Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Мокрушина О.Г.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава, Детская городская клиническая больница #13 им. Н.Ф. Филатова

Алхасов А.Б.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Куликова Н.В.

Детская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Степаненко Н.С.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Торакоскопические резекции легких у детей

Авторы:

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 39‑44

Просмотров: 1812

Загрузок: 28

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С. Торакоскопические резекции легких у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):39‑44.
Razumovsky AYu, Mokrushina OG, Alkhasov AB, Mitupov ZB, Kulikova NV, Stepanenko NS. Thoracoscopic lung resection in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(8):39‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20158239-44

?>

Введение

Основным радикальным методом лечения детей с врожденными пороками легкого является хирургическое вмешательство [2-4]. Эндохирургические операции у детей, в частности резекции легких, имеют ряд безусловных преимуществ над открытыми операциями. И ввиду их малой травматичности возникает необходимость определения оптимальной техники оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения. Показаниями к торакоскопической резекции легкого в большинстве случаев являются врожденные пороки легких. Определение сроков оперативного вмешательства при различной клинической картине и объема оперативного вмешательства при различных заболеваниях, а также оптимизация техники торакоскопических операций являются актуальной проблемой детской хирургии.

Материал и методы

Торакоскопические резекции легких у детей в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова) выполняются с 2001 г.

К настоящему времени эндоскопическим способом выполнено более 1000 операций на грудной полости, в том числе более 300 резекций легких и более 190 вмешательств по поводу врожденных пороков легких. В данной статье проанализированы результаты лечения 194 пациентов (101 мальчик и 93 девочки) с врожденными пороками легких в возрасте от суток до 17 лет (весом от 2700 г до 84,5 кг), которым выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим способом за период с 2005 по 2014 г. Клиническая картина дыхательной недостаточности (ДН) у новорожденных была представлена бессимптомным течением заболевания после рождения (у более 50% детей), компенсированной ДН в виде одышки и (или) цианоза носогубного треугольника при кормлении или плаче (у более 40%), декомпенсированной ДН сразу после рождения (у более 8%) (табл. 1

).

По экстренным показаниям прооперированы 14 (7%). Пациентам с компенсированной ДН операции потребовались в возрасте от 1 до 4 мес. При отсутствии клинических проявлений торакоскопическая резекция легкого произведена больным в возрасте от 3 до 8 мес. В большинстве случаев (более 70%) была выполнена торакоскопическая лобэктомия - 137 операций (табл. 2

).

Оперативное вмешательство всем детям осуществлялось под эндотрахеальным наркозом при стандартной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оптимальное положение больного на операции определялось по принципу наилучшей визуализации междолевой щели и удобства манипуляции в этой области с учетом возможной необходимости быстрого перехода на открытую операцию (табл. 3

).

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование: рентгенологические методы, включая компьютерную томографию с контрастированием, радиоизотопное исследование.

Результаты и обсуждение

В настоящее время дородовая диагностика позволяет заподозрить порок легкого у плода, начиная с 16-й недели гестации. Так, у 177 (91%) пациентов диагноз был установлен до рождения при пренатальном ультразвуковом исследовании. После рождения всем детям выполнено дополнительное обследование с подтверждением диагноза в 100% случаев. Наиболее информативным, по нашему мнению, является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Это исследование позволяет достоверно определить вариант порока, объем поражения и локализацию, выявить аномальное кровоснабжение (рис. 1

).

Показания к оперативному вмешательству и его сроки определялись тяжестью клинической картины, выраженностью ДН. В 1-е сутки жизни по экстренным показаниям нами прооперированы

14 больных (более 7%). Экстренным показанием, по нашему мнению, является декомпенсированная ДН с выраженным синдромом внутригрудного напряжения. При таком варианте порока торакоскопическая резекция и устранение синдрома внутригрудного напряжения облегчают состояние новорожденного. В период с 1 по 4 мес торакоскопическая резекция легкого выполнена 44 пациентам с субкомпенсированной ДН (свыше 22%). При отсутствии клинических проявлений мы определили оптимальные сроки коррекции в возрасте от 3 до 6 мес. При постановке диагноза в более позднем возрасте оперативное вмешательство выполнялось сразу после предоперационного обследования.

Оперативное вмешательство осуществлялось при стандартной ИВЛ с созданием карбокситоракса. Однолегочная вентиляция использовалась у детей старше 3-летнего возраста. Положение на столе, особенно у новорожденных, согласовывалось с анестезиологом в связи с особенностями интубации. Оптимизируя метод торакоскопических операций у детей, мы считаем, что положение больного на операционном столе во многом является определяющим, однако необходимо учитывать возможную необходимость быстрого перехода к открытой операции. При поражении долей правого легкого и нижней доли левого легкого мы считаем оптимальным положение на спине с приподнятым "больным" боком (рис 2, а

). Для проведения торакоскопической секвестрэктомии и верхней лобэктомии слева пациент укладывается на живот также с приподнятой грудной клеткой на стороне поражения (см. рис. 2, б
).

В ходе работы в большинстве случаев мы определили торакоскопическую лобэктомию как операцию выбора при наличии следующих факторов:

- центральной или диффузной локализации патологического очага в доле легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация);

- отсутствии четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого;

- высоких компенсаторных способностях новорожденных - отсутствии проявлений ДН у детей после торакоскопической лобэктомии;

- возможной дисплазии, мальформации, дисфункции паренхимы всей доли, в которой локализуется патологический процесс.

Торакоскопические резекции легких, в частности лобэктомия, у детей осуществляются с использованием 3-5-мм или 10-мм троакаров. Мы считаем оптимальным выполнение оперативного вмешательства с использованием 3- или 4-мм троакара. 4-мм троакар может быть установлен дополнительно для ретракции легкого (рис 3

).

Первый троакар диаметром для оптики устанавливается в четвертом-пятом межреберье, в месте наилучшей визуализации междолевой борозды. Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего диаметра (6- или 10-мм) устанавливался в грудную полость для инструмента правой руки, через отверстие этого троакара по окончании операции извлекается резецированная часть легочной ткани.

Мы считаем оптимальным с точки зрения удобства и безопасности обработку и выделение структур корня легкого или его доли инструментами типа "зажим" в обеих руках. Это обеспечивает возможность остановки интенсивного кровотечения двумя зажимами.

Последовательность обработки структур корня доли легкого такая же, как и при открытых операциях: артерия-вена-бронх [1, 5], и в большинстве случаев мы придерживались этого стандарта. При нарушении такой последовательности при торакоскопической лобэктомии у новорожденных могут возникать дополнительные сложности. Так, при обработке вены до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови резецируемая доля может увеличиваться в размере, уменьшая рабочее пространство и ухудшая видимость его.

Для коагуляции сосудов, рассечения паренхимы и гемостаза целесообразно использовать биполярные коагуляторы типа BiClamp (ERBE, Германия) или Bizon ("Sutter", Германия), которые в отличие от монополярного коагулятора надежно "сваривают" сосуды небольшого диаметра. К преимуществам аппарата BiClamp относится возможность его применения как диссектора при выделении артерий, долевой вены и бронха. Рекомендуемые аппараты биполярной коагуляции могут быть применены для коагуляции и разделения сегментарных артерий диаметром менее 3 мм [1]. Сегментарные артерии диаметром более 3 мм клипируются, дистальный отрезок коагулируется биполярным коагулятором. Мы используем клипаппликатор Hem-o-lock ("Weck", США) (6-10-12 мм) для клипирования сегментарных артерий большего диаметра. Бронх у детей первого года жизни в большинстве случаев может быть также клипирован клипсой Hem-o-lock (рис. 4

). Извлечение удаленной доли осуществляется через отверстие троакара большего диаметра для инструмента правой руки хирурга. Используется два зажима типа Кохер и ножницы.

Показаниями к атипичной резекции и цистэктомии мы считаем наличие периферически расположенной кисты легкого с достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого или двусторонней кистозно-аденоматозной мальформации с поражением более чем 2 долей. Торакоскопическая атипичная резекция, цистэктомия осуществляются с использованием биполярного коагулятора Biclamp или Bizon. Крупные сосуды и бронхи при данном виде резекции не обрабатываются в связи с их отсутствием на периферии паренхимы легкого.

При экстралобарной секвестрации выполнялась торакоскопическая секвестрэктомия (31 операция). Техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей. Положение больного на животе с приподнятым "больным" боком обусловлено удобством обработки питающего аномального сосуда, отходящего от аорты. Сосуды, идущие к секвестру, который, как правило, располагается в нижних отделах плевральной полости, могут быть обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock, в зависимости от диаметра (рис. 5

). Оперативное вмешательство завершается изъятием секвестра из плевральной полости и установкой страховочного дренажа ориентированно к месту отхождения аномального сосуда.

Торакоскопическая лобэктомия сшивающим аппаратом Endo-Gia ("Covidien", США) выполнена нами у 14 детей с диагнозом лобарная эмфизема и кистозно-аденоматозная мальформация верхней доли легкого, в том числе у 3 детей до 4-месячного возраста. Нами отмечено, что характерной особенностью при лобарной эмфиземе является завершенность междолевой щели, что в совокупности с локализацией порока в верхней доле позволяет использовать 10-мм сшивающий аппарат. Аппарат устанавливается в девятом межреберье без троакара и на корень верхней доли накладывается одна кассета длиной 3,0-3,5 см. Возможна установка 4-го троакара при сложностях проведения аппарата (рис. 6

). Особое внимание необходимо уделять положению кассеты, учитывая близость структур нижележащих долей у маленького ребенка.

Вне зависимости от объема торакоскопической резекции мы считаем обязательной установку плеврального дренажа. В большинстве случаев дренаж носит характер страховочного или ориентирован на возможный пневмоторакс в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность операции составила 44 мин. Интраоперационных осложнений не было.

В послеоперационном периоде осложнения в виде длительного пневмоторакса отмечались у 11 (5%) пациентов. Переход к торакотомии осуществлен у 3 детей со сложным анатомическим расположением порочной доли, выраженным спаечным процессом. Повторная торакоскопическая операция выполнена у 2 пациентов после атипичной резекции верхней доли в период новорожденности в связи с нерадикальностью первой операции. Среднее время послеоперационного нахождения ребенка в реанимации составило 29 ч, в хирургическом отделении - 11 сут.

Таким образом, торакоскопические операции позволяют выполнять раннюю коррекцию порока, существенно снижая количество возможных осложнений. В отличие от открытых операций на легких у новорожденных, которые до настоящего времени проводились преимущественно по жизненным показаниям, торакоскопические операции, такие как лобэктомия, атипичная резекция легкого, могут быть оправданы у новорожденных и детей грудного возраста при субкомпенсированных и компенсированных формах пороков в связи с малой травматичностью оперативного вмешательства.

Торакоскопические резекции легких при пороках у детей грудного возраста в настоящее время являются методом выбора, позволяя с применением современной техники детально визуализировать патологический очаг интраоперационно и выполнить прецизионную обработку структур корня легкого, что в результате позволяет улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки госпитализации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail