Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хоронько Ю.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Саркисов А.Э.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургическое отделение, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Кива А.А.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургическое отделение, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения при циррозе печени: возможности эффективного гемостаза

Авторы:

Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Кива А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 46‑51

Просмотров: 493

Загрузок: 12

Как цитировать:

Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Кива А.А. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения при циррозе печени: возможности эффективного гемостаза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):46‑51.
Khoronko YuV, Sarkisov AE, Kiva AA. Gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients: the possibilities of effective hemostasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018446-51

?>

Развитие варикозного пищеводно-желудочного кровотечения (ВПЖК), вызванного портальной гипертензией у больных циррозом печени, является тяжелым угрожающим жизни осложнением [1—3]. Это объясняется рядом причин: 1) самим фактом массивной, как правило, геморрагии; 2) выраженными нарушениями плазменных и клеточных факторов свертывания, обусловленными фоновым поражением печени, и тромбоцитопенией вследствие сопутствующего гиперспленизма, снижающими эффективность гемостатических мероприятий; 3) усугублением печеночной недостаточности из-за снижения перфузии печени вследствие кровопотери.

Российские национальные клинические рекомендации [4] и аналогичные документы, созданные под эгидой международных профессиональных хирургических сообществ [5, 6], устанавливают определенную последовательность проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. В первую очередь это немедленное размещение пациента в палате интенсивной терапии, что создает условия для реализации предписанной программы. Меры медикаментозного гемостаза включают внутривенное введение селективных вазоконстрикторов (из группы терлипрессина и/или синтетического производного соматостатина — октреотида), восполнение объема циркулирующей плазмы и (при необходимости) возмещение кровопотери, применение ингибиторов фибринолиза и ингибиторов протонной помпы. Процедура эзофагогастродуоденоскопии несет не только диагностическую, но и лечебную функцию. При наличии опытного специалиста необходимо выполнить эндоскопическое лигирование (ЭЛ) или склерозирование (ЭС) кровоточащих вариксов, являющиеся способами достижения устойчивого гемостаза. Отсутствие такой возможности требует применения баллонной компрессии с помощью зонда Блэкмора—Сенгстакена. Следует заметить, что доказанная эффективность процедуры ЭЛ (и ЭС) не позволяет полностью предотвратить развитие рецидива геморрагии из-за сохраняющейся портальной гипертензии [7, 8]. В связи с этим следующим этапом лечения является проведение портосистемного шунтирующего вмешательства, которое устраняет портальную гипертензию, представляющую собой главное патогенетическое звено ВПЖК. Предпочтением пользуется операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS/ТИПС) [9, 10]. От трансабдоминальных лапаротомных аналогов она отличается меньшей травматичностью и хорошей переносимостью пациентами, находящимися в суб- или декомпенсированной стадии хронической печеночной недостаточности (соответствующей классам В и С по Child—Pugh), а также высокой эффективностью достижения портальной декомпрессии. Результатом успешного применения описанных мероприятий может стать проведение завершающего этапа лечебной программы — трансплантации печени.

Анализ показателей летальности при ВПЖК свидетельствует, что в большинстве районных и городских больниц, работающих в сфере оказания скорой помощи, отсутствуют возможности для проведения ЭЛ/ЭС в экстренном или срочном порядке. Осуществление же хирургической попытки (в форме прошивания кровоточащих вен, азигопортального разобщения или портосистемного шунтирования) остановить кровотечение на фоне безуспешных консервативных мероприятий, нарастающей анемии и усугубляющейся печеночной недостаточности является, как правило, актом отчаяния и крайне редко спасает пациента от смерти. Значимое снижение летальности и уменьшение склонности пищеводно-желудочной геморрагии к рецидиву на этапе медикаментозно-компрессионного гемостаза (МКГ) достижимы лишь при условии повышения его эффективности. Решение этой задачи представляется весьма трудным, так как ВПЖК у большинства пациентов с циррозом печени происходит на фоне расстройств в системе гемостаза и тромбоцитопении.

В результате ряда недавних научных исследований была установлена роль серотонина в усилении адгезивной способности тромбоцитов [11—13]. Однако до настоящего времени не изучено влияние серотонина на процесс формирования кровяного сгустка в условиях тромбоцитопении, а также не исследована возможность повышения эффективности гемостатической терапии, проводимой больным с ВПЖК, с помощью включения в комплекс мер МКГ препарата серотонина, а именно серотонина адипината.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с ВПЖК, вызванными портальной гипертензией цирротического генеза, с помощью включения в комплекс мероприятий МКГ серотонина адипината для повышения эффективности гемостатической терапии в условиях тромбоцитопении при невозможности применения мер эндоскопического гемостаза в экстренном или срочном порядке.

Материал и методы

Из 440 больных с угрожающими жизни осложнениями портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, опытом лечения которых с 2007 г. по настоящее время располагает университетская хирургическая клиника РостГМУ, у 338 (76,8%) поводом для госпитализации стали острые или состоявшиеся в недавнем анамнезе ВПЖК. По гендерному признаку преобладали мужчины — 66,3%, по этиологическому фактору — вирус-ассоциированный цирроз печени — 57,1%, средний возраст больных 49,8±5,1 года. Варикозная трансформация вен пищевода и желудка, приведшая к кровотечению, редко была единственным признаком портальной гипертензии. Спленомегалия выявлена у 280 (82,8%) больных, признаки гиперспленизма со значимой тромбоцитопенией менее (100·109/л) — у 237 (70,1%), асцит — у 82 (24,3%) больных. Доля пациентов с компенсированной стадией печеночной недостаточности, классифицированной в соответствии с общепринятыми критериями Child—Pugh (класс А), составила всего 4,7% (16 человек), с классами В (субкомпенсированная) и С (декомпенсированная) — 51,2% (173) и 44,1% (149) соответственно. Процедура Э.Л. пищеводных вариксов выполнена в 162 наблюдениях (2010—2017 гг.), но лишь в 22 (13,6%) из них она применена на этапе осуществления первичного гемостаза. Операция TIPS/ТИПС проведена у 157 больных (2007—2017 гг.), из них у 7 по экстренным показаниям в связи с безуспешностью медикаментозных и эндоскопических мероприятий. У 56 пациентов последовательно выполнены оба вмешательства, интервал между которыми составил от 7 до 90 дней (в среднем 27,7±4,5 дня); 6-недельная летальность после операции TIPS/ТИПС составила 1,3% (умерли 2 больных).

В основу настоящего исследования положен клинический материал, представленный двумя группами наблюдений, сопоставимых по основным клинико-диагностическим параметрам. Следует подчеркнуть, что пациентам обеих групп процедуру ЭЛ не удалось выполнить в экстренном или срочном порядке по причинам объективного характера, но большинству из них она была проведена впоследствии. В 1-ю (контрольную) группу включены 60 больных с ВПЖК, которым проведен комплекс мероприятий МКГ, регламентированных Российскими национальными клиническими рекомендациями. Во 2-ю группу клинического исследования вошли также 60 больных, которым в комплекс мер гемостаза включен серотонина адипинат в дозе 30—50 мг в сут на протяжении 3—5 дней. Группы были сопоставимы также по выраженности печеночной недостаточности и степени тяжести кровопотери. Средний балл Child—Pugh в 1-й (контрольной) группе составил 8,8±0,72, во 2-й — 9,2±0,81 (р>0,05). Тяжесть кровопотери (по А.И. Горбашко, 1983 г.) у большинства больных обеих групп расценена как средняя: у 38 (63,3% в 1-й группе и у 43 (71,7%) во 2-й). У остальных была тяжелая кровопотеря. Пациенты с легкой степенью кровопотери исключены из исследования. Изучены следующие клинические параметры: 1) быстрота достижения и эффективность гемостаза; 2) частота развития рецидивных (до 5 сут) и повторных (свыше 5 сут) эпизодов геморрагии; 3) необходимость в хирургическом пособии при отсутствии эффекта от предпринятого МКГ; 4) летальность.

Алгоритм лечебных процедур в обеих группах был следующим. Из приемного отделения больной сразу поступал в палату интенсивной терапии, где определяли степень кровопотери и трансназально устанавливали баллонный зонд Блэкмора—Сенгстакена. Комплекс мер МКГ включал введение селективных вазоконстрикторов (терлипрессина и/или октреотида); плазмозамещение, а при необходимости гемотрансфузию, поводом для осуществления которой являлось падение уровня гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита до 24% и ниже; введение ингибиторов фибринолиза (препаратов аминометилбензойной или транексамовой кислоты) с гемостатической целью и ингибиторов протонной помпы для профилактики лизиса кровяного сгустка на вариксе. Пациентам 2-й клинической группы дополнительно назначали серотонина адипинат в дозе 30—50 мг в сут внутривенно на инфузомате, курсом продолжительностью 3—5 сут.

Для подробного изучения процесса формирования кровяного сгустка на пищеводном вариксе на фоне мероприятий МКГ в условиях выраженной тромбоцитопении (менее 50·109/л) выполнены морфологические исследования у 18 пациентов, распределенных в 2 дополнительные подгруппы численностью 7 и 11 человек, в которых принимали меры МКГ, соответствующие таковым в 1-й (контрольной) и 2-й группах клинического исследования, и проводили процедуру ЭЛ в течение ближайшего часа. Биопсию формирующегося или сформированного сгустка вместе с участком стенки варикса осуществляли тотчас после наложения кольца на основание варикса, что позволяло взять биопсийный материал безопасно (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Эндоскопическая картина этапа эндолигирования: кровотечение остановлено. Латексное кольцо, сдавливающее основание варикса (стрелка).
Рис. 1. Эндоскопическая картина кровоточащего пищеводного варикса, подготовленного к процедуре эндолигирования. Струя крови из-под фибринового сгустка (стрелка).

Электронную микроскопию ультратонких срезов препаратов кровяных сгустков с участком стенки варикса после двойной фиксации глютаральдегидом и 1% раствором четырехокиси осмия, окрашивания уранилацетатом, а затем цитратом свинца по Рейнольдсу проводили на просвечивающем электронном микроскопе Tecnai G2 Spirit Bio TWIN (Нидерланды) с ускоряющим напряжением 120 кВ.

У этих же пациентов в дополнение к рутинным методам исследования свертывающей системы крови (активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, международного нормализованного отношения, уровня Д-димеров и растворимых фибрин-мономерных комплексов) выполняли исследование системы гемостаза с помощью теста «тромбодинамика» [14], который позволяет изучить пространственный процесс формирования сгустка от стенки сосуда в глубь плазмы, а также определить его количественные параметры (время задержки роста сгустка — Tlag, мин; начальную скорость роста сгустка — Vi, мкм/мин; стационарную скорость роста сгустка — Vst, мкм/мин; размер сгустка — CS, мкм; плотность образовавшегося фибринового сгустка и его структуру — D, усл.ед.) и, более того, визуализировать рост фибринового сгустка с помощью последовательных снимков. Исследование проводили на отечественном аппарате «Регистратор тромбодинамики Т-2» (производства компании «ГемаКор») через 1 и 5 сут от начала гемостатических мероприятий.

Результаты и обсуждение

В 1-й (контрольной) группе 6-недельная летальность составила 46,7% (умерли 28 пациентов). Из 28 больных у 18 (64,3%) причинами смерти явились безуспешность принимаемых мер МКГ — у 5 (17,9%), а также возникновение у 13 (46,4%) пациентов рецидива геморрагий (в первые 5 сут) и повторных кровотечений (позже 5 сут), приведших к развитию ДВС-синдрома, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. В 14 наблюдениях при отсутствии эффекта от мер по остановке кровотечения были предприняты «операции отчаяния» в виде гастротомии, прошивания кровоточивших вариксов при их визуализации, деваскуляризирующих вмешательств с целью азигопортального разобщения типа Таннера—Пациоры. Причиной смерти 10 пациентов (35,7% от числа умерших) стало прогрессирование печеночной и развитие острой почечной недостаточности. У них отмечался «светлый» промежуток в результате временного успешного гемостаза. Однако в последующие несколько суток происходило ухудшение состояния на фоне быстрого нарастания клинической картины гепаторенального синдрома и имел место летальный исход, несмотря на проведение интенсивных лечебных мероприятий. Из 34 больных, у которых меры МКГ были эффективными, у 29 впоследствии проведена процедура ЭЛ, а затем у большинства из них операция TIPS/ТИПС.

Во 2-й группе 6-недельная летальность составила 33,3% (умерли 20 больных). Причиной смерти 13 (65,0%) из 20 умерших стала безуспешность медикаментозных мер гемостаза (1, или 5,0%), а также недостаточная их эффективность, приведшая к рецидиву геморрагии (12, или 60,0%). У 10 пациентов 2-й группы при отсутствии эффекта от МКГ были предприняты хирургические вмешательства: прошивание кровоточивших вариксов при их визуализации, азигопортальное разобщение (операция Таннера—Пациоры). Причиной смерти еще 7 (35,0%) пациентов стало развитие гепаторенального синдрома и прогрессирование печеночной недостаточности. Из 40 больных, у которых меры МКГ оказались эффективными и привели к остановке кровотечения, у 33 впоследствии проведена процедура ЭЛ пищеводных вариксов, а затем у большинства из них операция TIPS/ТИПС.

Сравнительные данные по структуре и причинам летального исхода представлены в таблице.

Структура и причины случаев летального исхода

При морфологическом исследовании установлено более раннее формирование сгустка на вариксе при включении в комплекс мер МКГ серотонина адипината. В препаратах, полученных в обеих подгруппах на 30—40-й минуте от начала терапии, выявлены сходные признаки формирования рыхлого тромба (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография. Ув. 4200. Формирование сгустка через 30—40 мин после начала гемостатической терапии: скопления эритроцитов, единичные волокна фибрина.
Через 90 мин от начала проведения стандартной гемостатической терапии отмечено наличие скудных тонких фибриновых нитей (рис. 4, а).
Рис. 4. Микрофотографии. Ув. 9900. Этап формирования сгустка через 90 мин после начала гемостатической терапии. а — единичные разрозненные нити фибрина, эритроциты (1-я группа наблюдений); б — сплетение фибриновых нитей, формирование фибриновой сети (2-я группа наблюдений).
В препаратах, полученных в группе пациентов, которым дополнительно назначали серотонина адипинат, в этот же срок наблюдалось скопление нитей фибрина, сплетающихся в клубок и имеющих бóльшую толщину (см. рис. 4, б), а также появление активированных тромбоцитов (рис. 5),
Рис. 5. Микрофотография. Ув. 16 500. Начало активации тромбоцита.
не найденных к этому сроку наблюдения в препаратах контрольной подгруппы.

Результаты морфологических исследований нашли подтверждение при интерпретации теста «тромбодинамика». По показателям стационарной скорости роста сгустка (Vst) и времени образования спонтанных сгустков (Tsp) разница значений через 1 и 5 сут в подгруппах отсутствовала. Время задержки роста сгустка (Tlag) и начальная скорость роста сгустка (Vi) через 1 сут показали более раннее формирование фибринового сгустка в подгруппе больных, подвергшихся МКГ с включением серотонина адипината: для Tlag — 0,78±0,21 и 1,28±0,17 мин соответственно (р>0,05), для Vi — 45,29±6,22 и 34,38±5,17 мкм/мин соответственно (р>0,05). Наиболее выраженные изменения имели место в показателе D, характеризующем плотность образовавшегося фибринового сгустка: 26 760±3410 и 11 630±3170 ед. соответственно (р<0,05). Разница значений обусловлена формированием более плотного сгустка в течение меньшего периода, несмотря на сниженную концентрацию фибрина и выраженную тромбоцитопению за счет усиления агрегационной способности тромбоцитов. Через 5 сут разница значений не столь очевидна, но по показателю D остается достоверной (р<0,05).

Таким образом, возникающее на фоне портальной гипертензии цирротического генеза варикозное пищеводно-желудочное кровотечение с большим трудом поддается медикаментозно-компрессионной терапии и нередко приводит пациента к смерти, особенно в тех ситуациях, когда лечебное учреждение не располагает возможностями или специалистом для выполнения эндоскопического гемостаза. Установлено, что включение в комплекс мер медикаментозно-компрессионного гемостаза серотонина адипината в дозе 30—50 мг в сут внутривенно курсом продолжительностью 3—5 сут позволяет добиться прекращения пищеводно-желудочной геморрагии, происходящей на фоне тромбоцитопении, за счет усиления адгезивной способности тромбоцитов и формирования плотного фибринового сгустка. Более надежная остановка кровотечения позволяет снизить риск рецидива геморрагии и создает предпосылки для проведения дальнейших мероприятий по достижению устойчивого гемостаза с помощью процедуры эндолигирования, когда такая возможность возникает, а также выполнения портосистемного шунтирующего вмешательства (в частности, операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail