Хирургическое лечение рака легкого в сочетании с распространенным атеросклерозом в условиях внутриаортальной баллонной контрпульсации

Рост заболеваемости раком легкого, а также увеличение доли населения преклонного возраста с различными хроническими заболеваниями, в том числе с поражением жизненно важных систем организма, обусловливают потребность усовершенствования оказания хирургической помощи этой тяжелой в функциональном отношении группе пациентов. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наряду с хронической обструктивной болезнью легких является наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных раком легкого и встречается в 13,5—28% наблюдений [10]. За последние 10 лет среди больных, которые были госпитализированы в отделения торакальной хирургии для планового хирургического лечения, около 18% признаны неоперабельными из-за тяжелых конкурирующих заболеваний и неудовлетворительных параметров газообмена и гемодинамики [4]. Главной причиной отказа от оперативного вмешательства или вынужденного ограничения объема резекции легочной ткани в ущерб онкологической радикальности операции является наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно распространенного атеросклероза с поражением коронарных артерий, сонных артерий и других ветвей аорты [7].

Решение данной проблемы видим в мультидисциплинарном подходе с применением симультанных, этапных и гибридных операций. Выполнение симультанных или последовательных операций, включающих различные варианты реваскуляризации миокарда, у больных раком легкого с сопутствующей ИБС значительно снижает уровень интра- и послеоперационных осложнений и летальность в целом [6]. У ряда больных одномоментная реваскуляризация миокарда невозможна или сопряжена с высоким риском, в том числе вследствие необходимой массивной антикоагулянтной терапии после коронарного стентирования. Профилактика интра- и ранних послеоперационных осложнений, повышенная госпитальная летальность в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из актуальных проблем в торакальной онкохирургии [9].

Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) — один из современных вариантов механической поддержки кровообращения в клинической практике [5]. ВАБК увеличивает коронарный кровоток, улучшает сократительную способность сердечной мышцы; снижает интенсивность работы миокарда и потребление им кислорода, позволяет поддерживать гемодинамику на уровне, обеспечивающем жизнедеятельность организма. Основными показаниями к применению ВАБК являются кардиогенный шок и сердечная недостаточность. Наиболее часто этот метод находит применение после кардиохирургических операций, его можно использовать в течение нескольких суток.

В последние годы широкое распространение получило профилактическое применение ВАБК у больных с высоким риском обострения ИБС и/или сердечной недостаточности у больных при операциях некардиохирургического профиля. Применение ВАБК у этой категории пациентов приводит к снижению частоты различного рода осложнений, доз применяемых кардиотоников, уменьшению длительности пребывания в отделениях интенсивной терапии. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского накоплен опыт успешного хирургического лечения тяжелобольных с заболеваниями легких и сердца, у которых использование ВАБК позволило выполнить обширные хирургические вмешательства в несколько этапов. В качестве примера приводим описание лечения больной раком легкого и сопутствующим распространенным атеросклерозом.

Цель работы — обосновать возможность хирургического лечения больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС в условиях, когда одномоментное выполнение хирургической реваскуляризации миокарда невозможно.

Обследована больная 72 лет, поступившая в отделение торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с предварительным диагнозом: периферическое новообразование нижней доли правого легкого, предъявляла жалобы на периодический кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, на периодическую боль в области сердца.

Из анамнеза известно, что в январе 2008 г. при плановом профилактическом рентгенологическом исследовании выявили тень новообразования в нижней доле правого легкого. Больная обследована в противотуберкулезном диспансере по месту жительства, где специфическая природа заболевания исключена. Оперативное лечение не предлагали и проводили динамическое наблюдение. В апреле 2009 г. (через 15 мес) пациентку обследовали в кардиологическом стационаре по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, а также нарушения углеводного обмена — сахарного диабета. При рентгенографии органов грудной клетки выявили отрицательную динамику в виде увеличения размера тени новообразования легкого. От запланированной коронарографии отказались и пациентку направили в онкологический стационар, где решался вопрос о хирургическом лечении, в котором вновь было отказано ввиду сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. В июле 2009 г. (через 18 мес с момента обнаружения образования в легком!) пациентка самостоятельно обратилась в РНЦХ для решения вопроса о возможности симультанной операции.

При поступлении ее общее состояние было относительно удовлетворительным. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно — ожирение III степени. Периферические лимфатические узлы не пальпировались.

Рентгенологически в SX правого легкого определялось неоднородное округлое образование средней интенсивности, с нечеткими неровными контурами, размером 5,5×4,5 см (рис. 1).

На компьютерных томограммах грудной клетки на границе SIX и SX определяли образование мягкотканной плотности с четкими неровными контурами, прилежащее к костальной плевре. На фоне образования дистальные бронхи фрагментарно не просматривались. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).

При эндоскопическом исследовании изменений в трахеобронхиальном дереве не обнаружили. При детальном обследовании других органов очаговых патологических образований не выявили. При ЭхоКГ отметили снижение экскурсии базального и среднего сегментов нижней стенки, гипермобильность межпредсердной перегородки, а также нерезко выраженное снижение глобальной насосной функции левого желудочка (ФИ ЛЖ 45%), расширение полости левого предсердия.

При коронароангиографии установили, что ствол левой коронарной артерии не изменен, правая нисходящая артерия: в проксимальном сегменте бифуркационный стеноз 80%, в среднем сегменте осложненный стеноз 90%; диагональные артерии: субтотальные стенозы; правая коронарная артерия: стеноз в среднем сегменте 80%.

При допплеровском исследовании ветвей дуги аорты выявили признаки гемодинамически значимых извитостей обеих внутренних сонных артерий. При повороте головы изменения гемодинамики по правой среднемозговой артерии были незначимы.

Таким образом, у больной была клинико-рентгенологическая картина конкурирующих заболеваний: периферическая опухоль нижней доли правого легкого; мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных и сонных артерий; гемодинамически значимая извитость сонных артерий; ИБС, постинфарктный кардиосклероз; варикозное расширение вен обеих нижних конечностей; сахарный диабет и ожирение.

Риск операции, анестезии и осложнений в послеоперационном периоде был крайне высокий в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одномоментное выполнение операции на сонных артериях, сердце и легком признано опасным и нецелесообразным. В то же время изолированное выполнение лобэктомии могло сопровождаться фатальными периоперационными осложнениями. Коронароангиопластика и стентирование пораженных коронарных артерий первым этапом привели бы к отсрочке операции на легком на 6—10 мес в связи с назначением необходимой антикоагулянтной терапии, в результате чего длительность наблюдения за опухолью легкого могла бы превысить 2 года.

Консилиум с привлечением самого широкого круга врачей хирургических и терапевтических специальностей постановил, что первым этапом целесообразно выполнить операцию на легком с использованием превентивной установки внутриаортального баллонного контрпульсатора, интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики, с защитой головного мозга и миокарда и профилактикой сердечно-сосудистых осложнений. Показанием к превентивному применению ВАБК явились умеренное снижение глобальной сократимости миокарда с фракцией изгнания (ФИ) левого желудочка 45% (по данным ЭхоКГ), нестабильная стенокардия в анамнезе, постинфарктный кардиосклероз. Применение ВАБК позволяет улучшать перфузию коронарных и сонных артерий. Вторым этапом после резекции легкого решено выполнить коронарную ангиопластику и стентирование коронарных артерий.

22.07.09 провели боковую торакотомию справа. При срочном морфологическом исследовании биоптата опухоли выявили картину рака. В лимфатических узлах корня легкого и средостения метастазов не обнаружили. В связи с этим выполнили нижнюю лобэктомию справа с предварительной установкой баллона ВАБК. Последнее провели через бедренную артерию по стандартной методике. ВАБК начали за час до оперативного вмешательства в режиме 1:1. Использовали баллон с фиброоптическим датчиком давления фирмы «Abbot» (США) и контрпульсатор AutoCAT2WAVE (рис. 3).

При плановом морфологическом исследовании удаленной доли обнаружена картина бронхиолоальвеолярного рака, в лимфатических узлах средостения и корня нижней доли атипичных клеток не выявлено. Таким образом, окончательный диагноз соответствует бронхиолоальвеолярному раку T1bN0M0 (стадия IA).

Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводили антибактериальную, обезболивающую, ингаляционную бронхолитическую и муколитическую, инфузионную и гастропротективную терапию. Осуществляли круглосуточный мониторинг и коррекцию уровня гликемии. ВАБК удалили через 2 сут на фоне стабильной гемодинамики. На ЭКГ и при контрольной ЭхоКГ — без отрицательной динамики по сравнению с исходными показателями. После удаления ВАБК выполнили допплерографию нижних конечностей. Плевральные дренажи удалили на 4-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Через 12 сут после операции на легком на фоне вполне удовлетворительного состояния пациентке выполнили коронарную ангиопластику с имплантацией в переднюю нисходящую артерию и диагональную ветвь стентов Endeavor 2,75—30 и 3,5—30 мм с хорошими клиническими и функциональными результатами. После стентирования пациентке начали антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.

После выписки из РНЦХ пациентка находилась под наблюдением онколога по месту жительства в течение 5 лет. Необходимо отметить, что у больной ранняя стадия рака легкого, к тому же бронхиолоальвеолярная карцинома нечувствительна к химиолучевой терапии; таким образом, операция в такой ситуации была единственным радикальным способом избавления от злокачественной опухоли.

В настоящее время прошло 8 лет после нижней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией и стентирования коронарных артерий. Пациентке исполнилось 80 лет. Расценивает качество жизни как удовлетворительное. Живет одна и полностью обслуживает себя. На основании всестороннего обследования данных о рецидиве и прогрессировании опухоли легкого не выявлено. Снята с онкологического учета в 2014 г. Обследование сердечно-сосудистой системы не выявило существенных отклонений в параметрах гемодинамики. Проходимость коронарных стентов признана удовлетворительной.

Предъявленное наблюдение свидетельствует, что у пациентов со злокачественными опухолями легких и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность с ФИ ниже 40—45%) возможен гибридный подход в лечении, включающий выполнение на первом этапе резекции легкого в условиях защиты миокарда и головного мозга с помощью различных современных кардиохирургических технологий, включая ВАБК.

Столь длительное (более 18 мес) динамическое наблюдение за обнаруженным новообразованием легкого у пациентки с низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем свидетельствует о серьезных организационных недостатках в работе первичного медицинского звена, включая онкологическую сеть, о недостаточной информированности врачей о современных возможностях онкохирургии в содружестве с кардиохирургией. Подобное лечение возможно в условиях многопрофильных медицинских учреждений, располагающих не только опытом торакальных онкологических операций, но и кардиохирургическими технологиями, чего лишены монопрофильные онкологические стационары.

Таким образом, хирургическое лечение больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы остается трудной и до конца не решенной проблемой современной медицины. Конкурирующие ишемическая болезнь сердца и стеноз сонных артерий не должны являться основанием для отказа от хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований даже у пациентов пожилого и старческого возраста. В настоящее время паспортный возраст сам по себе не является противопоказанием к оперативному лечению. У пожилых пациентов клиническую оценку состояния надо подкреплять данными объективных тестов для прогнозирования и исключения возможных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде [8]. Соблюдение этих принципов предоперационной диагностики и подготовки, проведения анестезии и ведения раннего послеоперационного периода позволяет добиваться благоприятных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения у столь сложного контингента больных [3]. Расширение границ функциональной операбельности за счет выполнения симультанной операции и на сердце, и на легком позволяет повысить выживаемость пациентов [2]. У части больных раком легкого с низкими резервами сердечно-сосудистой системы выполнить одновременно две тяжелые операции на легком и сердце и сосудах не представляется возможным. Для этого контингента пациентов оптимальным представляется путь этапных и гибридных операций [1]. На наш взгляд, гибридные, симультанные и этапные операции являются эффективными в лечении больных с сочетанными сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями и должны занимать прочное место в арсенале современной торакальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.