Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПK) приводит к взаимному отягощению их течения, особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) [4, 9, 11]. Неблагоприятный исход ЖКК обусловлен дисфункцией жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой [1, 2, 5, 6]. Суточное мониторирование артериального давления (АД) — один из ведущих методов изучения кардиоваскулярной системы [3, 13]. Если особенности суточного ритма АД у больных гипертонией изучены основательно [10, 12, 13], то у больных АГ в условиях ЖКК практически не исследованы. Высокий уровень послеоперационной летальности при ЖКК диктует необходимость совершенствования диагностической и лечебной тактики у этой категории больных [8].

Кровопотеря приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК. Мы полагали, что при АГ в условиях коморбидности с ЯБ, осложненной острым ЖКК, создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменений метаболизма миокарда. Существующий пробел необходимо восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца у этой категории больных. Таким образом, есть основание полагать, что сочетание АГ и ЯБ, осложненной острым ЖКК, являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца.

Цель работы — исследование динамики АД и показателей электрокардиограммы (ЭКГ) в течение суток у больных АГ, перенесших острое ЖКК.

Основную группу составили 45 больных АГ (28 мужчин и 17 женщин; средний возраст 48,43±12,29 года) в условиях острого ЖКК (первые 5 сут). Длительность А.Г. составила 9,70±4,74 года. Преобладали больные с 1-й степенью повышения АД (73,33%; р<0,05). Со 2-й степенью повышения АД было 26,66% больных. Критериям 3-й степени не соответствовал ни один из обследованных. В группу сравнения вошли 2 подгруппы — 63 больных с нормальными значениями АД (45 мужчин и 18 женщин; средний возраст 41,57±7,26 года) в остром периоде ЖКК и 48 больных АГ без ЖКК (28 мужчин и 20 женщин; средний возраст 49,68±14,83 года). В подгруппе АГ превалировали (61,53%) больные с 1-й степенью повышения АД. 2-я степень наблюдалась у 23,07%, 3-я степень — у 15,38% больных.

Критерии включения в исследование: соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы — АГ II стадии, 1—3-й степени повышения АД, 3-й группы риска сердечно-сосудистых осложнений; ЯБ ДПК, осложненная острым ЖКК (1—5 сут); письменное информированное согласие больного на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ, ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964 г.), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые заболевания печени и почек.

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым. При формировании групп больных использовали метод адаптивной рандомизации. Суточное мониторирование АД проводили осциллометрическим методом с помощью аппарата МнСДП-2 и программного обеспечения BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ Р.Ф. Длительное мониторирование по Холтеру осуществляли портативным кардиорегистратором (КТ-4000, Санкт-Петербург, Россия) с непрерывной записью ЭКГ в течение 24 ч и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере. Для оценки желудочковой экстрасистолии использовали классификацию В. Lown, М. Wolf и М. Ryan [7].

Всем больным проводили унифицированную антигипертензивную терапию, включавшую эналаприл (ренитек; MSD, Нидерланды) в дозе 10—20 мг/сут внутрь в два приема. Монотерапия была обусловлена высоким риском развития гипотонии в условиях возможного рецидива ЖКК. В случае недостижения целевых уровней АД по завершении протокола исследования через 6 мес после кровопотери в терапию включали индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут. При острой кровопотере использовано комплексное консервативное лечение, обеспечивающее инфузионно-трансфузионную коррекцию постгеморрагической гипоксии тканей и нарушений функции жизненно важных органов, расстройств в системе гемостаза. Всем больным проводили экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию. Устанавливали источник и активность кровотечения, состояние гемостаза. При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы его остановки — орошение склерозирующими растворами. Антисекреторная терапия была представлена ингибитором протонной помпы омепразолом, первоначально в дозе 80 мг внутривенно, а затем по 40 мг через 6—8 ч в течение 72 ч с переходом на пероральный прием препарата по 40 мг в сутки. В течение полугода после кровопотери осуществляли непрерывную поддерживающую терапию омепразолом в дозе 20 мг 1 раз на ночь. При положительных тестах на Helicobacter pylori в течение 7 дней назначали эрадикационную терапию, включавшую омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день и метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в день. Эффективность терапии контролировали через 3 и 6 мес от начала наблюдения. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия), Statistica 6,0 («StatSoft Inc.», США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного квадратичного отклонения (s), при ненормальном распределении — в виде медианы (Me) и 25, 75 перцентилей [Q1; Q3]. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проведено с использованием z-критерия.

В обеих группах больных ЯБ преобладала классическая картина заболевания: четко выраженная сезонность, чередование периодов обострений и ремиссий, характерный болевой синдром, типичные диспепсические расстройства и др. В случае первичного возникновении ЯБ и присоединения к ней АГ прослеживалась тенденция к нарастанию интенсивности симптомов, утяжелению обострений (z=5,18; p<0,001). При первичном развитии АГ некоторые больные отмечали слабовыраженные симптомы при обострении ЯБ, отсутствие четких периодов обострений и ремиссий (z=4,32; р<0,001).

Клинические проявления ЖКК на фоне АГ соответствовали классическому стереотипу. Больные с ЖКК в сочетании с АГ и без нее были сопоставимы по степени тяжести состояния, степени кровопотери, выраженности анемии. Индекс Альговера («шоковый» индекс) при АГ в сочетании с ЖКК из язвы при прочих равных клинических проявлениях кровопотери оказался значимо ниже (0,71±0,19 против 0,88±0,15; р<0,05), чем у больных без АГ, что могло повлиять на более «мягкую» интерпретацию объема и степени тяжести кровопотери.

Очевидны различия средних значений систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы у больных с нормо- и гипертензией (табл. 1). При нормотензии с увеличением тяжести кровопотери нарастало диастолическое АД в ночные часы с 59,66±2,88 до 75,5±7,77 мм рт.ст. (р=0,04) и снижалось пульсовое АД с 54,80±5,54 до 40,0±11,31 мм рт.ст. (р=0,05; табл. 2). В периоды реабилитации (3 и 6 мес) у больных, перенесших острое ЖКК, параметры суточного мониторирования АД восстанавливались.

При ЖКК в условиях АГ прослеживалась тенденция к недостаточному снижению систолического АД в ночные часы (nondipper; р>0,05). С увеличением степени кровопотери у больных с АГ и ЖКК снизились показатели диастолического АД в дневные часы с 92,12±7,90 до 72,01±0,01 мм рт.ст. (р=0,04) и индекс времени ночного диастолического АД с 48,35±35,53 до 5,50±7,77 мм рт.ст. (р=0,05; табл. 3).

Нарушения ритма сердца в обеих группах больных с язвенной кровопотерей представлены экстрасистолией различных градаций (табл. 4). При нормотензии регистрировались ОНЖЭС. Количество редких экстрасистол в этой группе больных было больше, чем частых (р<0,05). ПНЖЭС и групповые экстрасистолы регистрировались реже (р<0,001) ОНЖЭС. Отмечено преобладание ОЖЭС 1-го класса (р<0,001) над ПЖЭС и групповыми экстрасистолами 4—5-х классов. Редкие ОЖЭС 1-го класса превалировали (p<0,001) над частыми ОЖЭС 2-го класса. В 39,39% наблюдений выявлялась синусная аритмия.

При гипертензии у всех больных с ЖКК выявлялись ОНЖЭС. Реже (у 46,67% больных) регистрировались ПНЖЭС (р<0,05). ОЖЭС 1-го класса встречались чаще, чем парные (р<0,05) и групповые экстрасистолы 4—5-х классов. Количество редких ОЖЭС 1-го класса превалировало (р=0,008) над числом частых ОЖЭС 2-го класса. Синусная аритмия определялась у 50% больных. Нарушения проводимости сердца представлены СА-блокадами.

Таким образом, кровотечение как при нормотонии, так и при гипертонии характеризуется эктопической активностью и синусной аритмией.

У 16,67% больных с ЖКК на фоне АГ в отличие от больных с ЖКК без АГ (р=0,04) зарегистрирована преходящая горизонтальная депрессия сегмента ST до 1 мм не боле 1 мин при тахикардии 131 удар в 1 мин. Выявленные нами изменения, по-видимому, обусловлены развитием метаболических изменений при кровопотере на фоне АГ при достаточной электрической стабильности миокарда в условиях острой кровопотери.

У мужчин кровотечение отразилось на удлинении электрической систолы желудочков (интервала QT). При А.Г. в условиях кровопотери выявлены достоверные различия интервала QT во время максимальной частоты пульса (более 130 в 1 мин). Показатель D QT (разность между фактическим и должным интервалом ОТ) у больных АГ при ЖКК увеличился (р=0,05) во время максимальной частоты пульса и составил в среднем 42,1 мс (табл. 5). Расчет величины D QT дал возможность определить этот интервал как показатель острой кровопотери при АГ II стадии, 1—2-й степени повышения АД, 3-й группе риска сердечно-сосудистых осложнений.

На основании полученных результатов вычислены следующие характеристики диагностического теста:

1) диагностическая чувствительность (ДЧ) — число больных с положительным результатом теста среди больных с изучаемым явлением, равное 1 (100%);

2) диагностическая специфичность (ДС) — число больных с отрицательным результатом теста среди больных без изучаемого явления, равное 0,42 (42%);

3) диагностическая эффективность (ДЭ) — среднее между ДЧ и ДС: ДЧ+ДС/2=0,71 (71%);

4) прогностическая ценность положительного результата: ПЦПР=(ДЧ·Р)/(ДЧ·Р)+(1–ДС) · (1–Р), где Р — распространенность заболевания в исследуемой популяции, равная 0,73 (73%). ПЦПР=0,87 (87%);

5) прогностическая ценность отрицательного результата: ПЦОР =(ДС·(1—Р))/((1—ДЧ) · Р+ДС · (1—Р))·ПЦОР=0,13 (13%).

У женщин в условиях ЖКК на фоне сопутствующей АГ удлинение интервала QT характерным показателем не является.

Через 3 мес после острой кровопотери целевое АД достигнуто в 57% наблюдений. Больные, перенесшие кровопотерю средней степени, отличались (р<0,05) от больных, перенесших кровопотерю легкой степени, меньшими значениями вариабельности САДД (на уровне нормальных) и величины утреннего подъема диастолического АД, что связывали с положительной динамикой заболевания. К 6-му месяцу наблюдения отмечалось увеличение (р=0,04) значений утреннего подъема систолического АД с 35,58±15,25 до 50,06±16,89 мм рт.ст., что расценивалось как прогностически неблагоприятный фактор. Достоверных различий показателей суточного АД в зависимости от степени кровопотери не обнаружено.

У больных АГ без ЖКК в те же сроки наблюдения (3 и 6 мес) значимых различий параметров длительного мониторирования ЭКГ не выявлено. Однако такие нарушения ритма, как ПЖЭС и нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии из трех комплексов и СА-блокады 2-й степени, при сравнении с данными первичного обследования не выявлялись. Эти изменения можно косвенно объяснить положительным влиянием эналаприла на миокард у больных АГ.

При сравнении групп больных АГ с ЖКК и без него достоверных различий по периодам наблюдения не обнаружили. Но через 3 мес после ЖКК у больных сохранялись ПЖЭС, нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии из трех комплексов (р=0,05), СА-блокады 2-й степени и изменения сегмента ST. Таким образом, сочетание АГ с ЖКК способствует длительной (хронической) эктопической активности миокарда.

К концу 3-го месяца наблюдения больные АГ с ЖКК отличались от больных АГ без ЖКК увеличением (р=0,04) количества ПНЖЭС. Через полгода синусная аритмия у больных с гипертензией стала выявляться реже (р=0,02), чем у больных с нормотензией, что, по-видимому, объясняется активацией симпатоадреналовых влияний при А.Г. При гипертензии по сравнению с нормотензией у больных через 3 мес после ЖКК сохранялись нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии (р=0,05). Увеличилась (р=0,04) частота ПНЖЭС. По-видимому, сочетание АГ с ЖКК способствовало развитию электрической нестабильности миокарда. Через 6 мес синусная аритмия стала выявляться реже, что, вероятно, объяснялось активацией симпатоадреналовых влияний при АГ.

Проведена оценка клинического течения ЯБ ДПК на фоне А.Г. Во всех группах больных ЯБ ДПК в анамнезе преобладала классическая форма заболевания. При Я.Б. ДПК и присоединении к ней АГ прослеживалась тенденция к нарастанию интенсивности симптомов и утяжелению обострений. При наличии АГ и присоединении к ней ЯБ ДПК некоторые больные отмечали слабовыраженные симптомы при рецидиве ЯБ ДПК, отсутствие четких периодов обострений и ремиссий, что объясняется формированием гипертонической микроангиопатии сосудов подслизистого слоя ДПК, ухудшающей трофические процессы в слизистой оболочке. Кровопотерю из язвы ДПК диагностировали на основании жалоб больных, физикальных данных, результатов фиброгастроскопии. Больные с ЖКК в сочетании с АГ и без нее были сопоставимы по степени тяжести состояния, степени кровопотери, выраженности анемии. «Шоковый» индекс у больных с ЖКК на фоне АГ оказался ниже (р<0,05), чем у больных без А.Г. Нами установлено, что для расчета «шокового» индекса у больных АГ в сочетании с ЖКК следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

У больных с нормотензией показатели суточного мониторирования АД находились в пределах нормы. С тяжестью кровопотери нарастала величина ДАДН (р=0,04), а уровень пульсового АД снижался (р=0,02—0,05). В периоды реабилитации все параметры суточного мониторирования АД восстанавливались.

При сочетании АГ с ЖКК выявлялось недостаточное снижение САДН (nondipper). У таких больных по сравнению с больными АГ без ЖКК уменьшались среднесуточные значения, показатели вариабельности и утренней динамики А.Д. Значения диастолического АД, ИВР диастолического АД также снижались. Кроме того, увеличивалось пульсовое АД.

У больных с гипертензией, также как и без нее, в остром периоде ЖКК среднесуточные значения АД и показатели утренней динамики АД уменьшались. Величины вариабельности систолического АД и ДАДН, ИВР гипертензии за сутки оказались ниже, чем при АГ без ЖКК (р<0,05). У больных АГ в отличие от больных с нормотензией с увеличением степени кровопотери показатели ДАДД уменьшались (р=0,04). ИВР ДАДН при увеличении тяжести кровопотери снижался (р=0,05).

Антигипертензивная терапия оказалась эффективной у 57% больных с сочетанием АГ и ЖКК. К 6-му месяцу наблюдения увеличились величины утреннего подъема систолического и диастолического АД (р=0,04 и 0,03 соответственно), что является прогностически неблагоприятным фактором.

Нарушения ритма сердца в обеих группах больных с кровотечением из язвы ДПК были представлены экстрасистолией различных градаций. У всех больных с нормой и гипертензией выявлены преимущественно редкие ОНЖЭС. Практически у каждого второго зарегистрирована синусная аримия. Нарушения проводимости сердца при кровопотере представлены СА-блокадами. Ассоциация ЖКК с АГ способствовала (р=0,04) развитию преходящей депрессии сегмента ST на 1 мм до 1 мин при максимальной ЧСС свыше 130 в 1 мин, что, по-видимому, вызвано метаболическими изменениями. Таким образом, ЖКК характеризуется эктопической активностью, синусной аритмией, на фоне АГ изменяется конечная часть желудочкового комплекса.

Язвенное дуоденальное кровотечение отразилось на удлинении электрической систолы желудочков сердца (интервала QT). В острых случаях удлинения интервала QT большое значение имеет нарушение электролитного баланса с гипокальциемией и гипокалиемией. Расчет величины показателя D QT при максимальной частоте пульса (более 130 в 1 мин) дал нам возможность считать его показателем острой кровопотери при АГ 1—3-й степени повышения АД, II стадии с высоким (3-й группы) риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В нашем исследовании величина показателя D QT достоверно изменилась при максимальной частоте сердечных сокращений (р=0,05) и составила в среднем 42,1 мс.

При сравнении групп больных АГ без ЖКК с группой больных АГ в условиях ЖКК достоверных различий по периодам наблюдения не обнаружили. Но в основной группе больных через 3 мес после ЖКК сохранялась длительная (хроническая) эктопическая активность миокарда.

Таким образом, у больных с гипертензией в условиях острого желудочно-кишечного кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности артериального давления, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъема артериального давления. Суточный индекс как в остром, так и в восстановительном периодах после кровопотери из язвы находится в категории nondipper. С нарастанием тяжести кровопотери значения диастолического артериального давления снижаются.

У всех больных с желудочно-кишечным кровотечением при наличии артериальной гипертензии или без нее определялись одиночные наджелудочковые экстрасистолы. У 50% больных с гипертензией и у 39,39% больных с нормотензией выявляется синусная аритмия. Желудочно-кишечное кровотечение на фоне артериальной гипертензии характеризуется эктопической активностью, изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и синусной аритмией. Увеличение показателя D QT более 42,1 мс при максимальной частоте сердечных сокращений у мужчин можно считать индикатором острой кровопотери при артериальной гипертензии.