Холангиокарцинома (ХК) является наиболее частой злокачественной опухолью желчных протоков и второй по частоте первичной опухолью печени после гепатоцеллюлярного рака [1]. Желчные протоки второго порядка служат местом разделения ХК на внутрипеченочную форму и внепеченочную, или воротную, форму, а пузырный проток является границей, отделяющей эти два подтипа от дистальной ХК. В структуре холангиоцеллюлярного рака воротная ХК (хилярная, перихилярная, опухоль Клацкина) занимает половину всех случаев ХК, в то время как внутрипеченочная форма составляет всего 8% [2].

В последнее десятилетие японские авторы предложили расширить термин «воротная холангиокарцинома» до определения «околоворотная холангиокарцинома» с учетом включения желчных протоков, расположенных между внутренними поверхностями левой и задней правой секторальной ветви воротной вены. По их мнению, такое определение более точно отражает эту проблему, поскольку учитываются топографические особенности зоны распространения опухоли [3]. Необходимо отметить, что особенностями течения опухолевого процесса при воротной ХК являются медленный рост опухоли, а также ее позднее метастазирование [4—6].

С 2011 г. в Российской Федерации введена статистическая онкологическая форма 35, благодаря чему появилась новая отчетная рубрика «Печень и внутрипеченочные желчные протоки». К сожалению, отдельно воротная ХК как нозология в этой форме не представлена [7].

Ежегодно в западных странах и США выявляют 1—2 новых случая опухоли Клацкина на 100 000 населения [6, 8—11]. В то же время в Юго-Восточной Азии распространенность ХК является самой высокой — 113 на 100 000 мужчин и 50 на 100 000 женщин [12, 13]. В Японии и Израиле частота возникновения холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) составляет соответственно 5,5 и 7,3 на 100 000 населения [13].

Опухоли внепеченочных желчных протоков в более чем 90% случаев представлены аденокарциномой. Необходимо отметить, что аденокарциномы экспрессируют цитокератин СК7 и СК20, в связи с чем их принято относить к раку желчных протоков [14, 15]. Ее обычно разделяют на три формы по степени дифференцировки клеток в зависимости от количества желез внутри опухоли, при этом чем больше их сохраняется, тем выше степень дифференцировки. В низкодифференцированных опухолях содержание желез может быть ничтожно малым, достигая 5%, в связи с чем такие клетки имеют высокий опухолевый потенциал и являются очень агрессивными [15—17].

В 2000 г. группа японских ученых (Liver Cancer Study Group of Japan) разделила ХЦР на три макроскопических типа: узловой тип, который встречается в 15% наблюдений, инфильтративный тип, встречающийся в 80% наблюдений, и внутрипротоковый тип — довольно редкая форма (5%).

Узловой, или нодулярный, тип представляет собой округлый узел, который не имеет фиброзной капсулы и располагается в паренхиме печени. Для него характерна экспансивная форма роста с четкими границами без врастания в портальную триаду. Перидуктально-инфильтративный тип — прогностически неблагоприятная форма роста, с которой ассоциируется низкая резектабельность и выживаемость пациентов. В данном случае опухоль распространяется вдоль большого (главного) желчного протока, на своем пути прорастает окружающие структуры — сосуды, нервы, клетчатку, а также паренхиму печени. И наконец, внутрипротоковый тип напоминает собой полип, который обычно прорастает стенку крупного желчного протока и может полностью его перекрывать. Такого типа опухоли, как правило, являются высокодифференцированными и имеют благоприятный прогноз. Относительно мультицентрического поражения общего желчного протока, необходимо сказать, что оно встречается редко [14, 18—21].

Следует указать, что основной путь метастазирования воротной ХК лимфогенный. При этом наиболее часто опухолевые клетки распространяются гепатодуоденальным путем, поражая лимфоузлы этой области в 25—50% наблюдений. Согласно общепринятой в мире классификации Японского общества гепатопанкреатобилиарных хирургов (2015 г.), лимфоузлы разделяют на три группы. К первой группе относят лимфоузлы гепатодуоденальной связки (ГДС; 12-я группа): регионарные лимфоузлы вокруг пузырного и общего желчных протоков, печеночной артерии и воротной вены, которые являются основной мишенью для метастазирования и подлежат обязательному удалению во время выполнения диссекции ГДС. Ко второй группе относят узлы вдоль левой желудочной артерии (7-я группа), общей печеночной артерии (8-я группа), а также задней панкреатодуоденальной группы (13-я группа). К отдаленным лимфоузлам, или к третьей группе, относят юкстарегионарные лимфоузлы, в частности такие, как чревные (9-я группа), верхние мезентериальные (14-я группа) и узлы парааортальной зоны (16-я группа). Поражение последней группы лимфоузлов обычно связано с низкой выживаемостью, и, по мнению японских хирургов, метастазы в парааортальные и экстраабдоминальные лимфоузлы являются противопоказанием к оперативному лечению [22].

Мишенью для гематогенного метастазирования служат печень, легкие, яичники, почки и надпочечники. В ряде случаев (до 10—25%) метастазы распространяются по брюшине [14, 15, 18, 22, 23].

При воротной ХК специфический путь распространения опухоли — периневральный, при этом происходит инфильтрация опухолевыми клетками нервных волокон, проникновение их в периневрий через периневральные лимфатические сосуды. Такая инвазия отмечается в 75—81% наблюдений, происходит довольно рано и считается одним из неблагоприятных факторов прогноза. Корреляция между периневральной инвазией и локализацией, размером опухоли, а также вовлечением лимфоузлов не отмечается. В то же время, по-видимому, существует взаимосвязь межу макро- и микроскопическим типом опухоли, а также глубиной ее инвазии. Как правило, микроскопически выявляют множественные островки пери- или интраневральной инвазии [13, 17, 24—26].

Считается, что глубина инвазии опухоли может быть фактором, с которым ассоциируются плохие отдаленные результаты хирургического лечения и неблагоприятный прогноз течения заболевания. Глубина инвазии обычно определяется как область самой глубокой инфильтрации от поверхности слизистой оболочки, другими словами, это расстояние от базальной пластинки нормального эпителия до опухолевых клеток, располагающихся на наибольшей глубине [6, 27].

В настоящее время все опухоли принято разделять на две группы в зависимости от глубины ее инвазии: до 5 мм включительно и более 5 мм [6]. В ряде исследований было показано, что увеличение глубины инвазии ассоциируется с увеличением вероятности появления метастазов в лимфоузлах, периневральной инвазии, а также с поражением паренхимы печени. Глубина инвазии может рассматриваться как косвенный фактор, способствующий распространению опухолевых клеток. Наряду с этим отсутствуют доказательства того, что выживаемость пациентов связана с глубиной инвазии. Кроме того, следует отметить, что этот фактор не учитывается AJCC-классификацией при стадировании опухолевого процесса [6, 27].

В 31—37% случаев наблюдается лимфатическая и венозная инвазия. В свою очередь значение лимфатической инвазии недостаточно определено, ее оценку разные морфологи дают субъективно. Как правило, лимфатическая инвазия представлена скоплениями клеток вокруг опухолевых микроконгломератов [17].

Что касается лимфатических сосудов, то с определенной уверенностью можно говорить об их участии в формировании опухолевого микроокружения и распространении метастазов. Лимфогенезис регулируется теми же факторами, которые контролируют ангиогенез, однако его понимание остается неясным. Ряд авторов отмечают, что лимфатическая плотность опухоли коррелирует с продолжительностью жизни. Низкая плотность способствует лучшей выживаемости, в то время как высокая плотность связана с неблагоприятным прогнозом [28—30].

Определение метастазов в «опухоль-дренирующих» лимфоузлах является первым этапом диссеминации опухолевого процесса и считается одним из наиболее важных факторов для индивидуального прогноза и поиска стратегии целевого лечения.

Как известно, исторически лимфатические сосуды считались «пассивными» участниками метастазирования опухоли, обеспечивая через свои каналы простое передвижение опухолевых клеток. Однако открытие нескольких ключевых лимфатико-молекулярных факторов, а также экспериментальное изучение лимфатической биологии in vitro и in vivo подтвердило активную роль лимфатической сети в распространении опухоли [31].

На примере внутрипеченочной ХК было показано значение микрососудистой и лимфатической плотности. Так, низкая 5-летняя выживаемость, высокая частота рецидивов и наличие опухолевых клеток в лимфоузлах тесно связаны с микрососудистой плотностью [32].

Важным моментом, который необходимо учитывать при оценке распространения опухолевого процесса, является наличие или отсутствие микрометастазов (микроМТС). Причем в большинстве исследований под микроМТС понимают наличие опухолевых клеток, определяющихся только с помощью иммуногистохимического исследования. В то же время ряд авторов определяют границы диаметра микроМТС: от 0,5 до 2 мм в диаметре [33—35].

По мнению большинства авторов, понимание биомолекулярных аспектов ХЦР может быть главным толчком к персонализированному лечению [36, 37]. В то же время солидные опухоли трудно поддаются лечению современными методами. Это обстоятельство объясняется наличием генетической гетерогенности между пациентами, а также быстрым развитием терапевтической устойчивости из-за опухолевой нестабильности [36].

В настоящее время довольно хорошо изученным ключевым путем канцерогенеза и прогрессии ХК является так называемый эпителиально-мезенхимальный переход (ЭMП). Последний характеризуется потерей холангиоцитами эпителиальных свойств и приобретением ими фенотипа, типичного для мезенхимальных (эмбриональных) клеток. По причине ЭМП происходит дедифференциация опухолевых клеток, т. е. приобретение ими злокачественного фенотипа [38—40].

Основными факторами, определяющими процесс ЭМП, являются фактор роста опухоли β (TGF-β), молекулы адгезии (Е- и N-кадгерины, β-катенин), Snail, виментин, Beclin 1, CK19, α-SMA, фибронектин. TGF-β способствует переходу эпителиальных клеток в мезенхимальные с помощью Snail и виментина, что вызывает «кадгериновое выключение», т. е. переход от Е- к N-кадгерину. Кроме того, от TGF-β зависят патоморфологические изменения клетки [29, 75]. TGF-β и эпидермальный фактор роста (EGF) через ряд действий приводят к транскрипции генов, вследствие чего происходит усиление ЭМП [41]. Таким образом, при ЭМП повышается экспрессия целого ряда молекулярных факторов: виментина, Snail, Slug, Twist, N-кадгерина и β-катенина.

Интересными представляются результаты работы T. Nitta и соавт. [39], посвященной изучению экспрессии E- и N-кадгеринов, а также белка теплового шока (S100A4). В ней отмечена связь уровня их экспрессии с отдаленными результатами хирургического лечения. Показано, что названные маркеры являются независимыми прогностическими факторами и могут использоваться для оценки эффективности адъювантной терапии. Однако следует отметить, что это исследование было проведено без учета основных параметров опухоли и на примере дистальной ХК.

Биомаркер Beclin 1 — ключевой регулятор аутофагии, т. е. процесса «самообновления», он дает выраженный клинико-патологический эффект при Х.К. Показано, что в случае наличия метастазов в регионарных лимфоузлах экспрессия этого маркера низкая, в то время как при отсутствии метастазов наблюдается высокая экспрессия. Также необходимо подчеркнуть, что проведенные исследования не выявили корреляции Beclin 1 с типом ХК, сосудистой инвазией, гепатитом HBV-этиологии, циррозом печени, холангиолитиазом и TNM-стадией заболевания [42—44].

Среди маркеров, вовлеченных в процесс метастазирования, имеется белок EZH2, участвующий в подавлении активации опухолевых супрессоров, таких как p16, E-кадгерин и P21, в результате чего происходит усиление инвазивных свойств Х.К. Кроме того, EZH2 способствуют поддержанию объема опухолевой массы, что может способствовать устойчивости опухоли к химиотерапии [45].

Известно, что ангиогенез является основным механизмом опухолевого развития и инвазии. Объем неоваскуляризации в ХК небольшой и гораздо меньше, чем в гепатоцеллюлярном раке [46]. В ряде современных исследований указывают на роль белка VEGF и VEGF-рецепторов в развитии ангиогенеза и пролиферации опухолевых клеток [47, 48]. В то же время не наблюдается корреляции между опухолевой васкуляризацией и экспрессией VEGF-A [49]. Плохой прогноз, как правило, связан с лимфогенезом, что в свою очередь служит фактором раннего метастазирования в региональные лимфоузлы. По данным S. Aishima и соавт. [50], обилие перидуктальных лимфатических сосудов напрямую зависит от экспрессии VEGF-C, который секретируется опухолью. Однако по мнению C. Morell и соавт. [51] указанные выше заявления требуют детального изучения и могут носить спекулятивный характер.

В ряде исследований было показано, что ингибиторы, блокирующие VEGF-C/VEGF-D/VEGFR3, потенциально могут подавлять лимфогенез, препятствуя лимфогенному метастазированию [52—54].

Стромальное (опухолевое) микроокружение состоит из неопластических эпителиальных клеток, биологически сложной стромы, представленной разными типами стромальных клеток и внеклеточной матрицы [55]. В исследованиях на примере крысиной модели канцерогенеза показано, что стромальные клетки, в частности воспалительные и эндотелиальные клетки, фибробласты, принимают активное участие в опухолевом росте, метастазировании и инвазии опухолевых клеток [56—58].

Следует отметить, что стромальное микроокружение играет большую роль в развитии резистентности к радио- и химиотерапии, поскольку она напрямую зависит от взаимодействия опухолевых клеток и стромы [59, 60]. Кроме того, имеются доказательства, подтверждающие тот факт, что указанная интерактивность является двусторонней и достаточно динамичной. Неопластические клетки секретируют факторы, которые «вербуют» и активируют клетки микростромального окружения опухоли паракринным способом. В свою очередь активированные стромальные клетки секретируют факторы во внеклеточный матрикс, который стимулирует или подавляет рост опухоли [61—63].

Пролиферация эндотелиальных клеток способствует формированию новых кровеносных сосудов, обеспечивающих питательными веществами опухоль, необходимыми для ее роста и распространения. Опухоль-ассоциированные фибробласты (миофибробласты) также могут стимулировать развитие кровеносных сосудов. Они выступают промоутером роста и инвазии опухоли. И наконец, пролиферация эндотелиальных клеток лимфы, обусловливающих увеличение плотности лимфатического сосуда, приводит к метастазированию опухоли [64].

Опухоль-ассоциированный ангиогенез подтверждается при иммуногистохимическом исследовании увеличением микрососудистой и лимфатической плотности. У пациентов с повышенной микрососудистой плотностью наблюдаются уменьшение 5-летней выживаемости, высокая частота рецидивов и увеличение частоты поражения лимфоузлов [32].

Как известно, основу стромы ХК составляют опухоль-ассоциированные фибробласты [65]. Считается, что эти клетки посредством секреции таких сигнальных молекул, как HGF, PDGF, SDF-1, tenascin-C, trombospondin-1, влияют на прогрессию ХК [64]. Кроме того, в исследованиях было показано, что увеличение α-гладкомышечного актина фибробластов коррелирует с уменьшением выживаемости и большим размером опухоли [66, 67].

Иммунные клетки, существующие в микросреде опухоли, в частности опухоль-ассоциированные макрофаги, защищают опухоль от токсического воздействия различных веществ [64]. Эти клетки обладают способностью секретировать про- или противовоспалительные вещества в зависимости от их активации [68]. Макрофаги, активированные TNF-α, проявляют противоопухолевую активность, вызывают деструкцию ткани опухоли и имеют, как известно, фенотип M1. Фенотип M2, характеризуемый запуском регенерации ткани, ремоделированием и стимуляцией опухоли, активизируется интерлейкином-4 [69].

Согласно рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Inc., 2016 г.), в настоящее время хирургическое лечение ХК предполагает дооперационную оценку резектабельности опухоли. Определение стадийности должно основываться на желчном, сосудистом, печеночном, лимфатическом и внепеченочном распространении опухолевого процесса.

До сих пор основной проблемой неадекватного стадирования являются не всегда удовлетворительные результаты дооперационного инструментального обследования, направленного на отбор потенциально резектабельных опухолей. Адекватная дооперационная оценка позволяет избегать ненужных операций, так как достичь приемлемой выживаемости можно только, если опухоль полностью удалена [70].

Для осуществления стадирования используются различные классификации: от классической Bismuth—Corlette, предложенной еще в 1975 г., до различных модификаций классификации UICC (Union for International Cancer Control).

Как известно, классификация Bismuth—Corlette позволяет оценить местное распространение ХК и определить необходимый объем резекции [71, 72]. Среди недостатков этой классификации разные авторы отмечают отсутствие данных об инвазии сосудов печени и наличии метастазов, что существенно ограничивает ее прогностическую ценность [73, 74]. Что касается ее диагностической точности, то она довольно низкая и составляет 48% [74].

В 1998 г. специалистами Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) предложена новая классификация воротной ХК, в которой, помимо оценки местного распространения, детализируют объем опухоли, вовлечение воротной вены, а также атрофию долей печени. В то же время классификация не лишена недостатков, она не учитывает наличие метастазов и вовлечение регионарных лимфоузлов [75].

Американский комитет по изучению рака (American Joint Committee on Cancer — AJCC, 2010 г.) предложил новую классификацию, взяв за основу классификацию TNM. В настоящее время широко используется версия 7-го издания 2010 г. Приводим эту классификацию.

Первичная опухоль (T):

Tх — первичная опухоль не может быть оценена.

T0 — нет признаков первичной опухоли.

Tis — карцинома in situ.

T1 — опухоль ограничена желчным протоком с вовлечением в патологический процесс мышечного или фиброзного слоя.

T2a — опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружающую жировую клетчатку.

T2b — опухоль распространяется на прилежащую паренхиму печени.

T3 — опухоль распространяется на унилатеральные ветви портальной вены или печеночной артерии.

T4 — опухоль распространяется на: портальную вену или ее ветви билатерально; или общую печеночную артерию; или билатерально на ветви желчного протока второго порядка; или унилатерально на ветви желчного протока второго порядка с вовлечением контралатеральных портальной вены или печеночной артерии.

Регионарные лимфоузлы (N):

Nх — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах.

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах (включая лимфоузлы, расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии и портальной вены).

N2 — метастазы в периаортальные, перикавальные, лимфоузлы верхней мезентериальной артерии и/или лимфоузлы чревной артерии.

Отдаленные метастазы (M):

M0 — нет отдаленных метастазов.

M1 — есть отдаленные метастазы.

В зависимости от TNM выделяют 4 стадии, некоторые из них разбиваются на подгруппы. Процесс стадирования производится следующим образом:

Стадия 0 — Tis N0 M0.

Стадия I — T1 N0 M0.

Стадия II — T2a—b N0 M0.

Стадия IIIA — T3 N0 M0.

Стадия IIIB — T1—3 N1 M0.

Стадия IVA — T4 N0—1 M0.

Стадия IVB — любая T, любая T N2, любая N M1.

Следует подчеркнуть, что в отличие от предыдущих классификаций комитет по изучению рака оценивает инвазию сосудов (портальной вены и печеночной артерии), вовлечение регионарных и отдаленных лимфоузлов, отдаленные метастазы, а также степень дифференцировки опухолевых клеток и наличие остаточной опухоли [73, 76].

С момента описания первой brush-цитологии M. Osnes и соавт. [77] прошло более 40 лет, однако на сегодняшний день она продолжает оставаться широко распространенной диагностической процедурой при ретроградном способе дренирования желчных протоков. Однако чувствительность brush-цитологии в диагностике злокачественных желчных стриктур широко колеблется — от 18 до 60% [78—80].

Образцы ткани для гистологического исследования могут быть получены из желчных стриктур при щипковой биопсии. Эта техника более трудоемкая, чем щеточная цитология, и менее широко используется, но последняя обеспечивает наличие образца ткани, располагающегося глубже эпителия. Следовательно, можно сделать заключение, что только морфологическое исследование позволяет выявить инвазию опухоли. При злокачественной желчной стриктуре диагностическая точность щипковой биопсии выше, чем brush-цитологии, и составляет 43—81% [80, 81].

В то же время приведенные выше исследования, анализирующие диагностическую точность brush-цитологии и щипковой биопсии, выполнялись не у больных с опухолью Клацкина. К тому же эти исследования проведены у пациентов неоднородных групп.

Наряду с этим, по данным A. Weber и соавт. [82], чувствительность brush-цитологии у пациентов с воротной ХК составляла 41,4%, чувствительность щипковой биопсии — 53,4%. В случае сочетания brush-цитологии и щипковой биопсии их чувствительность в диагностике злокачественных желчных стриктур может достигать 60%.

В последнее время появились устройства для направленной катетерной атерэктомии — TurboHawk и SilverHawk. Уже доказана высокая эффективность этих систем при восстановлении проходимости магистральных артерий, в частности артерий нижних конечностей [83].

В 2011 г. катетер-направленная биопсия впервые была применена у больных со стриктурой желчных протоков. В исследовании отмечено, что она позволяет получить из зоны поражения достаточный столбик ткани для полноценного гистологического и иммуногистохимического исследований. Однако следует заметить, что изученная серия больных включает достаточно маленькую выборку (не более 10 пациентов), безусловно, требуется дальнейшее изучение эффективности направленной биопсии [84].

Таким образом, в приведенном обзоре подчеркивается роль морфологических и биомолекулярных факторов опухоли в росте, прогрессии и метастазировании воротной холангиокарциномы. Взаимодействие между клетками микростромального окружения и клетками холангиокарциномы с помощью специфических сигнальных медиаторов и путей распространения патологического процесса приводит к формированию окружающей опухоль «среды», которая поддерживает рост опухоли и подавляет врожденный иммунитет, тем самым обеспечивая химиолучевую резистентность опухоли. Изучение вопросов микроокружения опухоли, определение ведущих путей распространения патологического процесса, ранняя морфологическая верификация опухоли с использованием катетера направленной биопсии TurboHawk и определение потенциала ее злокачественности могут способствовать формированию более эффективной стратегии в лечении этого агрессивного рака, что предопределяет актуальность и необходимость дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.