Ультразвуковая динамика лизиса тромба как объективный критерий эффективности антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей - острое заболевание, клинические проявления которого могут иметь бессимптомный характер, что делает его опасным ввиду возникновения фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3, 7].

Ведущим инструментальным методом в диагностике венозных тромбозов является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей - быстрый, неинвазивный, безопасный метод, который не только имеет диагностическую значимость, но и позволяет косвенно определять эффективность проводимого лечения [8, 13].

Долгое время основным вариантом лечения ТГВ являлось использование парентеральных антикоагулянтов с последующим подбором дозы варфарина, которое, с одной стороны, зависит от приверженности пациента контролировать уровень МНО, с другой - чревато высоким риском нежелательных явлений [9, 11].

Альтернативой стандартной антикоагулянтной терапии (АКТ) стало применение прямых пероральные антикоагулянтов, преимущество которых заключается в удобном приеме фиксированной дозы без рутинного лабораторного контроля показателей свертываемости крови, и низких рисках пищевых и лекарственных взаимодействий [1, 11].

Крупное рандомизированное исследование EINSTEIN показало, что прямой пероральный антикоагулянт - ривароксабан не только не уступает по эффективности и безопасности варфаринотерапии, но и имеет более благоприятное соотношение риска и пользы от антикоагуляции [14]. Данное исследование включало оценку эффективности и безопасности с позиции нежелательных явлений АКТ: частоты геморрагических осложнений и рецидивов заболевания. Однако в литературе не рассматривается эффективность АКТ в реальной клинической практике с учетом давности венозного тромбоза и с позиции локализации и характера проксимальной границы тромба, динамики его лизиса. Знание ультразвуковой семиотики в лизисе тромбов позволит разработать правильный алгоритм АКТ и повысить ее эффективность - эта перспектива делает подобное исследование еще более актуальным.

Цель - провести оценку эффективности различных вариантов АКТ при лечении пациентов с ТГВ нижних конечностей с позиции лизиса проксимальной части тромба по данным УЗДС.

Исследование включило 56 больных (34 мужчины и 22 женщины) с флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Средний возраст пациентов составил 58,7±12,54 года. Срок от момента заболевания до начала лечения составлял от 1 до 15 дней.

Критерием включения в исследование служило наличие клинически и инструментально диагностированного венозного тромбоза, критериями исключения - клинические подозрения на ТЭЛА и любые противопоказания к АКТ.

В зависимости от варианта АКТ больные были разделены на три группы: 1-я группа (18 человек) получала ривароксабан по 15 мг 2 раза в день в течение 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в день; 2-я группа (19 человек) получала эноксапарин натрия по 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-10 дней, с подбором дозы варфарина; 3-я группа (19 человек) принимала эноксапарин натрия по 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней, с последующим приемом ривароксабана по 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня, затем по 20 мг 1 раз в день. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации поражения, давности заболевания.

УЗДС вен нижних конечностей выполнялось на аппарате "ACUSON Cypress" производства Siemens с использованием конвексных низкочастотных датчиков с частотой 5-7 МГц и линейных датчиков с частотой 7-13 МГц - при поступлении, на 4-5-й день, 8-10-й день (обязательно для всех пациентов с флотирующим тромбом) и через 1, 3 и 6 мес.

Ультразвуковая семиотика тромба рассматривалась с позиции следующих параметров: локализация и характер проксимальной части тромба, максимальные длина и диаметр флотирующего тромба, сроки фиксации или лизиса флотирующего тромба.

Также оценивались сроки пребывания больного в стационаре в зависимости от назначенного варианта антикоагуляции.

Статистическая обработка данных проводилась посредством вычисления средней арифметической и ее ошибки (М±m) в программном пакете Microsoft Excel. Проверка равенства средних значений проведена с помощью коэффициента Стьюдента (р<0,05).

Локализация проксимальной части тромба чаще всего встречается в общей бедренной и наружной подвздошной венах, что подчеркивает важность данных сегментов для изучения ультразвуковой семиотики тромба (рис. 1

В 1-й группе пациентов, принимавших ривароксабан, при поступлении длина флотирующей верхушки тромба составила 2,66±0,42 см, диаметр - 0,726±0,056 см. На 4-5-й день у 4 пациентов (22,2%) отмечено увеличение длины тромба на 2,9±0,51 см. После этого данные больные были переведены на эноксапарин натрия и отнесены к подгруппе 1Б, оставшиеся 14 пациентов составили подгруппу 1А.

На 4-5-е сутки терапии у 14 (77,7%) пациентов подгруппы 1А длина флотирующей части тромба уменьшилась до 2,11±0,65 см, диаметр - до 0,586±0,073 мм.

На 8-10-е сутки у пациентов с положительной динамикой (77,7%) верхушка тромба фиксировалась к стенке вены или лизировалась (рис. 2

В подгруппе 1Б у 4 (22,2%) пациентов давность тромбоза составляла более 10 дней, а у 14 пациентов (72,2%) в подгруппе 1А - менее 10 дней.

Во 2-й группе пациентов с флотирующими тромбами при поступлении длина и диаметр тромба составили 3,39±0,42 см и 0,949±0,065 см соответственно. На 4-5-й день длина тромба существенно не изменилась и составила 3,3±0,44 см, а диаметр - 0,574±0,062 см.

На 8-10-й день верхушка тромба фиксировалась или лизировалась у 17 пациентов и только у 2 (10,5%, подгруппа 2Б) сохранялась флотация до 3 см. АКТ была продолжена, причем у данных больных долго не удавалось достигнуть терапевтического диапазона МНО. Этим пациентам ввиду сохраняющейся флотации тромба более 14 дней и отсутствия достижения терапевтического диапазона МНО была выполнена имплантация постоянного кава-фильтра в целях профилактики ТЭЛА.

В 3-й группе пациентов с флотирующими тромбами было 19 человек. Ни у одного из них в процессе лечения отрицательная динамика роста верхушки тромба не отмечена. При поступлении длина тромба составляла 3,43±0,64 см, диаметр - 0,548±0,042 см, на 4-й день показатели существенно не изменились: длина составила 3,28±0,51 см, диаметр верхушки тромба уменьшился до 0,385±0,038 см. На 8-е сутки наблюдалась фиксация тромба у всех пациентов (рис. 4

В 3-й группе наблюдался 1 пациент, у которого лизис тромба в общей бедренной вене протекал без фиксации его проксимальной части (рис. 5

Таким образом, стабилизация проксимальной части флотирующих тромбов может пойти по пути фиксации и/или лизиса верхушки тромба.

Средний срок пребывания в стационаре пациентов 1-й группы в среднем составил 8,9±2,67 дня, 2-й группы - 16,3±4,34 дня и 3-й группы - 10,1±1,07 дня (см. таблицу

Положительная динамика на фоне лечения антикоагулянтами выражается в отсутствии роста тромба, уменьшении его в размерах, фиксации флотирующей части, повышении эхогенности и служит объективным показателем эффективности лечения [2, 12].

Полученные в исследуемых группах результаты показали, что скорость лизиса тромба зависит не только от варианта АКТ, но и от срока заболевания (чем меньше продолжительность болезни, тем выше скорость лизиса).

Большее число флотирующих тромбов выявлено в общей бедренной вене, что связано, во-первых, с впадением в нее крупных притоков (глубокой вены бедра и большой подкожной вены), которые омывают верхушку тромба, мешая ее фиксации, во-вторых, с лучшей ультразвуковой визуализацией данного сегмента. Эта особенность также влияет на динамику лизиса тромба, а именно: при работающих коллатералях стабилизация верхушки тромба может пойти по пути лизиса, а не только его фиксации.

М.Р. Кузнецов и соавт. [4] при лечении больных с ТГВ, перенесших ишемический инсульт, отметили, что время, необходимое для фиксации верхушки тромба, при использовании нефракционированного гепарина с последующим переходом на варфарин составило в среднем 14,37±3,19 дня, для фраксипарина - 7,49±3,66 дня, для клексана - 9,54±2,86 дня и при использовании ривароксабана - 7,89±2,77 дня.

Отмечаемые при ультразвуковом исследовании процессы фиксации тромба и реканализации С.А. Сушков и соавт. [5, 6, 10] объясняют морфологическими изменениями сосудистой стенки в разные стадии экспериментального венозного тромбоза. Авторы на 5-е сутки отмечали развитие процессов организации тромба в месте его фиксации. В его структуре наблюдалось большое количество эритроцитов с прослойками фибрина и лейкоцитов, количество которых увеличивалось по мере приближения к месту фиксации тромба.

Полученные в нашем исследовании данные показали, что ривароксабан в 77,7% случаев эффективен в лизисе тромба на 8-е сутки АКТ при давности венозного тромбоза не более 10 дней, а также что при использовании парентеральных антикоагулянтов можно добиться стабилизации флотирующего тромба на 8-е сутки без рутинного подбора дозы варфарина и перейти на фиксированную дозу ривароксабана.

1. Скорость лизиса тромба определяется не только локализацией и характером проксимальной границы тромба, но и сроком заболевания и является объективным показателем эффективности АКТ.

2. Ривароксабан показал наилучшие результаты по скорости лизиса тромба при тромбозах сроком до 10 сут.

3. Эноксапарин натрия с последующим переводом на ривароксабан - эффективная схема АКТ при лечении ТГВ различных сроков давности.

4. При применении ривароксабана отмечено

уменьшение сроков пребывания больного в стационаре.