пациентов, которым эндопротезирование коленного сустава в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена проводилось в период 2015―2016 гг. Детальная характеристика контрольной группы опубликована ранее [5]. В нее последовательно включены 100 больных: 93 (93%) женщины и 7 (7%) мужчин, средний возраст которых составил 63,5±7,8 года.

В табл. 1 представлены

Предоперационная подготовка к оперативному лечению включала в себя модификацию психологического состояния пациента для снижения уровня тревожности, настороженности и депрессии, а также повышения его готовности к предстоящей операции, нарастанию болевого синдрома и особенностям восстановительного лечения. Для этого использовалось специально разработанное информационное пособие для пациентов, повышающее информированность больного об особенностях предоперационной подготовки, хирургического вмешательства, послеоперационного лечения и восстановительного периода как в стационаре, так и после выписки из него [11]. Известно, что если перед планируемым оперативным лечением пациент хорошо представляет все предстоящие ему манипуляции и последствия, то он лучше переносит все трудности послеоперационного периода, включая болевой синдром [12].

Поскольку нами было установлено, что среди отечественной популяции больных только тревожность достоверно была ассоциирована с выраженностью болевого синдрома в 1-е сутки, в то время как негативный предоперационный психологический фон, депрессия, нарушение сна, катастрофизация боли, описанные J. Blackburn и соавт. и P. Pinto и соавт., достоверно не влияли на уровень боли, в схему мультимодальной аналгезии был включен транквилизатор бензодиазепинового ряда [5—7].

C целью уменьшения тревожности накануне операции пациенты получали феназепам (0,00025 г за 20―30 мин до сна), зарекомендовавший себя как высокоактивный транквилизатор, который по силе противотревожного действия превосходит другие бензодиазепиновые и абензодиазепиновые транквилизаторы, не уступая некоторым нейролептикам [13].

Оперативное вмешательство выполнялось с использованием гемостатического жгута с момента доступа до последнего кожного шва и без последующего дренирования коленного сустава. В проведенных ранее нами исследованиях было показано, что применение жгута (270―300 мм рт.ст.) в течение менее 90 мин и отказ от дренирования коленного сустава уменьшают как интраоперационную, так и послеоперационную скрытую кровопотерю, снижают необходимость в термокоагуляции и значимо сокращают время операции (от 15 до 25 мин) без нарастания частоты тромбоэмболических осложнений [14]. Следует отметить и тот факт, что агрессивное использование коагулятора приводит к образованию очагов некроза, которые увеличивают выраженность асептического воспаления, напрямую ассоциированную с уровнем болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Нами коагулировались только основные артерии, способные служить потенциальным источником кровотечения (2 суставные в зоне артротомии ― a. superior medialis genus и a. inferior medialis genus, а также 1 ― в задненаружном углу коленного сустава, после резекции латерального мениска). В 10 случаях, в которых выполнялась резекция задней крестообразной связки, в связи с несостоятельностью дополнительно коагулировалась снабжающая ее артерия.

С целью уменьшения повреждения тканей длина разреза определялась интраоперационно. Изначально разрез начинался на 5―6 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжался на 4―5 см дистальнее его нижнего полюса. Дальнейшее его увеличение определялось необходимостью дополнительной визуализации. Кроме того, для меньшего раздражения ноцицепторов и выраженности асептического воспаления применялась хирургическая техника, базирующаяся на принципе «скользящего окна», суть которой сводится к визуализации только того отдела коленного сустава, где в настоящий момент выполняются хирургические манипуляции, а не всего сустава целиком, путем его сгибания и разгибания в зависимости от задач конкретного этапа операции. Это позволило уменьшить частоту и время воздействия на мономодальные А-5 и полимодальные С-ноцицепторы, которые реагируют на растяжение и давление, оказываемое ретракторами на параартикулярные ткани. По этой же причине операция выполнялась без ротации надколенника: после артротомии он лишь смещался на латеральную поверхность. С целью уменьшения как травматизации тканей, так и кровопотери не выполнялась и субтотальная синовэктомия [15, 16].

Локальная инфильтрационная аналгезия (ЛИА) параартикулярных тканей коленного сустава снижает асептическое воспаление в области операционной раны и степень раздражения спящих ноцицепторов, которые активируются медиаторами воспаления. Проспективные рандомизированные исследования и систематические обзоры подтверждают, что ЛИА эффективно снижает послеоперационную боль, способствует адекватному восстановлению объема движений и уменьшает потребность в использовании опиоидных анальгетиков [17―20]. Спорным вопросом остается набор лекарственных средств, включаемых разными авторами в раствор для ЛИА. Актуальные метаанализы демонстрируют, что изменчивость вариантов и комбинаций применяемых ортопедами для этой цели лекарственных средств варьирует очень широко [21].

Инфильтрация в нашем исследовании выполнялась классическим «коктейлем», предложенным D. Kerr и L. Kohan и состоящим из раствора ропивакаина, кеторолака и эпинефрина [22].

В послеоперационном периоде для достижения высокого уровня аналгезии использовалась 2-уровневая схема обезболивания. 1-й уровень ― применение максимальных доз НПВП. Независимо от уровня болевого синдрома в течение всего послеоперационного периода пациенту утром и вечером выполнялось внутримышечное введение раствора мелоксикама (мовалис) в дозировке 15 мг. Если в течение дня пациент отмечал умеренный или выраженный уровень болевого синдрома, ему однократно выполнялось внутривенное введение раствора парацетамола (1 г/100 мл). При неэффективности вышеуказанной схемы для обезболивания 2-го уровня применяли раствор трамадола 50 мг/мл, 2,0 мл в/м 2 раза в день.

Кроме того, с 1-го дня после операции врачами ЛФК пациенты активизировались, и выполнялась их вертикализация.

Известно, что около 70% пациентов с гонартрозом имеют более 2 сопутствующих заболеваний [34]. Среди включенных в исследование пациентов более 80% страдали патологией сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т. п.) и желудочно-кишечного тракта ― ЖКТ (эрозивный гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки). Так как в послеоперационном периоде подразумевалось постоянное использование НПВП в максимальных дозах, был выбран мелоксикам с учетом его оптимального профиля кардиоваскулярной и гастроинтестинальной безопасности по сравнению с другими лекарственными средствами этой группы.

Основное действие НПВП заключается в подавлении циклооксигеназы-2, запускающей воспаление и, как следствие, болевые ощущения. Исторически в клинической практике применялись неселективные НПВП, которые неспособны избирательно действовать только на циклооксигеназу-2, подавляя также активность циклооксигеназы-1, что объясняет нежелательные явления со стороны ЖКТ. Селективные НПВП, например коксибы, в большинстве случаев снижают риск осложнений со стороны ЖКТ, однако избыточная их селективность в подавлении циклооксигеназы-2, увеличивая риск тромбообразования и повышения АД, потенцирует развитие инсультов и инфарктов. Исследования отечественных авторов показывают, что мелоксикам по риску со стороны ЖКТ сравним с коксибами, а со стороны сердечно-сосудистой системы и почек обладает значительным преимуществом в безопасности [24]. Кроме того, мелоксикам обладает двойным противовоспалительным действием, которое обеспечивается, помимо известного механизма блокады циклооксигеназы-2, недавно выявленной способностью подавлять микросомальную простагландин E2-синтетазу-1, существенно снижая выработку простагландина Е2 [25].

Наблюдение проводилось в течение всего периода госпитализации. Оценка предоперационных показателей пациента выполнялась по специализированным тестам. Для оценки клинических характеристик пациентов использовалась шкала американского общества анестезиологов American Society of Anesthesiologists ― ASA [26]. Предоперационный уровень боли и его влияние на функцию коленного сустава были оценены с помощью краткого опросника боли The Brief Pain Inventory ― BPI [27]. Русская версия BPI имеет устоявшуюся психометрическую достоверность и надежность [28]. Для оценки степени усталости и утомляемости использовали опросники Lee Fatigue Scale-5 (LFS-5), The 7 item Fatigue Severity Scale (FSS-7) [29]. Последний обладает хорошими психометрическими показателями среди взрослых пациентов с различными заболеваниями. Качество жизни и уровень предоперационной тревожности анализировались на основании заполнения шкал European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D-3L) и Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) [30, 31].

Пациенты в обе группы набирались последовательно, при этом достоверной разницы между ними по каждому из изучаемых критериев на этапе включения выявлено не было.

Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде выполнялась ежедневно со дня операции по 3-й день с помощью «дневника боли», отражающего 6 различных аспектов боли: наименьшую, среднюю и наивысшую силу болевых ощущений, уровень и продолжительность болевого синдрома как в покое, так и при движении в коленном суставе. Для анализа уровень болевого синдрома был классифицирован по Numeric Rating Scale (NRS): в пределах от 0 (нет боли) до 10 (максимальный уровень боли). Низкий уровень боли соответствует 0―3 баллам; умеренный ― 4―6 баллам и сильный ≥7 баллов. При этом длительность болевого синдрома определялась числом часов в день.

В день выписки (7-е сутки после операции) выполнялась оценка показателей пациента по тестам BPI, LFS-5, EQ-5D-3L, MSAS и выписке из истории болезни данных об индексе массы тела, длительности операции, продолжительности использования жгута, объеме кровопотери, типе использованного имплантата, предоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина.

Описательная статистика и частотные дистрибутивы использованы для анализа демографических и клинических характеристик группы обследованных пациентов. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения SPSS, версия 22. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.

Осложнений и побочных эффектов от применения препаратов в периоперационном периоде ни в одной из групп отмечено не было.

Несмотря на то что в обеих группах все показатели болевого синдрома уменьшались на протяжении 3 дней после ТЭКС (р<0,001), при использовании МПА показатели боли были достоверно ниже на протяжении всего раннего послеоперационного периода (см. табл. 2 и рис.

Аналогично число часов умеренной/сильной боли в день снижалось с течением времени (р<0,001) (см. табл. 2 и рис. 2),

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение МПА позволило существенно улучшить уровень аналгезии после ТЭКС: в среднем уровень боли сохранялся от умеренного до низкого (NRS ≤6) как непосредственно в день операции, так и на протяжении последующих 3 дней. В частности, в основной группе пациенты испытывали боль от умеренной до низкой в среднем 3,7 ч в день, тогда как в контрольной 7,4 ч.

Результаты проведенного исследования согласуются со сведениями, изложенными в современной научной литературе. При этом следует отметить, что среди зарубежных ортопедов, выполняющих ТЭКС, комплексный мультимодальный подход к аналгезии на всех этапах пребывания пациента в стационаре приобретает все большую популярность [32].

Так, к важным факторам усиления послеоперационной боли на современном этапе относят и эмоциональный настрой накануне операции. P. Pinto и соавт. предположили, что катастрофизация боли может выступать медиатором между предоперационной тревогой и острой послеоперационной болью [7]. Профилактике болевого синдрома в послеоперационном периоде может помочь адекватная психологическая подготовка пациента с детальным информированием о том, что будет происходить на предстоящих этапах лечения и каковы его задачи на каждой ступени, это позволяет активно вовлечь больного в процесс лечения и придать уверенность в положительном исходе [12].

Дополнительно к этому использование транквилизаторов на ночь накануне операции также снижает уровень тревожности, увеличивает качество и продолжительность сна, что способствует снижению психоэмоциональной истощенности [33, 34].

Особенности техники оперативного вмешательства, а именно сведение к минимуму повреждения параартикулярных тканей за счет усовершенствования хирургической методики, отмечается большинством авторов как важный элемент снижения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, поскольку непосредственно влияет на факторы патогенеза болевого синдрома, и конкретно степень раздражения ноцицептивной системы и уровень развивающегося асептического воспаления [8, 35, 36]. Поэтому рациональная минимизация доступа с использованием принципа «скользящего окна», отказ от вывиха надколенника с его ротацией, синовэктомии, чрезмерной термической коагуляции, а также рутинной работы электроножом на околосуставных тканях должны стать неотъемлемыми хирургическими элементами современной артропластики коленного сустава.

С целью повышения эффективности купирования послеоперационной боли, сокращения числа побочных явлений, в том числе ограничения использования наркотических анальгетиков и достижения более высокой степени удовлетворенности пациентов получил распространение подход комбинации различных техник аналгезии. Наиболее часто в исследованиях обсуждаются ЛИА или блокады периферических нервов (бедренного, седалищного, n. saphenus) в сочетании с применением максимально допустимых НПВС. В отдельных работах сообщается, что уровень анальгезии при обоих подходах достигается схожий, однако поскольку блокады периферических нервов более трудоемки, требуют наличия дополнительного оборудования и специальной подготовки, а также зачастую сопровождаются известными нежелательными эффектами, большинство ортопедов отдают предпочтение ЛИА [17, 21, 18]. Так, J. Tran и R. Schwarzkopf показали, что применение ЛИА не только эффективно снижает боль в коленном суставе после операции, но и уменьшает общее потребление морфина и продолжительность пребывания в стационаре [21]. В метаанализе D. Gibbs, T. Green, C. Esler, включающем 29 рандомизированных исследований, посвященных анализу возможности адекватного обезболивания и ранней мобилизации пациентов после ТЭКС с использованием ЛИА, авторы пришли к выводу, что местная инфильтрация «коктейлями» обеспечивает значимое улучшение послеоперационного обезболивания и ускорение реабилитации [37]. Применение локальной инфильтрационной аналгезии в интраоперационном периоде в нашем исследовании также обеспечило высокий уровень обезболивания в 1-й день после операции, о чем свидетельствует практически полное отсутствие болевого синдрома в покое. Повышение же его на следующий день обусловлено тем, что продолжительность действия ЛИА ограничено 24 ч, поэтому в послеоперационном периоде важно продолжать поддерживать аналгезию на уровне, не препятствующем мобилизации пациента и занятиям лечебной физкультурой.

Предложенная нами система мультимодальной периоперационной аналгезии продемонстрировала свою эффективность в сравнении с традиционным подходом к обезболиванию у пациентов, которым проводится ТЭКС, позволяя добиться низкого и умеренного уровня болевого синдрома с уменьшением его продолжительности в течение суток и быстрым регрессом на протяжении периода стационарного лечения.

Н.Н. Корнилов и А.В. Сараев принимают участие в образовательных мероприятиях компании «Beringer Ingelheim».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: saraefff@mail.ru