Современные концепции лечения пациентов с вентральной грыжей заключаются в применении различных протезирующих способов герниопластики. В передней брюшной стенке протез располагают в позиции on lay, in lay, sub lay, ретроперитонеально и интраперитонеально [1—4]. Выбор способа расположения протеза зависит от размеров грыжи и операционно-анестезиологического риска [5], а также от варианта пластики — с натяжением либо без натяжения. Самыми привлекательными, с точки зрения простоты выполнения, являются способы протезирующей пластики on lay, in lay, sub lay, однако они относятся к натяжным, а поэтому при больших и гигантских грыжах их применение ограничено [7]. По отношению к мышцам передней брюшной стенки метод sub lay относят к задней сепарационной пластике, так как протез располагают предбрюшинно позади прямых мышц живота, а при необходимости и позади боковых мышц, при так называемой тотальной сепарационной герниопластике. В работах последнего времени показаны положительные результаты именно таких способов, позволяющих, по мнению авторов, закрыть дефект брюшной стенки любого размера и локализации [8, 9].

В последние годы опубликованы исследования зарубежных авторов, в которых описан способ передней герниопластики комбинированным способом, получившего название «открытая книга» [10, 11]. Хотя число их наблюдений невелико, но продемонстрированы его положительные результаты. В России использование комбинированного способа герниопластики началось значительно раньше, а именно с 1995 г., а к настоящему времени накоплен значительный положительный опыт, особенно у больных с большими и гигантскими грыжами.

Цель исследования — провести оценку клинической эффективности передней протезирующей герниопластики комбинированным способом при лечении пациентов с большими и гигантскими грыжами.

Проведено лечение 2059 пациентов с вентральными грыжами за период с 1997 по 2017 г. Мужчин было 412 (20%), женщин — 1647 (80%). Из них с большими и гигантскими грыжами (W3 и W4) было 932 (45,3%) пациента, которые в зависимости от способа герниопластики были разделены на группы [12]. В основной группе (n=675) были применены 2 варианта ненатяжного комбинированного протезирующего способа пластики [13, 14], при этом размер грыжевых ворот составил W3 — у 340 (50,4%) и W4 — у 335 (49,6%) (рис. 1, 2).

Различия между вариантами заключались в сшивании медиальных лоскутов апоневроза, сближенных свободно без натяжения: при первом варианте — на всем протяжении (рис. 3),

В группе сравнения были применены натяжные способы пластики (дупликатура по К.М. Сапежко; сшивание краев грыжевых ворот край в край; протезирующая on lay герниопластика после сшивания краев грыжевых ворот), при этом размер грыжевых ворот составил W3 — у 168 (65,4%) и W4 — у 89 (34,6%). Группы были сопоставимы по полу (χ²=0,55; p=0,459) и возрасту (р=0,943), но имели значимые отличия по величине грыжевых ворот (χ²=16,3; p<0,001), при этом основная группа была сложнее.

Также среди хирургов (n=22) двух лечебных учреждений было проведено анкетирование, содержащее вопросы о простоте освоения, безопасности, ограничении и надежности использования комбинированных способов герниопластики у конкретных больных в сложившейся интраоперационной ситуации. Каждый из этих показателей оценивали в 3 балла, т. е. максимальное число баллов составило 12. Стаж работы у 6 хирургов был до 5 лет; у 5 — от 6 до 10; у 11 — более 11.

В ходе статистического анализа при сравнении категориальных переменных проводили построение и анализ таблиц сопряженности с последующими расчетами критерия согласия Пирсона χ² с поправкой Йейтса или двустороннего точного критерия Фишера, при уровне значимости α<0,05. Клиническая эффективность анализируемого способа пластики оценена путем расчета следующих показателей: снижение относительного риска (СОР); снижение абсолютного риска (САР); число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ); относительный риск (ОР); отношение шансов (ОШ) [15].

В послеоперационном периоде в группах у 37 больных развились общие послеоперационные осложнения (табл. 1).

При сравнительном анализе результатов лечения по показателю общих послеоперационных осложнений в группах получены следующие показатели: СОР=83,9% (95% ДИ 67,9—91,9%); САР=8,5% (95% ДИ 5,1—12,8%); ЧБНЛ=1,8 (95% ДИ 7,8—19,5); ОР=0,16 (95% ДИ 0,08—0,32); ОШ=0,15 (95% ДИ 0,07—0,30), при этом χ² с поправкой Йетса =32,98, что соответствовало значению р<0,001. Полученные показатели свидетельствовали о клинической эффективности ненатяжных комбинированных способов у больных с большими и гигантскими грыжами, позволяющих достоверно снизить частоту развития системных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения со стороны раны и их количество у пациентов с большими и гигантскими грыжами в группах представлены в табл. 2.

Однако основными аргументами, сдерживающими широкое применение передней протезирующей герниопластики, является частота развития сером, которые при методике on lay возникают у 65% больных, in lay — у 67% [7]. По этому осложнению в группах не получено достоверных различий, тем не менее ранее проведенным исследованием установлено, что формирование сером не связано с расположением протеза в ране, а обусловлено неадекватной обработкой кожно-подкожного лоскута, отделяемого от оболочек грыжевого мешка. Поверхностные слои кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции кровоснабжаются за счет межреберных и поясничных мышц, в то время как глубокие ее слои — ниже поверхностной фасции, за счет перфорантных сосудов, идущих из-под апоневроза. Поэтому при грыжах больших и гигантских размеров, когда требуется широкое отделение кожно-подкожного фартука от грыжевого мешка, происходит нарушение кровоснабжения глубоких слоев подкожной клетчатки. Сохранение ишемизированной жировой ткани приводит к развитию серомы, асептическому и инфицированному инфаркту подкожной клетчатки [17]. С целью снижения частоты данного осложнения необходимо иссекать подкожную клетчатку вместе с поверхностной фасцией от края раны в виде трапеции, узкая часть которой располагается у медиального, а широкая у латерального края. Вторым не менее значимым элементом при завершении операции является фиксация кожно-подкожного фартука к протезу с помощью съемных матрацных швов, что способствует интеграции протеза в окружающие ткани. Сохранение свободного пространства между подкожной клетчаткой и протезом из-за трения между ними вызывает воспалительную реакцию, которая сопровождается экссудацией и формированием серомы. Соблюдение двух приемов, описанных выше, позволяет снижать риски развития данного осложнения.

Наиболее важным показателем эффективности той или иной операции при грыжесечении является оценка отдаленных результатов лечения [18]. Так, рецидивы после натяжных способов пластики развились у 123 (47,8%), после ненатяжных только у 5 (0,74%). Это позволило получить следующие показатели: СОР=98,5% (95% ДИ 96,3—99,4%); САР=47,1% (95% ДИ 41,0—53,2%); ЧБНЛ=2,1 (95% ДИ 1,9—2,4); ОШ=0,01 (95% ДИ 0,00—0,02), при χ² с поправкой Йетса =344,84, что соответствует р<0,001, которые свидетельствуют о значительном достоверном снижении рисков развития рецидива после пластики грыжевых ворот комбинированными способами.

Результаты проведенного анкетирования показали, что на вопросы: простота освоения комбинированного способа в 1 балл операцию оценили 1 (4,5%) хирург; 2 балла — 5 (27,7%); 3 балла — 16 (72,7%); безопасность — в 2 балла оценена 3 (13,6%) хирургами, в 3 балла — 19 (86,4%); минимальные ограничения для использования — в 2 балла — 7 (31,8%), в 3 балла — 15 (62,2%); надежность — в 3 балла — 22 (100%). Эти данные подтвердили возможность освоения техники способа большинством хирургов с достижением удовлетворительных результатов у больных.

С учетом накопленного опыта операций выработаны практические рекомендации, позволяющие успешно использовать комбинированный способ пластики. На этапе выделения грыжевого мешка необходимо отчетливо визуализировать грыжевые ворота. При многокамерных грыжах апоневроз следует выделять и осматривать по всей его длине. На лоскутах, отделенных от грыжевого мешка, соединительнотканная капсула, прилегающая к нему, а также поверхностная капсула должны быть иссечены до здоровых участков жировой ткани. Не следует сохранять участки грыжевого мешка, покрытые мезотелием, так как они являются источниками образования серомы.

При вскрытии грыжевого мешка для выполнения внутрибрюшного этапа необходимо освобождать его от наслоений жировой ткани и резецировать избыток так, чтобы ушить без натяжения. При больших и гигантских грыжах для профилактики повышения внутрибрюшного давления большой сальник следует резецировать, особенно в случаях спаечного процесса между петлями кишечника. При этом мобилизацию петель кишечника от спаек следует выполнять от связки Трейтца до илеоцекального угла.

При сочетании грыжи с хирургическими хроническими заболеваниями органов брюшной полости следует выполнять симультанные вмешательства, так как их обострение в последующем может носить стертый клинический характер, а последующая операция способствовать разрушению пластики. На завершающем этапе брюшная полость должна быть закрыта с помощью сохраненных оболочек грыжевого мешка. Использовать для этих целей большой сальник по краю грыжевых ворот можно только в крайних случаях при дефекте тканей в передней брюшной стенке.

При выполнении пластики нельзя разрушать грыжевые ворота, так как именно там образуется фиброзное кольцо, вокруг которого можно развернуть не только апоневроз, но и боковые мышцы.

Герниопластику в обязательном порядке следует завершать дренированием раны путем установки трубок в подкожной клетчатке с подключением вакуумного аспиратора и наложением матрацных швов.

Оценка передней протезирующей герниопластики с физиологической, анатомической и механической точек зрения в сравнении с задней сепарационной герниопластикой показала особенности, которые являются причиной технических сложностей и неудовлетворительных результатов. Так, при задней сепарационной пластике протез располагается позади мышц и фиксируется за счет краев апоневроза. Добиться такого сближения тканей в зоне грыжевых ворот удается, даже при грыжах малых и средних размеров, только за счет увеличения длины разреза доступа и мобилизации прямых мышц для того, чтобы добиться подвижности краев апоневроза, что и позволяет их сблизить и сшить без натяжения [19]. Этим задняя сепарационная герниопластика принципиально отличается от передней, так как с увеличением расстояния мобилизованных тканей уменьшается их натяжение при сближении.

При расположении протеза предбрюшинно возникает воспалительная тканевая реакция, которая распространяется не только на мышцы, брюшину и органы брюшной полости. Это приводит к образованию «глубоких» сером и спаечного процесса между петлями кишечника, петлями кишечника и брюшиной в зоне расположения протеза, вследствие чего развивается острая кишечная непроходимость (ОКН). Наличие у пациентов протеза на брюшине нередко становится причиной хронической боли и ощущения инородного тела в животе [20], а развитие в периферических нервах дистрофических процессов значительно меняет их чувствительность, что может повлиять на клиническую картину острых хирургических заболеваний брюшной полости, следствием чего является их поздняя диагностика. И, наконец, расположение протеза позади прямых мышц живота может привести к травме a. epigastrica superior и inferior во время операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с развитием кровотечения и образованием гематомы и гемоперитонеума.

Основное преимущество задней сепарационной пластики заключается в меньшей отслойке кожи и подкожной клетчатки непосредственно от апоневроза, что, однако, все-таки неизбежно у пациентов с грыжами больших и гигантских размеров.

Основными показаниями к применению комбинированных способов пластики являются: большие и гигантские грыжи у пациентов с дефицитом неизмененной кожи в проекции грыжевого мешка; осложнение грыжи кишечными свищами в области грыжевого мешка; сочетание послеоперационной вентральной грыжи больших и гигантских размеров с кишечными стомами, требующих закрытия или сохранения; сочетание послеоперационной вентральной грыжи больших и гигантских размеров с осложнениями в кожно-подкожном фартуке с развитием в нем ишемического и/или инфицированного инфаркта.

Таким образом, передние ненатяжные комбинированные протезирующие способы герниопластики являются эффективными при лечении больных с большими и гигантскими грыжами. При передних ненатяжных комбинированных протезирующих способах герниопластики увеличивается объем брюшной полости за счет разворота передних листков влагалищ прямых мышц живота, что снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома. Частота общих, местных осложнений и рецидивов при использовании передних ненатяжных комбинированных протезирующих способов герниопластики может быть сведена к минимуму при строгом соблюдении техники выполнения оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: jvponomareva@mail.ru