Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базаров Д.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Выжигина М.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бабаев М.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Поляков Р.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Григорчук А.Ю.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Серегина О.И.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Хирургическое лечение рака легкого в сочетании с распространенным атеросклерозом в условиях внутриаортальной баллонной контрпульсации

Авторы:

Базаров Д.В., Выжигина М.А., Бабаев М.А., Поляков Р.С., Григорчук А.Ю., Серегина О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 64‑67

Просмотров : 416

Загрузок: 3

Как цитировать:

Базаров Д.В., Выжигина М.А., Бабаев М.А., Поляков Р.С., Григорчук А.Ю., Серегина О.И. Хирургическое лечение рака легкого в сочетании с распространенным атеросклерозом в условиях внутриаортальной баллонной контрпульсации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):64‑67.
Evseev EP, Vyzhigina MA, Babaev MA, Poliakov RS, Grigorchuk AYu, Seregina OI. Surgical treatment of lung cancer combined with advanced atherosclerosis under intra-aortic balloon counterpulsation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(1):64‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018164-67

Рост заболеваемости раком легкого, а также увеличение доли населения преклонного возраста с различными хроническими заболеваниями, в том числе с поражением жизненно важных систем организма, обусловливают потребность усовершенствования оказания хирургической помощи этой тяжелой в функциональном отношении группе пациентов. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наряду с хронической обструктивной болезнью легких является наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных раком легкого и встречается в 13,5—28% наблюдений [10]. За последние 10 лет среди больных, которые были госпитализированы в отделения торакальной хирургии для планового хирургического лечения, около 18% признаны неоперабельными из-за тяжелых конкурирующих заболеваний и неудовлетворительных параметров газообмена и гемодинамики [4]. Главной причиной отказа от оперативного вмешательства или вынужденного ограничения объема резекции легочной ткани в ущерб онкологической радикальности операции является наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно распространенного атеросклероза с поражением коронарных артерий, сонных артерий и других ветвей аорты [7].

Решение данной проблемы видим в мультидисциплинарном подходе с применением симультанных, этапных и гибридных операций. Выполнение симультанных или последовательных операций, включающих различные варианты реваскуляризации миокарда, у больных раком легкого с сопутствующей ИБС значительно снижает уровень интра- и послеоперационных осложнений и летальность в целом [6]. У ряда больных одномоментная реваскуляризация миокарда невозможна или сопряжена с высоким риском, в том числе вследствие необходимой массивной антикоагулянтной терапии после коронарного стентирования. Профилактика интра- и ранних послеоперационных осложнений, повышенная госпитальная летальность в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из актуальных проблем в торакальной онкохирургии [9].

Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) — один из современных вариантов механической поддержки кровообращения в клинической практике [5]. ВАБК увеличивает коронарный кровоток, улучшает сократительную способность сердечной мышцы; снижает интенсивность работы миокарда и потребление им кислорода, позволяет поддерживать гемодинамику на уровне, обеспечивающем жизнедеятельность организма. Основными показаниями к применению ВАБК являются кардиогенный шок и сердечная недостаточность. Наиболее часто этот метод находит применение после кардиохирургических операций, его можно использовать в течение нескольких суток.

В последние годы широкое распространение получило профилактическое применение ВАБК у больных с высоким риском обострения ИБС и/или сердечной недостаточности у больных при операциях некардиохирургического профиля. Применение ВАБК у этой категории пациентов приводит к снижению частоты различного рода осложнений, доз применяемых кардиотоников, уменьшению длительности пребывания в отделениях интенсивной терапии. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского накоплен опыт успешного хирургического лечения тяжелобольных с заболеваниями легких и сердца, у которых использование ВАБК позволило выполнить обширные хирургические вмешательства в несколько этапов. В качестве примера приводим описание лечения больной раком легкого и сопутствующим распространенным атеросклерозом.

Цель работы — обосновать возможность хирургического лечения больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС в условиях, когда одномоментное выполнение хирургической реваскуляризации миокарда невозможно.

Материал и методы

Обследована больная 72 лет, поступившая в отделение торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с предварительным диагнозом: периферическое новообразование нижней доли правого легкого, предъявляла жалобы на периодический кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, на периодическую боль в области сердца.

Результаты и обсуждение

Из анамнеза известно, что в январе 2008 г. при плановом профилактическом рентгенологическом исследовании выявили тень новообразования в нижней доле правого легкого. Больная обследована в противотуберкулезном диспансере по месту жительства, где специфическая природа заболевания исключена. Оперативное лечение не предлагали и проводили динамическое наблюдение. В апреле 2009 г. (через 15 мес) пациентку обследовали в кардиологическом стационаре по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, а также нарушения углеводного обмена — сахарного диабета. При рентгенографии органов грудной клетки выявили отрицательную динамику в виде увеличения размера тени новообразования легкого. От запланированной коронарографии отказались и пациентку направили в онкологический стационар, где решался вопрос о хирургическом лечении, в котором вновь было отказано ввиду сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. В июле 2009 г. (через 18 мес с момента обнаружения образования в легком!) пациентка самостоятельно обратилась в РНЦХ для решения вопроса о возможности симультанной операции.

При поступлении ее общее состояние было относительно удовлетворительным. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно — ожирение III степени. Периферические лимфатические узлы не пальпировались.

Рентгенологически в SX правого легкого определялось неоднородное округлое образование средней интенсивности, с нечеткими неровными контурами, размером 5,5×4,5 см (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки в косой проекции. Определяется шаровидная тень новообразования в нижней доле правого легкого.
На остальном протяжении легочные поля были прозрачными, легочный рисунок умеренно усилен.

На компьютерных томограммах грудной клетки на границе SIX и SX определяли образование мягкотканной плотности с четкими неровными контурами, прилежащее к костальной плевре. На фоне образования дистальные бронхи фрагментарно не просматривались. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма. В нижней доле правого легкого определяется новообразование с участком просветления в центре.

При эндоскопическом исследовании изменений в трахеобронхиальном дереве не обнаружили. При детальном обследовании других органов очаговых патологических образований не выявили. При ЭхоКГ отметили снижение экскурсии базального и среднего сегментов нижней стенки, гипермобильность межпредсердной перегородки, а также нерезко выраженное снижение глобальной насосной функции левого желудочка (ФИ ЛЖ 45%), расширение полости левого предсердия.

При коронароангиографии установили, что ствол левой коронарной артерии не изменен, правая нисходящая артерия: в проксимальном сегменте бифуркационный стеноз 80%, в среднем сегменте осложненный стеноз 90%; диагональные артерии: субтотальные стенозы; правая коронарная артерия: стеноз в среднем сегменте 80%.

При допплеровском исследовании ветвей дуги аорты выявили признаки гемодинамически значимых извитостей обеих внутренних сонных артерий. При повороте головы изменения гемодинамики по правой среднемозговой артерии были незначимы.

Таким образом, у больной была клинико-рентгенологическая картина конкурирующих заболеваний: периферическая опухоль нижней доли правого легкого; мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных и сонных артерий; гемодинамически значимая извитость сонных артерий; ИБС, постинфарктный кардиосклероз; варикозное расширение вен обеих нижних конечностей; сахарный диабет и ожирение.

Риск операции, анестезии и осложнений в послеоперационном периоде был крайне высокий в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одномоментное выполнение операции на сонных артериях, сердце и легком признано опасным и нецелесообразным. В то же время изолированное выполнение лобэктомии могло сопровождаться фатальными периоперационными осложнениями. Коронароангиопластика и стентирование пораженных коронарных артерий первым этапом привели бы к отсрочке операции на легком на 6—10 мес в связи с назначением необходимой антикоагулянтной терапии, в результате чего длительность наблюдения за опухолью легкого могла бы превысить 2 года.

Консилиум с привлечением самого широкого круга врачей хирургических и терапевтических специальностей постановил, что первым этапом целесообразно выполнить операцию на легком с использованием превентивной установки внутриаортального баллонного контрпульсатора, интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики, с защитой головного мозга и миокарда и профилактикой сердечно-сосудистых осложнений. Показанием к превентивному применению ВАБК явились умеренное снижение глобальной сократимости миокарда с фракцией изгнания (ФИ) левого желудочка 45% (по данным ЭхоКГ), нестабильная стенокардия в анамнезе, постинфарктный кардиосклероз. Применение ВАБК позволяет улучшать перфузию коронарных и сонных артерий. Вторым этапом после резекции легкого решено выполнить коронарную ангиопластику и стентирование коронарных артерий.

22.07.09 провели боковую торакотомию справа. При срочном морфологическом исследовании биоптата опухоли выявили картину рака. В лимфатических узлах корня легкого и средостения метастазов не обнаружили. В связи с этим выполнили нижнюю лобэктомию справа с предварительной установкой баллона ВАБК. Последнее провели через бедренную артерию по стандартной методике. ВАБК начали за час до оперативного вмешательства в режиме 1:1. Использовали баллон с фиброоптическим датчиком давления фирмы «Abbot» (США) и контрпульсатор AutoCAT2WAVE (рис. 3).

Рис. 3. Фотография аппарата (а) и схема (б) установленного баллона для внутриаортальной контрпульсации.
Анестезия и операция протекали без особенностей, без нарушения гемодинамики.

При плановом морфологическом исследовании удаленной доли обнаружена картина бронхиолоальвеолярного рака, в лимфатических узлах средостения и корня нижней доли атипичных клеток не выявлено. Таким образом, окончательный диагноз соответствует бронхиолоальвеолярному раку T1bN0M0 (стадия IA).

Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводили антибактериальную, обезболивающую, ингаляционную бронхолитическую и муколитическую, инфузионную и гастропротективную терапию. Осуществляли круглосуточный мониторинг и коррекцию уровня гликемии. ВАБК удалили через 2 сут на фоне стабильной гемодинамики. На ЭКГ и при контрольной ЭхоКГ — без отрицательной динамики по сравнению с исходными показателями. После удаления ВАБК выполнили допплерографию нижних конечностей. Плевральные дренажи удалили на 4-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Через 12 сут после операции на легком на фоне вполне удовлетворительного состояния пациентке выполнили коронарную ангиопластику с имплантацией в переднюю нисходящую артерию и диагональную ветвь стентов Endeavor 2,75—30 и 3,5—30 мм с хорошими клиническими и функциональными результатами. После стентирования пациентке начали антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.

После выписки из РНЦХ пациентка находилась под наблюдением онколога по месту жительства в течение 5 лет. Необходимо отметить, что у больной ранняя стадия рака легкого, к тому же бронхиолоальвеолярная карцинома нечувствительна к химиолучевой терапии; таким образом, операция в такой ситуации была единственным радикальным способом избавления от злокачественной опухоли.

В настоящее время прошло 8 лет после нижней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией и стентирования коронарных артерий. Пациентке исполнилось 80 лет. Расценивает качество жизни как удовлетворительное. Живет одна и полностью обслуживает себя. На основании всестороннего обследования данных о рецидиве и прогрессировании опухоли легкого не выявлено. Снята с онкологического учета в 2014 г. Обследование сердечно-сосудистой системы не выявило существенных отклонений в параметрах гемодинамики. Проходимость коронарных стентов признана удовлетворительной.

Предъявленное наблюдение свидетельствует, что у пациентов со злокачественными опухолями легких и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность с ФИ ниже 40—45%) возможен гибридный подход в лечении, включающий выполнение на первом этапе резекции легкого в условиях защиты миокарда и головного мозга с помощью различных современных кардиохирургических технологий, включая ВАБК.

Столь длительное (более 18 мес) динамическое наблюдение за обнаруженным новообразованием легкого у пациентки с низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем свидетельствует о серьезных организационных недостатках в работе первичного медицинского звена, включая онкологическую сеть, о недостаточной информированности врачей о современных возможностях онкохирургии в содружестве с кардиохирургией. Подобное лечение возможно в условиях многопрофильных медицинских учреждений, располагающих не только опытом торакальных онкологических операций, но и кардиохирургическими технологиями, чего лишены монопрофильные онкологические стационары.

Таким образом, хирургическое лечение больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы остается трудной и до конца не решенной проблемой современной медицины. Конкурирующие ишемическая болезнь сердца и стеноз сонных артерий не должны являться основанием для отказа от хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований даже у пациентов пожилого и старческого возраста. В настоящее время паспортный возраст сам по себе не является противопоказанием к оперативному лечению. У пожилых пациентов клиническую оценку состояния надо подкреплять данными объективных тестов для прогнозирования и исключения возможных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде [8]. Соблюдение этих принципов предоперационной диагностики и подготовки, проведения анестезии и ведения раннего послеоперационного периода позволяет добиваться благоприятных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения у столь сложного контингента больных [3]. Расширение границ функциональной операбельности за счет выполнения симультанной операции и на сердце, и на легком позволяет повысить выживаемость пациентов [2]. У части больных раком легкого с низкими резервами сердечно-сосудистой системы выполнить одновременно две тяжелые операции на легком и сердце и сосудах не представляется возможным. Для этого контингента пациентов оптимальным представляется путь этапных и гибридных операций [1]. На наш взгляд, гибридные, симультанные и этапные операции являются эффективными в лечении больных с сочетанными сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями и должны занимать прочное место в арсенале современной торакальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dbazarov@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail