Лечение осложнений портальной гипертензии является одной из актуальных, сложных и нерешенных проблем современной медицины. За последние десятилетия во всех странах мира отмечается рост числа больных циррозом печени — наиболее частой причины развития портальной гипертензии. По данным Всемирной организации здравоохранения, летальность от цирроза печени занимает 8-е место. Многие авторы связывают эти неблагоприятные тенденции с ростом употребления алкоголя, увеличением заболеваемости вирусными гепатитами, увеличением количества потребляемых лекарств и др. Частота выявления синдрома портальной гипертензии на доцирротической стадии составляет 50% и достигает 90% при сформировавшемся циррозе [1, 2].

Наиболее тяжелым и труднопрогнозируемым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) [3, 4].

Риск развития кровотечения в течение первых 2 лет после выявления варикозной трансформации подслизистых вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде кровотечения превышает 50%. Рецидив кровотечения в течение первого года возникает у 50—70%, при 2-летнем наблюдении — у 80—90% больных. У 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Несмотря на последние достижения в медицине, в целом смертность больных циррозом печени при кровотечении из ВРВП и желудка остается на уровне 30—60% [5—7].

Одним из современных малоинвазивных методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВП при портальной гипертензии является эндоскопическое лигирование. В основе возрастающего интереса к этому способу лечения лежат техническая простота и относительная безопасность метода, а также хороший клинический эффект [8, 9].

Цель исследования — показать эффективность эндоскопического лигирования в лечении и профилактике кровотечений из ВРВП у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии различной этиологии.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 338 больных циррозом печени, которым выполняли лигирование за период с 2009 г. по май 2016 г. Среди больных было 209 (61,8%) мужчин и 129 (38,2%) женщин. В этой группе всего выполнено 511 лигирований. Общее число лигированных узлов составило 4086.

Возраст пациентов колебался от 17 до 79 лет (в среднем 51,68±12,8 года) (рис. 1). Основное число наблюдений (57,7%) приходилось на больных в наиболее активном возрасте — от 41 года до 60 лет. 103 пациентам мы выполняли лигирование в несколько этапов (от 2 до 8) за 2—5 лет наблюдений, поэтому средний возраст этих больных выведен по первой госпитализации.

Распределение пациентов в зависимости от степени варикозного расширения вен пищевода представлено в табл. 1, из которой видно, что наибольшее количество пациентов, которым мы выполняли лигирование (95,9%), имели II и III степень ВРВП.

Цирроз печени: алиментарной этиологии отмечен у 86 (25,4%) пациентов; вирусной этиологии — у 183 (54,1%), смешанной этиологии — у 33 (9,8%), первичный билиарный цирроз — у 14 (4,1%), токсический цирроз — у 9 (2,7%), аутоиммунный цирроз — у 5 (1,5%), цирроз печени в результате тромбоза воротной вены — у 8 (2,4%) пациентов.

Мы проанализировали характер сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся пациентов (табл. 2). Чаще всего диагностировали портальную гастропатию (34,3%) и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (39,2%).

Для лигирования ВРВП использовали многозарядные лигаторы производства компаний «Cook Medical», «EzyShoot» и «BostonScietific». Несмотря на разнообразие лигирующих устройств, принцип их действия одинаков. Лигатор представляет собой пластиковый цилиндр с предзаряженными на нем эластичными кольцами, который надевают на дистальный конец эндоскопа (рис. 2, а). Посредством нити, проведенной через инструментальный канал, цилиндр соединяется с рукояткой тракционного механизма, вращением которого осуществляли поочередное высвобождение предзаряженных колец. Эндоскоп с лигирующим устройством вводили в пищевод, подводили к наиболее проблемному участку варикозно-измененной вены (см. рис. 2, б). С помощью аспиратора создавали отрицательное давление в полости колпачка, при этом вена вместе с прилегающей к ней слизистой засасывалась в него. Всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно» (см. рис. 2, в). Путем вращения тракционного механизма растянутое латексное кольцо снимали с насадки и сбрасывали на основание аспирированной вены, перетягивая ее в виде удавки. В итоге в просвете пищевода образуется лигированный венозный узел («венозный шарик» с лигатурой у основания) (см. рис. 2, г).

Всего в наблюдавшейся нами группе у 338 больных выполнено 511 эпизодов лигирования ВРВП.

Нами проанализирована этапность лигирования ВРВП у каждого пациента. Как видно из табл. 3, чаще всего лигирование выполняли в 1, 2 и 3 этапа (95,8%). В 4—8 этапов лигирование произведено у 4,2% пациентов.

За один сеанс выполняли лигирование от 1 до 14 узлов (табл. 4). Всего было лигировано 4086 узлов. В настоящее время, с накоплением опыта, контрольную ЭГДС в раннем послеоперационном периоде после лигирования не выполняем. Пациенты находились в стационаре от 3 до 9 сут. Контрольную ЭГДС назначали через 1 мес. В случае необходимости второго этапа лигирование выполняли через 1—1,5 мес после первого.

Из табл. 4 видно, что чаще всего (91,08%) за 1 этап выполняли лигирование 6, 8 и 10 узлов. В 3 (0,89%) наблюдениях было выполнено лигирование 11, 12 и 14 узлов, т. е. использовали 2 набора лигаторов.

У 1 (0,2%) пациента эндоскопическое склерозирование ВРВП осложнилось активным кровотечением, что явилось причиной постановки зонда Блейкмора. Через сутки этому пациенту было успешно произведено лигирование ВРВП.

Согласно рекомендациям «Пятой согласительной научно-практической конференции по портальной гипертензии», проведенной в Бавено («Бавено-V») неэффективной считается попытка купирования кровотечения, вследствие которой возникла необходимость изменения метода лечения. Под эффективным эндоскопическим лигированием мы понимали успешно выполненное лигирование, не потребовавшее во время него или в раннем послеоперационном периоде постановки зонда Блейкмора. Эффективным в наблюдавшейся группе лигирование было в 502 (98,2%) случаях. В 9 (1,8%) случаях эндоскопическое лигирование было неэффективным и закончилось постановкой зонда Блейкмора (табл. 5). Основной причиной неудач явилось активное кровотечение из ВРВП, развившееся до или во время лигирования.

У 145 (42,9%) больных в анамнезе были эпизоды кровотечения из ВРВП.

С признаками состоявшегося кровотечения из ВРВП лигирование выполнено в 45 (8,8%) наблюдениях. В рекомендациях согласительной конференции «Бавено-V» говорится, что лигирование латексными кольцами представляет собой разновидность эндоскопического лечения острого кровотечения из ВРВП. Из 45 пациентов с состоявшимся кровотечением из ВРВП лигирование на высоте рецидивного кровотечения выполнено у 11 (2,2%). Еще у 3 (0,6%) пациентов кровотечение развилось в ходе проведения лигирования, в том числе у 1 удалось лигировать источник кровотечения, у 2 был установлен зонд Блейкмора.

У оставшегося 31 пациента в просвете желудочно-кишечного тракта имелись признаки состоявшегося кровотечения (гематин на стенках желудка, жидкость типа кофейной гущи, мелена накануне), но активного кровотечения во время лигирования не было. Им успешно выполнено эндоскопическое лигирование.

Эффективным эндоскопическое лигирование ВРВП на высоте кровотечения было у 5 (0,9%) больных. У других 6 (1,2%) больных применение лигирования с целью эндоскопического гемостаза оказалось безуспешным. Основными причинами малой эффективности применения эндоскопического лигирования на высоте кровотечения считаем сложности аспирации в колпачок спавшейся кровоточащей вены и нарушенная визуализация. Этим больным была произведена установка зонда Блейкмора. На 2-е сутки, после достижения гемостаза и стабилизации состояния больного предпринимали повторную попытку эндоскопического лигирования. У 2 больных из этой группы при выполнении повторного лигирования имели место повторные кровотечения, что явилось причиной повторной установки зонда Блейкмора. Одна из этих пациенток умерла вследствие общего тяжелого состояния и прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне достигнутого гемостаза с помощью установки зонда Блейкмора. В другом наблюдении третий этап лигирования был эффективным.

Осложнениями можно считать 3 случая возникновения кровотечения при попытке лигирования. В одном наблюдении кровотечение возникло при попытке лигирования у пациента без признаков состоявшегося кровотечения. У 3 пациентов с признаками уже состоявшегося кровотечения был рецидив кровотечения при лигировании.

Госпитальная летальность составила 0,5% (2 пациента). Один пациент поступил с развившимся кровотечением из ВРВП и установленным зондом Блейкмора. При выполнении лигирования возникло рецидивное кровотечение из ВРВП. Произведена повторная установка зонда Блейкмора. Через сутки выполнено успешное лигирование ВРВП, однако в связи с тяжелым общим состоянием больного и прогрессированием печеночной недостаточности наступил летальный исход. Второй пациент также поступил с развившимся кровотечением из ВРВП и установленным зондом Блейкмора. При попытке лигирования возникло рецидивное кровотечение, вновь установлен зонд Блейкмора. В связи с общим тяжелым состоянием и прогрессированием печеночной недостаточности пациент через сутки умер.

В нашей клинике лигирование применяем как этап лечения пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени, которую выполняем с 2013 г. Троим больным после выполненного лигирования ВРВП осуществлена успешная ортотопическая трансплантация печени.

Эффективность выполненных нами лигирований у больных с ВРВП представлена в табл. 6.

Таким образом, зндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является высокоэффективным (с экономической и медицинской точки зрения) методом лечения и профилактики кровотечения из ВРВП у больных циррозом печени. Наибольшую эффективность этот метод имеет для профилактики кровотечений из ВРВП, но не на высоте кровотечения.

При возникновении кровотечения во время лигирования или при поступлении больного с кровотечением из ВРВП целесообразным считаем постановку зонда Блейкмора, с последующим лигированием в отсроченном порядке (через сутки) после стабилизации состояния больного.

Все больные циррозом печени нуждаются в последующем постоянном динамическом эндоскопическом наблюдении.