Вакуум-терапия в комплексном лечении эпителиального копчикового хода (с комментарием)

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) имеет широкое распространение и чаще встречается у молодых трудоспособных людей в возрасте от 15 до 30 лет [1]. В настоящее время результаты хирургического лечения остаются не вполне удовлетворительными. Лечение может стать причиной значительного дискомфорта, боли, потери ежедневной активности, а обременительные перевязки могут привести к потере трудоспособности [2].

Для лечения ЭКХ предложено множество методов — от простого открытого ведения до пластических операций. Считается, что первичное закрытие раны — более удобный способ лечения для пациентов. Установлено, что это способствует более быстрому заживлению раны и восстановлению трудоспособности, но увеличивает частоту рецидивов (на 58% по сравнению с открытым ведением с вторичным заживлением раны) [3]. Проверенный временем метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны приводит к стойкому выздоровлению больных и относительно небольшому количеству рецидивов заболевания (3—9%) [4, 5], однако сроки заживления послеоперационной раны могут достигать нескольких месяцев [6, 7]. Для ускорения заживления раны крестцово-копчиковой области было предложено использовать вакуум-терапию, являющуюся одним из инновационных методов воздействия на течение раневого процесса [8].

В научной литературе все чаще стали появляться сообщения об использовании вакуум-терапии (VAC^TM, NPWT) в качестве элемента комплексного лечения ЭКХ, однако такое применение вакуума является редким и недостаточно разработанным методом [9].

Цель настоящей работы — анализ результатов комплексного лечения больных с ЭКХ с применением оригинального способа вакуум-терапии.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 61 пациента с ЭКХ, которым за период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. в хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО РостГМУ выполняли радикальную операцию — иссечение ЭКХ и патологически измененных тканей. Мужчин было 52 (85,2%), женщин — 9 (14,8%). Длительность заболевания варьировала от 1 мес до 4 лет.

Больные были разделены на три группы: 22 пациентам в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст 25,5±4,7 года, М_е=22 года) после иссечения ЭКХ выполнено первичное закрытие раны швами по Донати, 19 больным в возрасте от 17 до 50 лет (средний возраст 24,8±3,8 года, М_е=21 год) — радикальное иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой и последующим лечением мазевыми повязками, у 20 пациентов в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 32,4±5,6 года, М_е=22 года) для лечения открытой раны использовали вакуум-терапию. Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводили общепринятое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия), для диагностики заболевания также использовали дополнительные методы — зондирование свищевых ходов, введение в свищевые ходы контрастного вещества (фистулография) — у больных со свищевой формой заболевания. Проводили профилактику гнойно-септических осложнений (внутримышечное введение цефотаксима или цефтриаксона в дозе 1 г за 30 мин до операции и каждые 6 ч в течение 1-х суток после операции).

Всем больным выполняли радикальное иссечение ЭКХ по стандартной методике. Операцию производили по плановым показаниям в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией. Свищевые отверстия ЭКХ прокрашивали раствором бриллиантового зеленого, затем двумя полулунными кожными разрезами иссекали ЭКХ с патологически измененными тканями в пределах здоровых. Операцию заканчивали наложением швов по Донати или оставлением раны открытой.

Стандартное открытое ведение раны состояло в ежедневной перевязке с антисептическими средствами, например с 0,05% водным раствором хлоргексидина, 1% раствором йодпирона, бетадина. После этого рану рыхло тампонировали стерильной салфеткой, пропитанной водорастворимой мазью левомеколь (в I фазу раневого процесса) или мазью банеоцин (во II фазу раневого процесса), и прикрывали стерильной повязкой.

Всего лечение по разработанному нами способу проведено 20 больным [10]. При этом после иссечения ЭКХ выполняли тщательный гемостаз электрокоагуляцией и тампонировали рану повязкой с мазью левомеколь. Через 24 ч после операции проводили перевязку: мазевый тампон извлекали из раны и использовали сменную дренажную вакуумную повязку. В рану укладывали тщательно смоделированную стерильную повязку-губку, устанавливали дренаж, накладывали стерильную повязку с антисептиком, при необходимости края раны сводили и наклеивали пленочное покрытие (рис. 1). Дренажную трубку подключали к портативному аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением (Супрасорб CNP или VACFreedom). Сразу после этого начинали выполнять круглосуточную вакуум-терапию по следующей схеме: в течение первых 8 сут при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 мин и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 мин. Этот режим «стимуляция грануляции» позволяет максимально стимулировать пролиферацию клеток, неоангиогенез и ускоряет образование грануляционной ткани [11]. После заполнения раны здоровой грануляционной тканью и перехода раневого процесса во II фазу заменяли параметры вакуум-терапии на режим «стимуляция раневой контракции» [7]. В течение последующих суток терапию проводили по следующей схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 мин и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 мин. Дренажную повязку и повязку с антисептиком меняли каждые 4 сут после начала вакуум-терапии. Критерием исключения из этой группы исследования являлось низкое расположение нижнего края послеоперационной раны после иссечения копчикового хода — менее 2 см от ануса.

При оценке результатов хирургического лечения учитывали следующие показатели: возраст, пол больного, метод лечения, длительность госпитализации, время заживления раны, интенсивность боли (с помощью визуально-аналоговой шкалы), частоту осложнений, рецидив заболевания. Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием пакета программ Microsoft Office Excel и Statistica v. 6.0 методами описательной статистики и многофакторного дисперсионного анализа, статистические значимы различия при p<0,05.

Период наблюдения за пациентами после операции составил от 4 до 35 мес.

При иссечении ЭКХ с первичным закрытием раны швами по Донати длительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 11,0±1,9 дня (от 3 до 20 койко-дней, М_е=11 дней), время полного заживления раны — 14,9±4,9 дня (от 8 до 49 дней, М_е=12,5 дня). Интенсивность боли, согласно визуально-аналоговой шкале, в 1-й день после операции и на 14-е сутки после операции составила 3,5/2. В этой группе исследования осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 5 (22,7%) пациентов: у 1 швы прорезались с расхождением краев раны, у 2 вследствие сильного натяжения возник ишемический некроз сшиваемых тканей, в 2 наблюдениях было отмечено нагноение гематомы послеоперационной раны. Рецидив заболевания наблюдали у 3 (13,6%) пациентов.

В группе радикального иссечения ЭКХ и открытого ведения раны с использованием мазевых повязок длительность пребывания больных в стационаре составила 13,7±2,6 дня (от 3 до 25 дней, М_е=15 дней), время полного заживления раны — 74±5,7 дня (от 35 до 112 дней, М_е=57 дней), интенсивность боли в 1-й день после операции и на 14-й день после операции — 2,8/1,8. В этой группе осложнения в виде нагноения раны в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 2 (10,5%) пациентов. Рецидив заболевания отмечен у 1 (5,3%) пациента.

В группе радикального иссечения ЭКХ и открытого ведения раны с использованием вакуум-терапии длительность госпитализации составила 13,9±2,3 дня (от 5 до 24 дней, М_е=15 дней), время полного заживления раны — 31,1±2,7 дня (от 15 до 39 дней, М_е=31 день), интенсивность болевого синдрома — 2,2/1,5. При этом осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания отмечено не было. Срок исследования отдаленных результатов составил 35 мес (рис. 2, 3, 4, 5).

В научной литературе вопросу о закрытии или оставлении раны открытой после иссечения ЭКХ посвящено большое количество дискуссий. В результате проведенного исследования подтверждено, что способ первичного закрытия способствует более быстрому заживлению раны (14,9±4,9 дня), но увеличивает частоту рецидивов (13,6% против 5,3% в группе открытого ведения с вторичным заживлением) и характеризуется большей частотой нагноительных осложнений раны (в 2 раза чаще, чем при открытом ведении).

Метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны позволяет обеспечить стойкое выздоровление больных, при этом наблюдается относительно небольшое количество рецидивов заболевания — 5,3%. Однако сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев (74±5,7 дня).

Разработанный оригинальный способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии более эффективен по сравнению с предыдущими методиками. Способ позволяет сократить сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области (31,1±2,7 дня) по сравнению с открытым ведением раны со стандартными мазевыми повязками, а также снизить частоту осложнений и рецидивов заболевания. В этой группе пациентов осложнений и рецидивов заболевания не наблюдалось.

Следует отметить, что в группах с открытым ведением раны отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома (2,8/1,8 и 2,2/1,5) по сравнению с первичным закрытием швами по Донати (3,5/2), что, по-видимому, связано с отсутствием швов и натяжения тканей в послеоперационной ране. Длительность госпитализации во всех группах исследования статистически значимого различия не имела (р=0,11).

В начальный период использования вакуум-терапии мы столкнулись с некоторыми ее недостатками: шум от работы помпы, подсасывание воздуха при разгерметизации повязки, неудобство ежедневного ношения вакуум-аппарата. Сложности использования вакуума в крестцово-копчиковой области связаны с ее анатомическими особенностями: наличием межъягодичной складки, выраженной подкожной жировой клетчатки, близостью ануса, мобильностью мягких тканей [12].

Устранить перечисленные выше недостатки и сложности удалось путем использования в лечении современных портативных аппаратов для вакуум-терапии, исключения из терапии пациентов с низким расположением послеоперационной раны, а также с помощью хорошего моделирования всех компонентов дренажной вакуумной повязки, сближения краев раны при наклеивании вакуумной повязки и ее плотной аппликации в области послеоперационной раны, особенно в области нижнего угла.

Таким образом, использование вакуумной терапии в комплексном лечении эпителиального копчикового хода дало хорошие результаты: сократились сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области и временной нетрудоспособности больных, а также значительно уменьшилась частота осложнений и рецидивов заболевания.