Cравнительный анализ статической сцинтиграфии и компьютерной томографии в оценке объема остаточной паренхимы при обширных поражениях печени

Резекция печени остается основным методом лечения при злокачественных и доброкачественных опухолях этого органа [1, 3]. Последние достижения в области анестезиологии открывают новые возможности для проведения различных резекционных вмешательств в хирургической гепатологии. Одним из грозных осложнений резекции печени по-прежнему остается пострезекционная печеночная недостаточность. Тяжелая печеночная недостаточность развивается в 5—18% наблюдений и является основной причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде [18].

Один из важных факторов развития пострезекционной печеночной недостаточности — недостаточный функциональный объем паренхимы печени, остающийся после ее резекции [20, 24]. Минимальный функциональный объем печени, необходимый для поддержания ее функции, должен составлять 25—30% у пациентов с нормальной паренхимой печени [2, 4, 9, 22]. При наличии стеатоза, фиброза или цирроза печени остающийся объем печени должен быть не менее 40% [19, 22].

Для оценки объема печени перед операцией широко используется дооперационная компьютерно-томографическая (КТ) волюметрия [3, 11, 21—23], однако ее данные не могут быть единственным критерием прогноза пострезекционной печеночной недостаточности, поскольку не отражают качество остающейся паренхимы печени после резекции [13, 14, 17].

В связи с этим разработан целый ряд методов, позволяющих оценить не только объем печени, но и ее функциональный резерв. Среди них в различных клиниках наиболее часто используются клиренс-тест с индоцианином зеленым [16], аминопириновый дыхательный тест [7], тест элиминации галактозы [6], фенилаланиновый дыхательный тест [10], тест элиминации сорбитола [6], тест на метаболизм лидокаина [15]. При многих преимуществах представленных методик все они дают понимание о функциональном состоянии печени в целом, но не отражают резерв печени по ее сегментам и долям.

Одним из перспективных методов прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности может являться применение статической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (Single-photon emission computed tomography — SPECT), дающей возможность как анатомической, так и функциональной оценки состояния печени. Важным аспектом прогноза развития пострезекционной печеночной недостаточности служит определение соответствия объема остатка печени по данным компьютерной и сцинтиграфической волюметрии.

В связи с этим нами проведен собственный проспективный сравнительный анализ информативности статической сцинтиграфии с КТ-волюметрией в определении объемного показателя паренхимы печени у пациентов, которым проведена большая по объему резекция печени.

В период с апреля 2014 г. по декабрь 2015 г. в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии Московского клинического научного центра проведен сравнительный анализ данных статической гепатобилисцинтиграфии и КТ-волюметрии у 45 пациентов с различными заболеваниями печени и желчных протоков. Распределение больных в зависимости от нозологии и характера выполненных вмешательств представлено в табл. 1 и 2.

Средний возраст пациентов, участвовавших в исследовании, 58±11 лет.

Всем пациентам проводили КТ-исследование с болюсным контрастированием для оценки объема поражения печени и желчных протоков, а также выполняли посегментарную волюметрию.

Статическую сцинтиграфию SPECT проводили после введения пациенту радиофармпрепарата, который избирательно фиксируется в печени, а испускаемое им излучение улавливается с помощью детекторов гамма-камеры. Получаемое изображение отражало топографию, форму, размер, нарушение анатомо-морфологической структуры печени, наличие в ней патологических очагов.

При радиоизотопном исследовании использовали оборудование GE Medical Systems Ifinia GP3 c системой обработки Xeleris-3. Для гепатосцинтиграфии использовали радиоактивный препарат, меченный технецием с объемной радиоактивностью 300 микробеккерелей.

В 4 наблюдениях от операции решено было воздержаться ввиду распространенности онкологического процесса, в 1 наблюдении выполнена резекция внепеченочных желчных протоков с формированием бигепатикоеюноанастомоза без резекции паренхимы печени.

На дооперационном этапе проводили оценку среднего объема остаточной паренхимы печени в группах в зависимости от выполненного оперативного вмешательства.

Всем пациентам в послеоперационном периоде вводили октреотид в дозе 600—800 мкг в сутки в течение 3—5 сут с целью снижения портального кровотока в остатке печени и профилактики пострезекционной печеночной недостаточности.

Для статистического анализа использовали U-критерий Манна—Уитни.

При анализе волюметрических показателей, полученных при двух методах измерений (КТ-волюметрия, сцинтиграфическая волюметрия), было установлено, что объем остаточной паренхимы печени в группах достоверно не различался. Объем остаточной паренхимы печени при правосторонней гемигепатэктомии был значительно меньше, чем при других видах резекции печени. Отсутствие достоверных различий в определении остаточного объема паренхимы печени свидетельствует о равноценных возможностях двух методик (табл. 3). Статическая сцинтиграфия печени позволила достоверно определить объем остаточной паренхимы печени как при планировании обширных вмешательств, так и при определении резерва в случае сегментарных резекций печени.

Выявление пациентов с высоким риском пострезекционной печеночной недостаточности — один из самых важных факторов в профилактике летального исхода. Основным при оценке риска в случае большой резекции печени является определение функционального резерва остаточной паренхимы печени [5, 24]. С этой целью были предложены различные методики оценки функции печени, включавшие различные клинические прогностические показатели объема и функции печени. Вместе с тем по-прежнему остается неудовлетворенность этими методиками, часто являющимися односторонними и отражающими либо объем, либо функцию печени в целом [5].

Среди многочисленных методик качественной оценки функции печени широкое применение нашел клиренс-тест с индоцианином зеленым, рассматривающийся многими исследователями как наиболее точный тест для оценки предоперационной функции печени и прогнозирования послеоперационной летальности [8, 12]. Тем не менее результаты теста отражают общую функцию печени, но не могут давать информацию о распределении функции печени по сегментам и секторам. Использование КТ-волюметрии лишено этих недостатков, но не дает качественного определения функции печени, поэтому не может быть единственным методом дооперационного планирования объема резекции печени.

Таким образом, статическая сцинтиграфия дает возможность оценки функциональных резервов паренхимы печени в соответствии с сегментарным и секторальным ее строением. При сравнении данных компьютерно-томографической и сцинтиграфической волюметрии достоверной разницы не получено, что позволяет использовать гепатобилиосцинтиграфию как метод, совмещающий возможности качественной и количественной оценки объема, остающегося после резекции печени.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку информативности динамической сцинтиграфии и ее возможностей в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности как более точного метода посегментарного определения функционального резерва печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.