Некорригированная коарктация аорты редко встречается в зрелом возрасте, поскольку у значительного числа больных она протекает бессимптомно лишь до пубертатного периода, когда поражение аорты может быть случайно обнаружено при обследовании по поводу тяжелой артериальной гипертензии. Коарктация аорты в сочетании с сопутствующими поражениями сердца и/или аорты (аневризма аорты, поражение клапанов и ишемическая болезнь сердца — ИБС) обнаруживается еще реже. Согласно R. Liberthson и соавт. [6], частота коарктации в сочетании с другими заболеваниями сердца и аорты выше у пациентов старше 30 лет (40%) по сравнению с больными более молодого возраста (27%).

В настоящее время вопрос хирургической тактики в подобных клинических ситуациях представляет собой определенную проблему, так как отсутствует общепринятый консенсус по лечению этого контингента больных. Были предложены различные подходы, включающие этапные операции с использованием стернотомии и торакотомии, эндоваскулярное устранение коарктации с последующей стернотомией и лечением конкурирующих изменений. Однако одномоментное асцендо-десцендное шунтирование грудной аорты через заднюю перикардиотомию из стернотомного доступа является достойной альтернативой, позволяющей радикально восстановить внутрисердечную гемодинамику, и обеспечивает хорошие результаты [3]. Несмотря на то что этот подход иногда может сопровождаться увеличением времени операции, одномоментная коррекция позволяет избежать гемодинамических расстройств, которые могут возникнуть при этапном лечении [8].

Приводим клиническое наблюдение.

Больной С., 59 лет, поступил в отделение хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобой на общую слабость. Из анамнеза известно, что длительно (с юности) страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД до 200 мм рт.ст. Постоянной гипотензивной терапии не получал. В 2012 г. отметил ухудшение состояния с подъемами АД, сопровождающимися слабостью, чувством сердцебиения. В 2010 г. выявлено расширение восходящего отдела аорты, рекомендовано динамическое наблюдение. В 2012 г. перенес транзиторную ишемическую атаку и в 2013 г. — ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом. В том же году выявлена фибрилляция предсердий. После стационарного лечения был направлен в санаторий на долечивание, где на рентгенограмме было выявлено новообразование нижней доли правого легкого. МСКТ аорты: новообразование нижней доли правого легкого SVI; восходящая аорта диаметром 5 см, дуга 3 см. В марте 2015 г. в другом лечебном учреждении выполнено стентирование огибающей артерии. В июле 2015 г. больному проведено радиохирургическое удаление опухоли легкого (низкодифференцированная аденокарцинома). По данным МРТ головного мозга в левых отделах затылочной области определяется образование 0,5 см в диаметре (предположительно гемангиома), метастазов не выявлено.

Результаты обследования. ЭКГ: мерцательная аритмия с ЧСС 50—105 в минуту. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: КДР ЛЖ 5,7 см, КСР 4,3 см, МЖП 1,3 см, тЗСЛЖ 1,4 см, КДО 159 мл, КСО 72 мл, УО 87 мл, ФИ 54,72%, СВ 5,74 л/мин, локальная сократимость не изменена; левое предсердие размером 62×46 мм. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 48 мм, тубулярная часть 46 мм, дуга 40 мм. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены в краевой зоне, диаметр ФКАК 25 мм. ЦДК: аортальная недостаточность III степени. Митральный и трикуспидальный клапаны без особенностей.

Коронарография: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не обнаружено. Стент в огибающей артерии без признаков рестенозирования.

КТ грудной аорты: корень аорты на уровне синусов Вальсальвы 48 мм, восходящая аорта 46 мм. Дуга аорты между брахицефальным стволом и левой общей сонной артерией 28 мм, на уровне устья левой подключичной артерии 28 мм. Практически сразу за устьем левой подключичной артерии перешеек аорты удлинен, извит и тотально тромбирован. Окклюзированный участок протяженностью 10 мм. Далее аорта диаметром 31 мм без признаков расширения и расслоения. Ниже окклюзии визуализируются выраженные извитые артериальные коллатерали диаметром от 4 и до 13 мм (рис. 1).

Клинический диагноз: аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность III степени. Коарктация аорты. ИБС, безболевая форма. Состояние после стентирования огибающей артерии от 05.03.15. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза. Последствия повторных нарушений мозгового кровообращения. Правосторонний спастический гемипарез. Состояние после радиохирургического удаления аденокарциномы нижней доли правого легкого. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 4. Поверхностный гастрит.

Больному выполнено протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом МедИнж 25 мм по методике Bentall-de-Bono, шунтирование нисходящей грудной аорты от протеза восходящей аорты через заднюю перикардиотомию. После мобилизации восходящей аорты, подключения АИК и фармакохолодовой кардиоплегии верхушка сердца вывихнута в рану, выполнена продольная перикардиотомия по его задней стенке, выделен участок нисходящей грудной аорты (рис. 2, а). При боковом отжатии аорты сформирован анастомоз с синтетическим протезом Vascutek 14 мм по типу конец в бок полипропиленовой нитью 5,0 с тефлоновой прокладкой (см. рис. 2, б). Проксимально шунт проведен позади правого предсердия к восходящей аорте. Выполнено протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом МедИнж 25 мм по методике Bentall-de-Bono. Далее выкроено окно в протезе восходящей аорты для формирования анастомоза с шунтом нисходящей аорты. Сформирован проксимальный анастомоз шунта от нисходящей аорты с протезом восходящей аорты по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5,0 (см. рис. 2, в). Длительность пережатия аорты составила 114 мин, продолжительность ИК — 128 мин. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, на следующие сутки больной был переведен в палату из отделения реанимации и интенсивной терапии, проводилось дальнейшее плановое послеоперационное лечение. Больному также была выполнена повторная КТ грудной аорты: протез восходящей аорты и шунт к нисходящей грудной аорте функционируют адекватно (рис. 3). Пациент выписан на 9-е сутки послеоперационного периода.

Поражение восходящей аорты и аортального клапана часто сопровождается коарктацией аорты. Последняя может быть случайно выявлена при выполнении МСКТ грудной аорты у больных с симптомами конкурирующих заболеваний — пороков аортального и митрального клапанов, аневризмы восходящей аорты, поражения коронарных артерий [2, 3, 7].

При двухэтапном лечении коррекция коарктации часто требует широкой мобилизации легких и прецизионного контроля коллатеральных кровеносных сосудов. Вмешательство может сопровождаться кровотечением из спаек во время повторной операции, травмой паренхимы легких, возвратного гортанного или диафрагмального нерва, хилотораксом и ишемией спинного мозга [5].

В 1980 г. Vijayanagar и соавт. впервые описали асцендо-десцендное шунтирование аорты в сочетании с протезированием аортального клапана через срединную стернотомию, при этом трансплантат располагался с левой стороны от сердца. С тех пор этот метод, модифицированный W. Powell и соавт. [9] с расположением шунта вдоль правого края сердца, часто используется при коррекции сочетанного поражения аорты, пороков клапанов и т. д. [8]. H. Connolly и соавт. [3] при использовании сочетанной операции получили отличные результаты без госпитальной смертности и осложнений, связанных с графтом.

В то же время ряд авторов указывают на потенциальные недостатки экстраанатомического шунтирования, в частности, используемый трансплантат относительно большой длины располагается кзади от нижней полой вены и кпереди от правой нижней легочной вены и пищевода, что может сопровождаться их компрессией. В перикардиальной полости протез проходит рядом с правым предсердием и правым желудочком, провоцируя развитие послеоперационной аритмии. В связи с этим авторы предпочитают формирование проксимального и дистального анастомозов шунта с дугой аорты и ее нисходящим отделом непосредственно дистальнее области коарктации, используя боковое отжатие аорты. Синтетический протез небольшой длины при этом располагается аналогично ходу нативной аорты [1]. Авторы сообщают об отсутствии трансплантат-ассоциированных осложнений, в частности инфицирования протеза, развития ложной аневризмы или стеноза в результате тромбоза, неоинтимальной гиперплазии или «кинкинга» (патологической извилистости).

С нашей точки зрения, эта техника сопровождается высоким риском повреждения межреберных артерий с компенсаторно увеличенным кровотоком и развитием неконтролируемого кровотечения, что является в этом случае самым грозным осложнением. Кроме того, методика предполагает довольно трудоемкий процесс выделения и необходимость визуализации левого блуждающего, возвратного гортанного и диафрагмального нервов для профилактики их повреждения, возможность травмирования паренхимы легких, развития хилоторакса и ишемии спинного мозга. У больных старшей возрастной группы риск этих осложнений возрастает при длительном пережатии аорты [4]. Кроме того, кальциноз дуги аорты может потребовать наложения проксимального анастомоза в условиях циркуляторного арреста (остановки кровообращения) для предупреждения эмболии в сосуды головного мозга в случае пристеночного отжатия аорты, что повышает риски операции.

По нашему мнению, несмотря на существующий градиент давления в аорте при коарктации, перфузия с канюляцией дуги аорты и использованием одной артериальной магистрали безопасна и достаточна для адекватного кровотока. Аналогичные данные приводят зарубежные авторы [3, 7].

Таким образом, симультанное хирургическое вмешательство по поводу коарктации и сопутствующих изменений сердца и восходящей аорты с использованием единого стернотомного доступа является эффективной и достаточно безопасной альтернативой этапному подходу. Экстраанатомическое шунтирование грудной аорты через заднюю перикардиотомию как этап одномоментной коррекции сопровождается низкой частотой осложнений и случаев летального исхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.