В структуре онкологической заболеваемости по России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций, а в 40—50% наблюдений дополнительно выявляют синхронные или метахронные метастазы в печени. Первичные опухоли печени диагностируют не так часто, однако в большинстве случаев на поздних стадиях. Нередко при планировании резекции печени при множественных, билобарных внутрипеченочных метастазах или массивных опухолях центральной локализации хирурги сталкиваются с малым объемом остающейся паренхимы печени (future remnant liver — FRL), что связано с крайне высоким риском развития острой печеночной недостаточности и летального исхода в послеоперационном периоде. По рекомендациям NCCN, адекватный объем остающейся паренхимы печени должен быть не менее 30% у пациентов без цирроза печени и 40% у пациентов с сопутствующим циррозом печени Child—Pugh в стадии A. До недавнего времени основными методами получения викарной гипертрофии остающегося объема печени были эмболизация контралатеральной ветви воротной вены или стандартные двухэтапные операции с лигированием вены. В последнее время во многих клиниках стали использовать методику ALPPS.

ALPPS — это двухэтапная операция, на первом этапе которой выполняют транссекцию паренхимы печени с лигированием ветви воротной вены со стороны пораженной паренхимы печени. На втором этапе, после получения адекватной гипертрофии FRL, удаляют пораженную часть печени. По данным литературы, после первого этапа ALPPS остающаяся паренхима печени увеличивается на 61—93% [1]. Основным аргументом оппонентов ALPPS является тот факт, что показатели осложнений и летальности после этой операции выше, чем после стандартных двухэтапных операций. В связи с этим в настоящее время нет единого мнения по поводу места ALPPS в лечении больных с объемными образованиями печени даже при малом объеме остающейся паренхимы органа, а также не определены показания и противопоказания к использованию этой методики, поэтому мы сочли важным описать наш опыт проведения ALPPS.

В последнее время в литературе появились работы, посвященные этой методике, но операции выполняли в разных вариантах и отсутствовала общая терминология, поэтому в феврале 2015 г. на 1-й Международной встрече по ALPPS, прошедшей в Гамбурге, предложена новая терминология. Приводим ее основные положения.

Варианты миниинвазивной ALPPS:

а) первый этап лапароскопический, второй этап лапаротомный: первый этап — лапароскопическая ALPPS;

б) оба этапа выполнены лапароскопически: первый и второй этапы — лапароскопическая ALPPS.

Варианты транссекции паренхимы печени:

а) частичная транссекция паренхимы печени: парциальная (<50%, 50%, >50%) ALPPS, полная ALPPS;

б) техника транссекции паренхимы печени: турникетная ALPPS, РЧА ALPPS, микроволновая ALPPS.

Объемы резекции печени:

а) правосторонняя/левосторонняя гепатэктомия ALPPS, правосторонняя/левосторонняя трисекционэктомия ALPPS;

б) при сохранении одного или смежных сегментов печени: сегмент VI ALPPS, сегменты V—VI ALPPS и т. д.;

в) дополнительная резекция сегментов или субсегментов: +I, IV и т. д.

В Центре хирургии и трансплантологии ФМБЦ им А.И. Бурназяна за период с 2011 по 2016 г. выполнены 22 ALPPS (см. таблицу).

У 32% пациентов диагностированы сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, постоянная форма фибрилляции), у 77% — заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки) и у 9% — заболевание эндокринной системы (сахарный диабет). Всем пациентам проводили предоперационную подготовку.

Для оценки динамики гипертрофии печени выполняли КТ-волюметрию, мониторинг печеночно-клеточной функции. Все послеоперационные осложнения классифицировали согласно Clavien—Dindo [2]. Печеночная недостаточность и желчеистечение дополнительно классифицировали по рекомендациям International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) [3, 4].

Во всех наблюдениях мы придерживались техники выполнения ALPPS с полной транссекцией паренхимы печени на первом этапе. Выполняли стандартную лимфодиссекцию (при опухолевых процессах), далее мобилизовали воротные структуры печени, со стороны поражения печени брали на турникеты печеночную артерию, проток (при низком расположении конфлюенса), печеночные вены, а также лигировали ветвь воротной вены на стороне поражения печени. Проводили полную транссекцию паренхимы печени, как правило, с помощью биполярной коагуляции с лигированием трубчатых структур печени по линии резекции (рис. 1).

При необходимости на первом этапе резецировали остающуюся паренхиму печени при ее билобарном поражении. На рис. 3 ()

Основным показанием к ALPPS является малый объем остающейся паренхимы печени. При КТ-волюметрии на предоперационном этапе медиана объема остающейся паренхимы печени составила 340 мл, или от 17 до 25% (медиана 20%) объема печени. И это на фоне проведения множественных курсов полихимиотерапии, механической желтухи в анамнезе или жировой дистрофии печени. По объему резекции печени преобладала правосторонняя трисекционэктомия ALPPS, которую выполнили в 19 (86%) наблюдениях, из них в 4 ее дополняли резекцией и аутопластикой воротной вены, в 3 — резекцией остающейся паренхимы печени, в 3 — резекцией внепеченочных желчных протоков с формированием холангиоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки и по 1 наблюдению — резекцией и аутопластикой левой печеночной вены, резекцией прямой кишки, диафрагмы. У 3 больных проводили операцию в объеме правосторонней гепатэктомии ALPPS, у 2 больных ее дополняли множественными резекциями остающейся паренхимы печени и сегментэктомией I, у 1 — правосторонней нефрэктомией, гемиколэктомией. R0-резекция достигнута в 100% наблюдений (см. таблицу). Длительность выполнения первого этапа ALPPS варьировала от 225 до 630 мин с медианой 367 мин. Кровопотеря составила 160—4500 мл с медианой 900 мл. Статистически значимой зависимости времени проведения операции, интраоперационной кровопотери от клинико-морфологических особенностей опухолевого процесса не выявлено (р=0,52 и р=0,88 соответственно).

Важным моментом в проведении таких операций является определение времени, достаточного для адекватной гипертрофии остающейся паренхимы печени, т. е. до проведения второго этапа хирургического лечения. У первых пациентов, которым выполняли ALPPS, интервал между операциями составлял от 20 до 26 дней. Однако при накоплении опыта, оценке динамики гипертрофии остающейся паренхимы печени и мониторинга показателей печеночно-клеточной функции в последние годы интервал сократился до 6—9 дней (медиана 7,5 дня). При КТ-волюметрии перед вторым этапом хирургического лечения медиана объема остающейся паренхимы печени составила 475 мл, или от 28 до 49% (медиана 31%) объема печени. Следует отметить, что КТ-волюметрию выполняли за сутки до второго этапа операции. С учетом темпа гипертрофии паренхимы печени у всех пациентов при выполнении второго этапа операции объем остающейся паренхимы печени превышал 30%. Длительность выполнения второго этапа операции варьировала от 60 до 290 мин с медианой 90 мин. Завершенность двух этапов операции 100%.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 9 (40,9%) пациентов, летальность составила 4,5% (умер 1 больной). Наиболее часто в послеоперационном периоде диагностировали осложнения, не угрожающие жизни пациентов, такие как нагноение послеоперационной раны (18,2%) и желчеистечение из резецированной поверхности печени (13,6%). Для правильной интерпретации полученные результаты представлены с учетом клинико-морфологических особенностей патологического процесса в печени. У 2 больных колоректальным раком диагностировано желчеистечение из резецированной поверхности печени (I степень Clavien—Dindo, класс, А — ISGLS), у 1 — надпеченочный абсцесс (IIIA степень Clavien—Dindo). У больных холангиокарциномой в послеоперационном периоде по 1 случаю диагностированы печеночная недостаточность (II степень Clavien—Dindo, класс В — ISGLS), нагноение послеоперационной раны (IIIA степень Clavien—Dindo), в 1 наблюдении имел место летальный исход (V степень Clavien—Dindo), обусловленный тромбоэмболией легочной артерии, источником которой явилась правая печеночная вена, а миграция тромба произошла во время тракции удаляемого фрагмента печени в начале второго этапа ALPPS. В связи с этим мы в ходе последующих 19 операций на первом этапе брали печеночные вены на турникет, и второй этап начинали с перевязки печеночных вен удаляемой части печени. При гепатоцеллюлярном раке в послеоперационном периоде у одного больного диагностированы желчеистечение (I степень Clavien—Dindo, класс, А — ISGLS) и нагноение послеоперационной раны (I степень Clavien—Dindo). При альвеококкозе печени в послеоперационном периоде в первом наблюдении диагностирована острая почечная недостаточность (II степень Clavien—Dindo), во втором — острая печеночная недостаточность (I степень Clavien—Dindo, класс, А — ISGLS) и нагноение послеоперационной раны (I степень Clavien—Dindo).

Больным колоректальным и холангиоцеллюлярным раком проводили адъювантную полихимиотерапию по индивидуально подобранным схемам.

Период наблюдения больных варьировал от 3 до 48 мес (медиана 17,5 мес), 86% больных живы в настоящее время. Одна больная внутрипеченочной холангиокарциномой умерла через 22 мес от прогрессирования опухолевого процесса. Двое больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени умерли через 15 и 35 мес после ALPPS. Один больной раком коры надпочечника через 42 мес после ALPPS в связи с прогрессированием опухолевого процесса повторно оперирован в объеме R0: экономной резекции печени, диафрагмы, грудной стенки.

При планировании хирургического лечения опухолей печени малый объем остающейся паренхимы печени является одним из основных противопоказаний к резекции печени. В таких ситуациях до недавнего времени проводилась эмболизация воротной вены или стандартная двухэтапная операция с лигированием воротной вены. Однако, по данным литературы [5], увеличение печени составляло только 35—38% в течение 3—5 нед. С учетом того, что в основном в этой группе больных диагностировали большие или множественные опухоли, в период, требующийся для адекватной гипертрофии печени, возможно прогрессирование опухолевого процесса. Так, в мультицентровом исследовании проведен анализ 114 двухэтапных операций, выполненных по поводу метастазов колоректального рака при малом объеме остающейся паренхимы печени [6]. Медиана времени, потребовавшегося для адекватной гипертрофии печени, составила 39 дней. За это время у 22 больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса, 4 пациента были исключены по другим причинам. Таким образом, второй этап операции выполнен у 78,5% больных, R0-резекция достигнута только у 84% больных. По данным литературы, при ALPPS за более короткий период остающийся объем печени увеличивался на 61—93%, завершенность второго этапа варьировала от 95 до 100%, в 60% исследований R0-резекция была достигнута у 100% пациентов [1]. Представленные нами результаты показывают, что завершенность операции составила 100%, R0-резекция достигнута у 100% больных.

При ALPPS важным является срок проведения второго этапа, т. е. время, достаточное для адекватной гипертрофии печени. В связи с этим проведены исследования, в которых авторы предлагают оптимальный интервал от 7 до 9 дней, но в каждом случае рекомендуют выполнять КТ-волюметрию для оценки гипертрофии остающейся паренхимы печени [7, 8]. Однако в работе K. Matsuo, представленной на 1-й Международной встрече по ALPPS, показано, что быстрая гипертрофия печени происходит за счет незрелых гепатоцитов, поэтому при планировании второго этапа операции, кроме определения объема, важно оценить состояние печеночно-клеточной функции, а проводить операцию только при отсутствии значимой печеночной недостаточности. В последние годы мы также придерживаемся 6—9-дневного интервала между этапами, который позволяет достичь адекватной гипертрофии FRL и удовлетворительной печеночно-клеточной функции (у всех пациентов перед первым этапом отсутствовали признаки дисфункции печени), избежать тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений и формирования спаечного процесса.

Одним из основных аргументов при определении целесообразности проведения хирургического лечения являются непосредственные результаты лечения. Многие авторы в своих работах отмечают увеличение показателей послеоперационных осложнений и летальности после ALPPS по сравнению с таковыми при двухэтапных операциях. Однако в работе K. Tanaka проведен анализ непосредственных результатов лечения только у больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени после двухэтапных операций и ALPPS и не выявлено статистически значимых различий [9]. Так, при выполнении ALPPS и двухэтапных операций послеоперационные осложнения после первого этапа диагностированы в 18 и 33% наблюдений соответственно (р=0,48), после второго этапа — в 46 и 44% (р=0,99). Также отмечено по одному летальному исходу в каждой группе после второго этапа операции (9 и 2% соответственно; р=0,34).

По данным литературы, количество послеоперационных осложнений после ALPPS варьирует от 0 до 57%, а 90-дневная летальность — от 0 до 29% [1]. По нашим данным, послеоперационные осложнения составили 40,9%, летальность — 4,5%. При более тщательном анализе лучшие непосредственные результаты отмечаются в исследованиях, включающих больных колоректальным раком, наименее удачные — в исследованиях с преобладанием больных холангиоцеллюлярным раком. Эти данные подтверждаются в представленном на 1-й Международной встрече по ALPPS мультицентровом итальянском исследовании (M. Serenary), в котором анализ непосредственных результатов проводился с учетом характера опухолевого процесса. Так, послеоперационные осложнения при метастазах колоректального рака, холангиоцеллюлярном и гепатоцеллюлярном раке после первого этапа составили 9, 40 и 12,5% соответственно (р=0,03), после второго этапа — 36, 25 и 25% (р=0,74), а летальность после первого этапа — 0, 10% и 0 соответственно (р=0,45), после второго этапа — 4,5, 30 и 12,5% (р=0,02). В нашем исследовании после ALPPS, выполненных по поводу метастазов колоректального рака, послеоперационные осложнения были представлены желчеистечением из резецированной поверхности печени, они не влияли на состояние больного, не требовали использования дополнительных методов лечения и были купированы в течение 7 дней (I степень Clavien—Dindo, класс, А — ISGLS), в одном наблюдении под ультразвуковым контролем выполнено дренирование надпеченочного абсцесса, случаев летального исхода не было. При внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциноме в одном наблюдении послеоперационный период осложнился печеночной недостаточностью (II степень Clavien—Dindo, класс В — ISGLS).

Основными факторами риска послеоперационных осложнений и летального исхода считаются повышение уровня билирубина, избыточная масса тела, цитолиз после первого этапа и инфицирование брюшной полости после второго этапа ALPPS [8].

В настоящее время в литературе мало данных об отдаленных результатах лечения, это связано с небольшим количеством операций и малым сроком наблюдения. Уровень рецидивов варьирует от 14 до 54%, длительность наблюдения — от 6 до 17 мес [1]. По нашим данным, при опухолевом поражении печени лучшие результаты получены у больных колоректальным раком с метастазами в печень, что может быть обусловлено комбинированным подходом в лечении этой группы больных. При альвеококкозе печени все пациенты живы в настоящее время без признаков прогрессирования заболевания.

Таким образом, ALPPS дает наиболее быстрый и эффективный прирост FRL, в большинстве наблюдений сопровождается R0-резекцией и низким риском прогрессии между этапами. Наш опыт и данные мировой литературы свидетельствуют, что процедура ALPPS может быть сегодня признана в качестве важной новой хирургической стратегии в лечении погранично резектабельных и нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени, а также нерезектабельного альвеококкоза печени. Однако важным, на наш взгляд, является тот факт, что для получения хороших непосредственных и отдаленных результатов лечения ALPPS следует выполнять в специализированных центрах, обладающих большим опытом проведения обширных резекций, трансплантаций печени, и при тщательной селекции пациентов, основанной на особенностях онкологического процесса, функционального состояния печени и коморбидного фона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.