Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фомин А.А.

Кафедра хирургии Института последипломного образования ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ярославль

Першаков Д.Р.

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ярославль

Актовегин в лечении критической ишемии нижних конечностей

Авторы:

Фомин А.А., Першаков Д.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 54‑57

Просмотров: 714

Загрузок: 8

Как цитировать:

Фомин А.А., Першаков Д.Р. Актовегин в лечении критической ишемии нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):54‑57.
Fomin AA, Pershakov DR. Actovegin in treatment of critical limb ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(8):54‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015854-57

?>

Введение

За последнее десятилетие достигнут значительный успех в хирургическом лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Однако и по сей день остается нерешенной проблема лечения пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени (дистального русла), которое зачастую является противопоказанием к открытому оперативному вмешательству. Рентгеноэндоваскулярные операции нередко не удаются по техническим причинам (только у 23-57% таких пациентов проводят реваскуляризацию). В 16% случаев сразу выставляются показания к первичной ампутации на бедре. Несмотря на попытки реваскуляризации, 25% больным с данной патологией выполняют усечение конечности [1].

У пациентов с окклюзией артерий голени в большинстве случаев развивается критическая ишемия с последующей ампутацией. Причем больные с такой тяжелой патологией оказываются на лечении в общехирургических отделениях, а выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью, достигающей 21-44% [2].

Следует отметить, что даже после успешно выполненной реконструктивной операции на магистральных артериях трофические язвы не заживают в 15-30% случаев [3]. Единственно возможным решением является стимуляция коллатерального кровотока. Это направление бурно развивалось с 80-х годов XX века и за счет терапевтического ангиогенеза вышло на новый виток в XXI веке [4]. Тем не менее большинство методов стимуляции коллатералей улучшают кровоток не более чем на 20%, что зачастую не приводит к положительному клиническому эффекту. Все сказанное подводит к тому, что следует искать более эффективные методы лечения критической ишемии, применимые в общехирургических стационарах.

Цель нашего исследования - определение эффективности использования актовегина в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов (34 мужчины, 26 женщин, средний возраст - 69,5±7,2 года)

с облитерирующим атеросклерозом, клинически проявлявшимся в виде критической ишемии нижних конечностей III-IV стадии по Покровскому, при этом некротический процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Пациентов, удовлетворявших этим критериям, распределили на две группы: контрольную (30 человек) и основную (30 пациентов), в которой применялся препарат актовегин.

Пациенты контрольной группы получали стандартную консервативную терапию (применяемую в общехирургических стационарах) при критической ишемии нижних конечностей: препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, антигиперлипидемические препараты для лечения атеросклероза. Схема терапии была следующей: пентоксифиллин (15 мл), реополиглюкин (400,0 мл), антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дез­агрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. В основной группе к вышеуказанному комплексу лечебных мероприятий добавляли актовегин в суточной дозе 1200 мг внутривенно капельно на протяжении 15 сут, далее 1200 мг в таблетированной форме (2 таблетки 3 раза в день) в течение 15 дней. В обеих группах выявлена следующая сопутствующая патология: в 100% случаев - мультифокальный атеросклероз (АТ), в 82,4% -гипертоническая болезнь (ГБ), в 88,1% - ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 85,0% - хроническая сердечная недостаточность (ХСН 2-3), в 23,7% - хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания. У всех пациентов исходно, на 15-й, 30-й и 60-й день оценивали следующие показатели: дистанцию безболевой ходьбы; состояние микроциркуляции путем измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях при полярографии на транскутанном мониторе (TCM-400 - Radiometer Medical ApS, Дания), а также с применением лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI (AIMAGO, Швейцария). Для двойного контроля эффективности проведенной терапии применялись морфологические методы - цитологические и гистологические исследования, материал для которых брали после хирургического удаления сухих некрозов либо в зоне демаркационной линии. Достоверность результатов изучения микроциркуляции достигнута благодаря использованию индекса региональной перфузии (TcPO2), который представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) (рис. 1

).

Изучение микроциркуляции кожного покрова осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI. Технология лазерной допплеровской визуализации (Laser Doppler Imaging, LDI) позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см2 с глубиной проникновения до 2 мм и одномоментной видеозаписью исследования с возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках (рис. 2

). Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени, полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости повторно просмотреть видеозапись с данными измерения. Учитывали число относительных перфузионных единиц (APU), отражающих количество крови, протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани.

При обработке и анализе полученных результатов обобщенные данные были разделены по отношению к закону нормального распределения: либо в виде среднего и стандартного отклонения, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. При подсчете долей пользовались χ2 Пирсона, в том числе и с поправкой Йетса на непрерывность. Различия с уровнем значимости более 0,05 не указывались в представленной работе.

Результаты и обсуждение

Уровень перфузии кожи у пациентов был исследован до и после лечения актовегином, возникшие в результате изменения указаны в табл. 1.

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе с терапией актовегином перфузия кожи к 15-м суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса, улучшилась на 35%. Такой результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30-м и 60-м суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2

).

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некротических изменений в данной области, что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15-м суткам в основной группе в сравнении с исходными показателями, по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 3, на цв. вклейке

). В этот же временной промежуток данные цитологического исследования указывают на существенное снижение активности воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза (рис. 4, на цв. вклейке
).

В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период парентерального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на начальном этапе лечения. А в последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.

Наличие тканевой гипоксии у больных с критической ишемией диктует необходимость применения препаратов, активизирующих метаболизм и трофику. К числу таких препаратов относится ак­товегин - высокоочищенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации.

В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм благодаря способности повышать захват и утилизацию кислорода и глюкозы, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксии за счет содержания в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ [5].

Наше исследование о влиянии актовегина на ишемизированные ткани при критической хронической ишемии показало высокую степень эффективности. После его приема перфузия кожи к 15-м суткам улучшилась на 35%. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30-м и 60-м суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме. На фоне терапии актовегином наряду с активизацией микроциркуляции на 12,8% повышалась и оксигенация тканей. Улучшение трофики тканей привело к стиханию воспаления и активизации репаративных процессов в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail