Актовегин в лечении критической ишемии нижних конечностей

За последнее десятилетие достигнут значительный успех в хирургическом лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Однако и по сей день остается нерешенной проблема лечения пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени (дистального русла), которое зачастую является противопоказанием к открытому оперативному вмешательству. Рентгеноэндоваскулярные операции нередко не удаются по техническим причинам (только у 23-57% таких пациентов проводят реваскуляризацию). В 16% случаев сразу выставляются показания к первичной ампутации на бедре. Несмотря на попытки реваскуляризации, 25% больным с данной патологией выполняют усечение конечности [1].

У пациентов с окклюзией артерий голени в большинстве случаев развивается критическая ишемия с последующей ампутацией. Причем больные с такой тяжелой патологией оказываются на лечении в общехирургических отделениях, а выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью, достигающей 21-44% [2].

Следует отметить, что даже после успешно выполненной реконструктивной операции на магистральных артериях трофические язвы не заживают в 15-30% случаев [3]. Единственно возможным решением является стимуляция коллатерального кровотока. Это направление бурно развивалось с 80-х годов XX века и за счет терапевтического ангиогенеза вышло на новый виток в XXI веке [4]. Тем не менее большинство методов стимуляции коллатералей улучшают кровоток не более чем на 20%, что зачастую не приводит к положительному клиническому эффекту. Все сказанное подводит к тому, что следует искать более эффективные методы лечения критической ишемии, применимые в общехирургических стационарах.

Цель нашего исследования - определение эффективности использования актовегина в лечении критической ишемии нижних конечностей.

В исследование включены 60 пациентов (34 мужчины, 26 женщин, средний возраст - 69,5±7,2 года)

с облитерирующим атеросклерозом, клинически проявлявшимся в виде критической ишемии нижних конечностей III-IV стадии по Покровскому, при этом некротический процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Пациентов, удовлетворявших этим критериям, распределили на две группы: контрольную (30 человек) и основную (30 пациентов), в которой применялся препарат актовегин.

Пациенты контрольной группы получали стандартную консервативную терапию (применяемую в общехирургических стационарах) при критической ишемии нижних конечностей: препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, антигиперлипидемические препараты для лечения атеросклероза. Схема терапии была следующей: пентоксифиллин (15 мл), реополиглюкин (400,0 мл), антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дез­агрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. В основной группе к вышеуказанному комплексу лечебных мероприятий добавляли актовегин в суточной дозе 1200 мг внутривенно капельно на протяжении 15 сут, далее 1200 мг в таблетированной форме (2 таблетки 3 раза в день) в течение 15 дней. В обеих группах выявлена следующая сопутствующая патология: в 100% случаев - мультифокальный атеросклероз (АТ), в 82,4% -гипертоническая болезнь (ГБ), в 88,1% - ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 85,0% - хроническая сердечная недостаточность (ХСН 2-3), в 23,7% - хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания. У всех пациентов исходно, на 15-й, 30-й и 60-й день оценивали следующие показатели: дистанцию безболевой ходьбы; состояние микроциркуляции путем измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях при полярографии на транскутанном мониторе (TCM-400 - Radiometer Medical ApS, Дания), а также с применением лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI (AIMAGO, Швейцария). Для двойного контроля эффективности проведенной терапии применялись морфологические методы - цитологические и гистологические исследования, материал для которых брали после хирургического удаления сухих некрозов либо в зоне демаркационной линии. Достоверность результатов изучения микроциркуляции достигнута благодаря использованию индекса региональной перфузии (TcPO2), который представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) (рис. 1

Изучение микроциркуляции кожного покрова осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI. Технология лазерной допплеровской визуализации (Laser Doppler Imaging, LDI) позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см² с глубиной проникновения до 2 мм и одномоментной видеозаписью исследования с возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках (рис. 2

При обработке и анализе полученных результатов обобщенные данные были разделены по отношению к закону нормального распределения: либо в виде среднего и стандартного отклонения, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. При подсчете долей пользовались χ² Пирсона, в том числе и с поправкой Йетса на непрерывность. Различия с уровнем значимости более 0,05 не указывались в представленной работе.

Уровень перфузии кожи у пациентов был исследован до и после лечения актовегином, возникшие в результате изменения указаны в табл. 1.

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе с терапией актовегином перфузия кожи к 15-м суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса, улучшилась на 35%. Такой результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30-м и 60-м суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некротических изменений в данной области, что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15-м суткам в основной группе в сравнении с исходными показателями, по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 3, на цв. вклейке

В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период парентерального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на начальном этапе лечения. А в последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.

Наличие тканевой гипоксии у больных с критической ишемией диктует необходимость применения препаратов, активизирующих метаболизм и трофику. К числу таких препаратов относится ак­товегин - высокоочищенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации.

В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм благодаря способности повышать захват и утилизацию кислорода и глюкозы, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксии за счет содержания в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ [5].

Наше исследование о влиянии актовегина на ишемизированные ткани при критической хронической ишемии показало высокую степень эффективности. После его приема перфузия кожи к 15-м суткам улучшилась на 35%. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30-м и 60-м суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме. На фоне терапии актовегином наряду с активизацией микроциркуляции на 12,8% повышалась и оксигенация тканей. Улучшение трофики тканей привело к стиханию воспаления и активизации репаративных процессов в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза.