Полувековая история современной медицины неразрывно связана в том числе и с внедрением в клиническую практику трансплантологии. Благодаря прогрессу в биологии, иммунологии и хирургии стала возможна замена практически всех жизненно важных органов. При этом результаты имеют тенденцию к улучшению. Трахея относится к тем немногим органам, которые все еще не подлежат замене на синтетический или донорский трансплантат в широкой медицинской практике. Несмотря на, казалось бы, простое строение, многочисленные попытки создания и применения какого-либо трансплантата трахеи, как правило, были безуспешными в клинической практике. Востребованность такой операции не вызывает сомнений.

Пациенты с первичными опухолями трахеи немногочисленны. Однако диагностика этих процессов на ранних стадиях крайне затруднена. По объективным и субъективным причинам часто рак трахеи выявляют при поражении половины длины органа и более, когда радикальное оперативное лечение невозможно или связано со значительным риском. Требуется трансплантат, который можно было бы применить в этих ситуациях. Отсутствие подобной конструкции во время операции может превратить ситуацию в драматическую.

Более актуальной оказалась проблема лечения пациентов с постреанимационным рубцовым стенозом трахеи. Число больных с неопухолевыми стенотическими заболеваниями дыхательного пути в нашей стране неуклонно растет. Это связано с широким внедрением в медицинскую практику различных методов дыхательной реанимации, искусственной вентиляции легких, трахеостомии. При этом профилактические мероприятия в этом направлении все еще недостаточно эффективны. Помимо этого, отмечается тенденция к увеличению доли больных с протяженными и мультифокальными поражениями дыхательных путей.

В реконструктивной неопухолевой трахеобронхиальной хирургии достигнут существенный прогресс: операции стали достаточно безопасными, чему способствовали достижения в анестезиологии, возможность поддержания газообмена на основном этапе операции [1—4]. Однако это относится к небольшим поражениям, а отказ от радикального или даже паллиативного лечения часто связан с чрезмерной протяженностью поражения органа. Выполнение паллиативных вмешательств также не всегда возможно из-за особенностей патологического процесса (наличие трахеопищеводных свищей, дефектов и слепых карманов в стенке трахеи, распространение поражения на ее бифуркацию). Использование синтетических, биологических протезов, как и донорской трахеи, без сохранения ее полноценного кровоснабжения, оказалось малоперспективным делом и было сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений [1, 5—12]. В литературе появляются сообщения о применении трупной трахеи без восстановления ее кровоснабжения [6, 11, 13—16]. Более успешными результаты таких операций оказались у детей [15, 16]. Однако эти сообщения часто отражают ближайшие результаты, спустя недели или месяцы после операции. Судьба пациентов в отдаленный период неизвестна. В том числе и по этой причине предлагаемые в настоящее время трансплантаты не могут быть рекомендованы для использования в широкой клинической практике. В течение многих лет экспериментально разрабатывают способы получения безопасного трансплантата. Перспективным является сохранение реваскуляризации донорской трахеи, есть сообщения об успешном использовании подобных методик у больных [18—21].

Развитие медицинской науки в ближайшие десятилетия будет связано с прогрессом генетики, биологии, регенеративной медицины, где проводятся многочисленные исследования, и трахея оказалась органом, на который обратили свое внимание исследователи. Удалось создать новый трансплантат на основе клеточных технологий и возможностей регенеративной медицины [22—24]. Результаты подобных клинических исследований не однозначны. В связи c этим сообщения об успешных операциях и особенно об их отдаленных результатах заслуживают внимания.

С 1963 по 2015 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и I МГМУ им. И.М. Сеченова пролечены 1128 пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ). Больных разделили на 2 группы в зависимости от времени прохождения лечения. В 1-ю группу вошли 297 больных, лечившихся в 1963—2000 гг., во 2-ю — 831 больной, проходивший лечение в 2001—2015 гг. За столь длительный период менялись хирурги-исследователи, методы диагностики, усовершенствовались способы внутрипросветного лечения, предлагались принципиально новые варианты операций и анестезиологического обеспечения. Результатом работы в этом направлении стало повышение безопасности операций. Так, частоту послеоперационных осложнений удалось снизить с 41,4% в 1963—1980 гг. до 5,6% в 2001—2015 гг., летальность — соответственно с 21,9 до 0,5%. Частота паллиативной трахеостомии, когда ничего не удается сделать и больной обречен на пожизненное канюленосительство, стала минимальной. Таких пациентов очень мало, и это трудно отразить статистически. Однако есть группа больных, которым даже различные варианты реконструктивных операций, трахеостомии и использование всех возможных современных канюль и стентов не позволяют безопасно дышать. У них произошло полное разрушение трахеальной трубки на всем протяжении, а в ряде случаев в рубцовый процесс вовлечены главные бронхи. Единственным способом спасения у таких пациентов остается замена трахеи. Их также крайне мало. В течение последних 20 лет нами выполнены 2 операции по замене трахеи. При этом использовались принципиально различные трахеальные конструкции. В первом случае применили донорский тиреотрахеальный комплекс с восстановлением его кровоснабжения через сосуды щитовидной железы. Перед клиническим применением этой методики провели многолетние исследования в анатомическом театре и на животных. При второй трансплантации воспользовались результатами научных разработок зарубежных коллег по созданию искусственно выращенной трахеи с помощью клеточных технологий и методов регенеративной медицины.

Приводим описание историй болезни этих пациентов.

Больной Х., 37 лет, в сентябре 2005 г. в результате травмы получил ушиб головного мозга, закрытый оскольчатый перелом левого бедра. Первое время общее состояние пациента не вызывало опасений, и по месту жительства в плановом порядке выполнили скелетное вытяжение травмированной ноги. В послеоперационном периоде состояние пациента резко ухудшилось, что было связано с жировой эмболией и последующим развитием двусторонней пневмонии. В связи с дыхательной недостаточностью потребовалась длительная (около 3 нед) искусственная вентиляция легких (ИВЛ) сначала через интубационную, а затем через трахеостомическую трубки. В последующем ситуация усугубилась присоединением сепсиса. Длительное время в критическом состоянии пациент находился в отделении реанимации. В результате многокомпонентной интенсивной терапии состояние больного улучшилось, самостоятельное дыхание восстановилось в полном объеме, и он был отключен от респираторной поддержки и деканюлирован. Трахеостома зажила самостоятельно. Через 2,5 нед, еще при нахождении в том же стационаре, возникли одышка в покое и шумное дыхание. При эндоскопическом исследовании выявлен рубцовый стеноз трахеи. По месту жительства в течение нескольких месяцев больному многократно бужировали трахею ригидным бронхоскопом с временным эффектом. При этом были эпизоды, когда расширение просвета дыхательного пути сопровождалось его трансмуральными разрывами в различных отделах. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Выполнили ретрахеостомию, которая не смогла существенно улучшить ситуацию. Применяли различные конструкции трахеостомических трубок. В надбифуркационном отделе трахеи в результате перфорации сформировался ложный паратрахеальный канал, в который смещалась трахеостомическая трубка, что приводило к внезапному затруднению дыхания, вплоть до эпизодов асфиксии.

С техническими трудностями, связанными с нестабильным дыханием, больной был доставлен в Москву, в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. При поступлении состояние пациента расценили как среднетяжелое, что было обусловлено дыхательной недостаточностью, связанной с частичной обтурацией трахеостомической трубки мокротой и периодической ее дислокацией в средостение через дефект трахеи. Эндоскопически выявлено, что рубцовые изменения начинались на уровне 2-го хрящевого полукольца трахеи. Трахеостомическое отверстие располагалось в области 4-го полукольца. Стеноз распространялся до нижнегрудного отдела трахеи. На всем протяжении полукольца не дифференцировались. Был виден только один неизмененный хрящ трахеи над ее бифуркацией. Кроме того, ниже внутреннего отверстия трахеостомического канала мембранозная часть трахеи отсутствовала, ее замещала мягкая соединительная ткань. В ней имелись несколько глубоких слепых карманов, обусловленных перенесенными ранее разрывами. Нижняя граница подобных изменений располагалась на уровне заднего треугольника карины. С учетом риска дислокации удлиненной трахеостомической трубки в паратрахеальное пространство и асфиксии из интубационной трубки сформировали «раcщепленный зонд», который ввели в правый главный бронх. Для аэрации левого легкого боковую стенку трубки фенестрировали на уровне устья левого главного бронха. При компьютерной томографии уточнили границы поражения дыхательной трубки, данные полностью совпали с результатами эндоскопического исследования. При общеклиническом обследовании других заболеваний, очагов инфекции не выявили.

Практически тотальное поражение трахеи, а также дефект ее мембранозной стенки исключали все известные хирургические или эндоскопические варианты лечения как радикального, так и паллиативного характера. Длительное нахождение трубки в главном бронхе крайне опасно из-за высокой вероятности травмы и распространения стеноза на бронхи, что сделало бы ситуацию полностью неоперабельной. В связи с этим единственным возможным лечением была замена трахеи. Операцию расценивали как вмешательство по жизненным показаниям. После дообследования больного внесли в лист ожидания на трансплантацию донорской трахеи. Ожидание донора составило 254 дня. За это время диагностировали прогрессирование процесса в краниальном направлении, где выше трахеостомы просвет дыхательного пути составил 2—4 мм.

Возможность выполнить пересадку представилась 18.10.2006 г. Донором был мужчина 40 лет, умерший вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы с констатацией смерти головного мозга. Совместимость органа установили по группе крови и одному антигену HLA-системы. Операция выполнена в условиях дистанционного мультиорганного донорского забора. Этап изъятия тиреопаратиреотрахеального комплекса осуществлен по «быстрому» протоколу, разработанному в РНЦХ РАМН, после взятия сердца, печени. Консервацию органа осуществили за счет охлаждения и перфузии с использованием раствора Кустодиол («Dr Franz Kohler Chemia GMBH», Германия). После доставки в РНЦХ РАМН трахею ex vivo препарировали, удалив лишние ткани и подготовив сосуды щитовидной железы.

Параллельно произвели частичную стернотомию, резекцию трахеи, подготовив брахиоцефальный артериальный ствол и левую плечеголовную вену. В позицию резецированной трахеи установили донорский трансплантат. Целостность дыхательного пути восстановили путем двух анастомозов. Сохраненным осталось лишь первое хрящевое полукольцо. В нижней трети трахеи ее мембранозная часть отсутствовала, а задняя стенка трахеи была представлена стенкой пищевода. Слева анастомоз наложили по трахеобронхиальному углу. Кровоснабжение тиреотрахеального комплекса восстановили путем анастомозирования левой и правой нижних щитовидных артерий с плечеголовным стволом реципиента по типу конец в бок. По аналогичной методике в боковую поверхность левой плечеголовной вены реципиента имплантировали нижнюю щитовидную вену трансплантата. Сразу диагностировали хорошую пульсацию артерий и наполнение вены. Восстановление кровоснабжения подтвердили при эндоскопическом исследовании. Слизистая оболочка приобрела розовый цвет, при контакте кровоточила. Спустя 6 ч после перевода пациента в реанимационное отделение больного экстубировали. Интраоперационно начали и продолжили в послеоперационном периоде иммуноподавляющую терапию препаратами «Сандиммун Неорал», «Селлсепт», «Метипред», «Зенапакс».

За время стационарного лечения состояние больного было стабильным, дыхание свободным, голос звонким. Неоднократно выполняли фибробронхоскопию, фиксируя особенности заживления трахеальных анастомозов. При этом в краниальной позиции отмечали язвенный анастомозит, который был купирован со временем на фоне ингаляционной терапии стероидными гормонами. Контролировали уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез в крови, концентрации циклоспорина А, количества лимфоцитов CD25-популяции. Терапию продолжили и в дальнейшем по протоколу после пересадки легких.

В первые 2 года эндоскопический контроль осуществляли через каждые 3—4 мес, а иммуносупрессию контролировали и корригировали по месту жительства в отделении пересадки почки. Спустя 2 года обратили внимание на появление трахеомаляции, которая клинических проявлений не имела. Через 4 года после операции на фоне усугубления трахеомаляции в грудном отделе трахеи диагностировали трахеопищеводный свищ. При этом серьезных клинических проявлений заболевания не наблюдалось. Поперхивание было крайне редким. Однако угроза развития аспирационной пневмонии на фоне лекарственно обусловленного иммунодефицита вынудила стентировать трахею самофиксирующимся эндопротезом. Стентирование оказалось успешным, аспирационной синдром купирован. На протяжении последующих 6 лет трижды осуществили смену стента. При этом какой-либо отрицательной динамики не выявлено. В 2015 г. пациент самостоятельно отменил иммуносупрессивную терапию. Каких-либо отрицательных проявлений также не было.

К настоящему времени прошло более 11 лет после трансплантации трахеи. Пациент ведет активный образ жизни, работает охранником, ежедневно пробегает до 10 км. При этом нарушения дыхания, каких-либо признаков отторжения трахеи нет.

Пациентка И., 27 лет, в 2006 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получила тяжелую черепно-мозговую травму, перелом костей обеих голеней. После экстренной трепанации черепа и удаления гематом развилась мозговая кома, продлившаяся 3 мес. В течение всего этого периода требовалась ИВЛ. После восстановления дыхания и стабилизации общего состояния пациентку выписали с трахеостомой. Сознание вернулось уже дома через 7—8 мес после получения травмы. Через 1 год и 2 мес произведена попытка деканюляции. Однако через 30 дней появилось стридорозное дыхание. Эндоскопически диагностирован рубцовый стеноз трахеи, что первоначально потребовало стентирования самофиксирующимся сетчатым непокрытым эндопротезом. Через 1 мес при контрольной трахеоскопии диагностирован выраженный грануляционный процесс в области его расположения. Дыхание постепенно ухудшалось, вновь появилась одышка в покое. В 2007—2010 гг. в различных странах больной выполнены многократные эндоскопические операции, основной целью которых было удаление грануляций. Однако периоды ремиссии были короткими, и пациентка не могла быть выписана из стационара. На протяжении 4 лет осуществляли госпитализацию в различные медицинские учреждения нескольких стран. Проводили международный консилиум, который принял решение, что больная неоперабельна, никакую восстановительную операцию сделать невозможно и показано только симптоматическое лечение. В течение указанного срока произошо несколько эпизодов асфиксии с потерей сознания, что было связано с обтурацией просвета стента грануляциями и секретом.

При госпитализации состояние больной расценено как средней тяжести, нестабильное с периодически внезапно возникающими эпизодами затрудненного дыхания, что требовало эндоскопической помощи. При этом диагностировано, что голосовые складки подвижные, левая рубцово изменена, частично отсутствует. На протяжении примерно 10 мм от голосовых складок стенки подскладочного отдела гортани рубцово изменены, но просвет на этом уровне сужен незначительно. На протяжении следующих 10 мм он также нормальный, но на передней стенке отмечен окрепший продольный рубец, хрящевые полукольца не визуализируются. Ниже, на протяжении примерно 10 мм просвет трахеи неправильной треугольной формы, сужен ориентировочно до 9×8 мм из-за рубцовой деформации стенок, преимущественно переднебоковых. Сразу ниже сужения на передней стенке плоская грануляция диаметром до 10 мм, практически не суживающая просвет. На протяжении следующих 15 мм диагностировано сужение до 6×7 мм с протяженностью выраженного сужения около 5 мм. Ниже на протяжении примерно 35 мм просвет трахеи около 12 мм, стенки рубцово изменены, местами через слизистую оболочку просвечивает проволочный эндопротез. Далее вплоть до карины на протяжении 25 мм просвет трахеи сужен до 9×8 мм из-за рубцово-грануляционных изменений. Эти изменения стенки распространялись на оба трахеобронхиальных угла и на латеральную стенку проксимальной части правого главного бронха. Таким образом, речь шла о тотальном рубцовом поражении трахеи и краниальной части главных бронхов.

Аналогичные данные получили и при мультиспиральной компьютерной томографии: просвет трахеи деформирован в средней трети на 4,2 см каудальнее подскладочного пространства. Сужение просвета трахеи до 0,74 см. Второе сужение (диаметр до 0,74 см) на 3,8 см выше бифуркации трахеи, из-за грануляционных тканей по левой боковой стенке. Между двумя стенозами локализовался металлический стент, врезавшийся в стенку.

Таким образом, с учетом распространенности процесса трахеальная реконструкция за счет собственных тканей была невозможной. Паллиативное лечение, включая эндоскопические способы, трахеостомию, проводимое в течение длительного времени, оказалось неэффективным. Эти меры не обеспечивали безопасное дыхание, и пациентка оставалась в группе риска внезапной смерти от асфиксии. Все это побудило избрать пересадку трахеи как единственный вариант спасения больной. В качестве трансплантата избрали трахею, созданную методом регенеративной медицины и клеточных технологий. Предварительно за 2,5 нед перед трансплантацией из гребня подвздошной кости у пацентки взяли 250 мл костного мозга. После его фракционирования и отделения мезенхимальных клеток изучили последние, определили их жизнеспособность и потенцию к дальнейшей дифференцировке.

В декабре 2010 г. больную оперировали. Произвели частичную продольно-поперечную стернотомию. Из рубцовых тканей выделили трахею. Последняя не имела каких-либо сохраненных структурных элементов. Занимая практически 2/3 длины трахеи, в стенке определялся металлический стент. Произвели резекцию всей трахеи, начиная от перстневидного хряща, заканчивая бифуркацией. На разрезе в просвете стента определено разрастание грубой рубцовой ткани, суживающей просвет дыхательного пути.

В качестве основы новой трахеи использован трупный трахеальный трансплантат, полученный спустя более суток после констатации биологической смерти донора. Трансплантат предварительно подвергли химической и ферментативной децеляризации, в результате чего из него максимально возможно удалили белки, которые могли бы стать причиной отторжения. В этот коллагеновый каркас имплантировали заранее подготовленные собственные мезенхимальные клетки пациентки. Полученную конструкцию имплантировали в позицию удаленной трахеи. Целостность дыхательного пути восстановили двумя анастомозами по общепринятым принципам трахеальной хирургии. Герметичность проверили под давлением жидкости. С целью ускорения реваскуляризации трансплантата и профилактики возможных инфекционных осложнений его укутали прядью большого сальника на питающей ножке, который провели из брюшной полости за грудиной. Для лучшей адаптации трансплантата в просвет дыхательного пути установили временный саморассасывающийся стент. После операции через 5 ч больную экстубировали. Первые 3 сут 2—3 раза в день выполняли санационные бронхоскопии. При этом количество мокроты оставалось небольшим и носило слизистый характер. На 3-и сутки диагностировали появление контактной кровоточивости со стенки трансплантата, не прикрытого эндопротезом. Какой-либо иммуноподавляющей терапии пациентка не получала. Алгоритм послеоперационного ведения мало чем отличался от такового после обширных резекций трахеи с анастомозом.

Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии с восстановленным дыханием, ограничения в ее физической активности были связаны с неврологическим дефицитом, который она получила много лет назад при травме, последующих операциях и реанимационных мероприятиях. Спустя 3 мес эндоскопически диагностировали разрушение стента: правая голосовая складка фиксирована в положении приведения, левая подвижна в полном объеме. Просвет подскладочного отдела гортани незначительно сужен из-за отека слизистой оболочки, больше по левой стенке. Верхний анастомоз расположен на расстоянии примерно 20 мм от складок, а нижний — на 10—15 мм выше карины. Ткани новой трахеи, видимые по задней стенке выше его линии, розового цвета. В связи с разрушением эндопротез удалили. При этом скрытая под ним внутренняя поверхность трахеального трансплантата оставалась розового цвета, кровоточила при контакте с фибробронхоскопом. Через 6 мес выполнили биопсию стенки трахеи. При световой микроскопии увидели картину выстилки внутренней поверхности трансплантата плоским эпителием. Проходимость дыхательного пути была сохранена и затруднения дыхания пациентка не испытывала. Спустя 1,5 года при повторной госпитализации диагностировали трахеомаляцию. При форсированном дыхании стенки трахеи пролабировали в просвет дыхательного пути, практически полностью смыкаясь между собой. Клинически это проявлялось эпизодами затрудненного дыхания. Последние усиливались при кашле, который стал носить приступообразный характер. Попытки стентирования самофиксирующимся эндопротезом успеха не имели. Столь длинный стент не позволял адекватно откашливать мокроту, и требовались санационные бронхоскопии. Кроме того, трахеомаляция не позволяла надежно фиксировать стент из-за выступов на поверхности стента. Происходила его дислокация, и попытки восстановления его расположения оказывались безуспешными. В связи с этим больную повторно оперировали. Выполнили трахеопластику и в просвет трансплантата установили Т-образную трубку. Дыхание полностью восстановилось. Стентирование при помощи Т-образной трубки продолжается спустя 7 лет. Алгоритм лечения больной не отличается от такового после «классической» трахеопластики с введением Т-образной трубки. Периодически (1 раз в год) производится смена трубки на новую в связи со «старением» силиконовой резины, из которой она сделана.

Многочисленные попытки применения синтетических или биологических неподготовленных трансплантатов трахеи оказались безуспешными [1, 5—12]. Ретроспективно анализируя неудачи, понимаем, что это закономерно. К сожалению, подобные операции пытаются периодически осуществлять, в различных медицинских изданиях приводятся их ближайшие результаты. Имея собственный подобный опыт и опираясь да сообщения в доступной литературе, мы принципиально против применения подобных материалов в трахеальной хирургии. Они не могут обеспечить предъявляемые к ним основные требования — иметь достаточные размеры, обеспечить ригидность, воздухопроводящую и эвакуационную функции, а также быть устойчивыми к инфекции, так как сохраняется их связь с внешней средой. В различных медицинских научно-исследовательских учреждениях продолжаются попытки создания пригодного для использования трахеального трансплантата. Представленные клинические примеры отражают 2 направления научных исследований, которые уже пришли в клиническую практику.

Судить о результатах замены трахеи каким-либо трансплантатом можно только спустя многие годы. Часто в ближайшем послеоперационном периоде приживление и функция новой трахеи могут оказаться вполне приемлемыми даже при использовании совершенно непригодных для этого материалов. Именно о таких результатах чаще всего и сообщают авторы в различных медицинских и научно-популярных изданиях. При этом о какой-либо статистике речь не идет, сообщается лишь об отдельных пациентах. Сведений о результатах замены трахеи спустя 5—15 лет практически нет. Первые восторженные впечатления сразу после операции через несколько лет сменяются пессимизмом и прекращением дальнейших исследований. В настоящее время остается неизвестным, что происходит с тем или иным трансплантатом в отдаленном периоде. Как правило, исследования ограничиваются констатацией адекватности протезирования воздухопроводящей и эвакуационной функции новой трахеи. Каких-либо серьезных исследований в этом вопросе в доступной нам литературе мы не обнаружили, а именно эти данные могли бы помочь в определении правильного направления дальнейших исследований по созданию трахеального трансплантата.

Другим аспектом, не позволяющим судить об адекватности того или иного варианта трансплантации трахеи, является тот факт, что основным показанием к этой операции является распространенный рак трахеи. Если подобных пациентов выписали из клиники, то у подавляющего большинства в течение первых лет происходило прогрессирование опухолевого процесса, что приводило к летальному исходу. Показания к пересадке при доброкачественных процессах должны определяться значительно строже. При них, чаще всего, есть возможность выполнения паллиативных вмешательств – трахеостомии или стентирования. Кроме этого, развитие реконструктивной хирургии рубцового стеноза трахеи позволяет излечивать больных с распространенным поражением при помощи этапных операций. Мы считаем, что показанием к трансплантации трахеи при ее рубцовом стенозе является только тотальное или субтотальное поражение, причем, когда ни стентирование, ни трахеостомия не позволяют обеспечить безопасное дыхание, или, когда эти манипуляции приводят к прогрессированию процесса с его распространением на главные бронхи. В отличие от трансплантации других жизненноважных органов, при которых накоплен значительный опыт и есть возможность прогнозирования летального исхода реципиента в ближайшие годы при отказе от пересадки с той или иной степенью вероятности, то при распространенном поражении трахеи таких данных нет. Показания к трахеальной трансплантации основываются на клиническом опыте врачебной команды хирургов, эндоскопистов и анестезиологов.

В последние годы появилась еще одна группа пациентов, которые перенесли резекцию трахеи с последующей полной несостоятельностью анастомоза. При этом диастаз между концами трахеальной трубки может достигать значительных размеров. Повторная операция и восстановление дыхательного пути чаще всего невозможны из-за малой длины оставшейся трахеи, а также того момента, что трахеостомию произвели в оставшемся краниальном сегменте дыхательного пути. При этом конец трахеостомической трубки может быть установлен в надбифуркационном отделе, а сама трубка располагаться в средостении, среди крупных сосудов. При этом сохраняется угроза фатального аррозионного кровотечения. Последнее и может быть показанием к трансплантации трахеи, благодаря которой достигается изоляция сосудов от дыхательного пути, а также восстанавливается дыхание.

Постоянный контакт как нативной трахеи, так и ее трансплантата через вдыхаемый воздух с внешней средой не позволяет рекомендовать применение синтетических материалов в качестве трахеального трансплантата. Они поддерживают очаг инфекции, отторгаются и, в конечном счете, не выполняют своей функции. Более того, даже имплантация небольших синтетических фрагментов в трахеальный трансплантат [25] также может приводить к инфекционным осложнениям и неудачам. Это наше принципиальное положение, которого мы придерживаемся многие годы, и все наши настоящие исследования основаны на этом положении. Трансплантат должен быть устойчивым к инфекции, а это достигается сохранением жизнеспособной ткани, с ее адекватным кровоснабжением, а также отсутствием вторичных очагов инфекции, которые могут поддерживаться при инфицировании синтетических материалов, имплантированных в любые ткани, в том числе трахею.

В этой связи наши исследования проводились по двум направлениям: применение донорской трахеи с восстановленным кровоснабжением, создание новой искусственно выращенной трахеи с использованием клеточных технологий и методов регенеративной медицины. В последнем варианте мы также полностью исключили синтетические материалы в качестве каркаса трахеи и носителя мезенхимальных клеток. Свой выбор сделали в пользу децеляризированной трахеи, коллагенового каркаса. Ее изъятие осуществляли у доноров после констатации биологической смерти во время вскрытия трупа. По существу, она представляет собой коллагеновый каркас, практически полностью лишенный антигенных свойств.

Представленное выше описание лечения первого нашего пациента полностью соответствует всем принципам современной трансплантологии: забор органа после констатации смерти головного мозга у донора, изъятие в режиме мультиорганного дистанционного варианта, холодовая и фармакологическая консервация трансплантата, восстановление кровоснабжения органа при пересадке, применение иммуносупрессивной терапии после операции. Все эти вопросы потребовали многолетних доклинических исследований. Анатомическими экспериментами была доказана принципиальная возможность сохранения кровоснабжения трахеи при применении тиреотрахеального комплекса с его реваскуляризацией через сосуды щитовидной железы [18]. Это было доказано, в том числе в эксперименте на крупных животных. Далее была разработана методика «быстрого» забора тиреотрахеального комплекса в режиме мультиорганного изъятия, а также его холодовая и фармакологическая консервация. При этом определили предельно допустимое время тепловой ишемии и особенности реперфузионного повреждения трансплантата. Все это позволило 11 лет назад произвести успешную пересадку тиреотрахеального комплекса после резекции всей трахеи реципиенту с тотальным рубцовым стенозом [19]. Поскольку полностью отсутствовал мировой опыт последующей иммуносупрессивной терапии, после трахеальной пересадки мы избрали таковую как после легочной трансплантации. Полученный положительный результат подтверждает состоятельность всех этих концепций и исследований.

После выписки из стационара дальнейшее наблюдение, в том числе контроль адекватности иммуносупрессивной терапии, проводили в центре пересадки почки по месту жительства. В московскую клинику реципиент приезжал несколько раз в год в плановом порядке или при возникновении каких-либо жалоб. Мониторинг проводили, изучая состояние пересаженной трахеи, а также донорской и собственной щитовидных желез. При этом считали, что биопсия слизистой пересаженной трахеи крайне нежелательна, так как она может быть входными воротами для инфекции и привести к гнойному воспалению в стенке трансплантата, лизису хрящевых полуколец. Динамическое наблюдение за реципиентом показало, что донорская трахея на протяжении всего периода остается жизнеспособной. Ее кровоснабжение осуществляется через сосудистые коллатерали между трахеей и щитовидной железой. При этом доказано, что достаточно осуществления реваскуляризации только нижних щитовидных артерий. Несмотря на мощную иммуноподавляющую терапию, на протяжении первых лет диагностировали несколько эпизодов криза отторжения. Первый наблюдали еще в госпитальном периоде, когда появилась припухлость в области послеоперационной раны, над яремной вырезкой грудины. При УЗИ обнаружили картину отека щитовидной железы, аналогичную таковой при тиреоидите. Каких-либо болевых ощущений у пациента не было, что объясняется деиннервацией пересаженного органа. Немедленно начатый курс пульс-терапии стероидными гормонами купировал криз. В это же время при трахеоскопии каких-либо специфических проявлений не диагностировали. Сохранялся только послеоперационный отек слизистой оболочки трахеи. Второй раз криз отторжения диагностировали на фоне неадекватного приема иммуносупрессивной терапии. Клинико-инструментальная картина была аналогична предыдущей и после повторной пульс-терапии криз купировали. В обоих случаях каких-либо изменений со стороны собственной щитовидной железы пациента не было. Гормональный фон оставался стабильно нормальным.

Серьезной проблемой современной трансплантологии, ограничивающей сроки функционирования пересаженных органов, является хроническое отторжение. Тиреотрахеальный комплекс не является исключением. На протяжении всех первых лет сохранялся умеренный отек слизистой оболочки трахеи, что проявлялось сглаженностью хрящевых полуколец трахеи при эндоскопическом исследовании. При этом функция трансплантата оставалась хорошей. В дальнейшем, спустя приблизительно 4 года, диагностировали трахеомаляцию, которая не вызывала нарушения дыхания и не ограничивала физическую активность. Больной продолжал вести активный образ жизни. Регулярно занимался физкультурой. Каждый день пробегал от 4 до 10 км. Через 5 лет после трансплантации, при очередной плановой трахеоскопии у него диагностировали небольших размеров трахеопищеводный свищ. Клинически аспирационного синдрома не было. Пациент принимал любую пищу через рот. Поперхивания не было. Однако угроза аспирации с развитием воспалительного процесса в легких сохранялась, что на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии было опасным. С целью изоляции трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта выполнили стентирование трахеи самофиксирующимся эндопротезом. В это же время хрящевые полукольца трахеи стали более тонкими. Все это мы расценили как проявления хронического отторжения, приведшего к истончению трахеальной стенки, трахеомаляции и формированию трахеопищеводного свища. До настоящего времени продолжается стентирование, которое пациент хорошо переносит. Каких-либо ограничений в приеме пищи нет. Несколько раз выполнили реэндопротезирование в связи со «старением» силиконовой резины, из которой сделан стент.

Более двух лет назад пациент самостоятельно отказался от приема иммуносупрессивной терапии. При этом он ничего об этом не сообщил курирующим его врачам. Каких-либо негативных проявлений, криза отторжения после этого отказа не было. Терапию не получает и в настоящее время. При этом неоднократно про